手术部位感染诊断监测与预防

手术部位感染诊断监测与预防一、手术部位感染的危害手术部位感染发病率

因不同手术而异。手术部位感染的对生命的影响：增加痛苦，影响预后。医院感染的20%

，增加2~11倍病死率，75%直接贡献率。手术部位感染的疾病负担：延长住院时间、增加住院费用、影响外科新技术的开展，SSI是最昂贵的HAI类型之一。通过向外科医生反馈适当的数据来监测SSI已被证明是降低SSI风险

的策略的一个重要组成部分。2012

2014

181859

2535

1.39

2016

189735

2367

1.25

2018

218385

2609

1.19

2020

187730

1900

1.01

1.07%

Ⅰ

72879

737

1.01

Ⅰ

75930

729

0.96

Ⅰ

90663

942

1.04

Ⅰ

81716

715

0.871.43%

Ⅱ

84434

1018

1.21

Ⅱ

87211

915

1.05

Ⅱ

98507

966

0.98

Ⅱ

81508

665

0.823.60%

Ⅲ

19948

601

3.01

Ⅲ

21436

541

2.52

Ⅲ

23128

513

2.22

Ⅲ

19529

403

2.064.52%

Ⅳ

4598

179

3.89

Ⅳ

5158

182

3.53

Ⅳ

6087

188

3.09

Ⅳ

4977

117

2.352012年以来全国医院感染现患率调查时手术患者手术部位感染现患率2023-6-6

3国家卫健委全国医院感染监控网全国医院感染现患率调查数据感染率

(%)感染率

(%)感染率(%)感染率(%)感染

人数监测

人数监测

人数感染

人数感染

人数监测

人数感染

人数监测

人数年度年度年度年度中国感染控制杂志,2017;

18

(9):745-7482023-6-6

中国感染控制杂志

，2017；16（12）：1130-1136SSI：1.8%2023-6-6

中国感染控制杂志，2017；

16（3）：218-2202023-6-6

2023-6-6

12529病人，342医院，66国家高收入：

7339病人，193医院，30国家，9.4%（64）中等收入：3918病人，

82医院，18国家，14.0%（544）低收入：

1282病人，

68医院，18国家，23.2%（298）2023-6-6

Lancet

Infect

Dis2022,Published

Online

May26,2022https://doi.org/10.1016/S1473-3099(22)00133-5Lancet

Infect

Dis2022,Published

Online

May26,2022https://doi.org/10.1016/S1473-3099(22)00133-5Lancet

Infect

Dis2022,Published

Online

May26,2022https://doi.org/10.1016/S1473-3099(22)00133-5手术切口分类2023-6-6

切

口

类型手术数感染例数感染率住院期间出院后清洁213163.29清洁污染44420116.98污染596111.86污秽/感染105050.00合计72632186.89手术部位感染诊断常见问题1

、污染切口的手术部位感染不是医院感染？2

、脓液细菌培养阴性时不可诊断切口感染？3

、手术创面培养阳性就可以诊断切口感染？4

、开颅手术后出现脑脓肿是手术部位感染？6

、分枝感染切口感染有什么特点？1、切口浅表感染（表浅切口感染）2、切口深部感染（深部切口感染）3、器官/腔隙感染主要切口感染

次要切口感染监测

时间2023-6-6

器官/腔隙感染深部切口感染深部组织（肌肉、筋膜）浅表切口感染2023-6-6

皮下组织器官/腔隙皮肤主要切口感染与次要切口感染（SIP与SIS）主要切口感染Superficial

incisional

primary(SIP)

SSI

:Asuperficial

incisionalSSIthat

is

identified

inthe

primary

incision

ina

patientthat

has

hadanoperationwith

one

or

moreincisions(e.g.,C-section

incision

or

chest

incision

for

CBGB).次要切口感染Superficial

incisional

secondary(SIS)SSI:Asuperficial

incisionalSSIthat

is

identified

inthesecondaryincision

ina

patientthat

has

hadanoperationwith

morethanone

incision(e.g.,donor

site

[leg]

incision

for

CBGB).2023-6-6

监测30天2023-6-6

监测90天2023-6-6

常见问题1、污染切口的手术部位感染不是医院感染？2、脓液细菌培养阴性时不可诊断切口感染？3、手术创面培养阳性就可以诊断切口感染？4、胸腔穿刺的穿刺点出现脓性分泌物是切口感染？5、开颅手术后出现脑脓肿是手术部位感染？6、分枝感染切口感染有什么特点？2023-6-6

三、手术部位感染监测与暴发控制SSI监测需要积极的、以患者为基础的、前瞻性的监测。应采用住院和出院后监测方法监测住院手术后的和门诊手术后的SSI。监测方法：确定监测手术类别，监测方法，结果分析与反馈，干预与效果评价查看病历：入院、再入院记录、手术记录、病程记录感染症状体征检

查结果影像学实验室细菌培养外科医师记录等巡视外科病房和ICU邮件或电话外科医师邮件或电话手术后病人制定监测方案

发现病例临床医师、护士报告感染控制专兼职人员督查

信息系统预警收集病例资料监测手术的定义:在手术室，

外科医师至少做一个经过

皮肤或粘膜的切

口，

包括

腹腔镜方式，

而且在患者

离开手术室前闭合切

口。•Asingletriptotheoperating

room

(OR)where

a

surgeonmakesatleastone

incision

throughtheskinormucousmembrane,

including

laparoscopicapproach,

andclosestheincisionbeforethe

patient

leaves

the

OR.统计分析制定对策反馈与分享手术部位感染监测•

C.3

监测方法•C.3.1

宜采用主动的监测方法；

也可专职人员监测与临床医

务人员报告相结合；

宜住院监测与出

院监测相结合。•

C.3.2每例监测对象应填写手术部位感染监测登记表。危险因素评分标准分值手术时间（h）≤75百分位数0>

75百分位数1切

口

清洁度清洁、

清洁—污染0污染1ASA评分Ⅰ

、

Ⅱ0Ⅲ

、

Ⅳ

、

Ⅴ1表C.1危险因素评分标准分级分值标准I

级1健康

。

除局部病变外，

无全身性疾病

。

如全身情况良好的

腹股沟疝。II级2有轻度或中度的全身疾病

。

如轻度糖尿病和贫血，

新

生

儿

和80岁以上老年人。III级3有严重的全身性疾病，

日

常活动受限，

但未丧失工

作能力

。

如重症糖尿病。IV级4有生命危险的严重全身性疾病，已丧失工

作能力。V级5病情危急，

属紧急抢救手术

。

如主动脉瘤破裂等。表C.2

ASA评分表美

国麻醉学会评分在手术时，患者的ASA评分为1-6分。ASA评分为1-5分的患者有资格接受NHSN

SSI监测。

ASA评分分为6的患者（已宣布脑死亡患者，其器官为供体而被切除）不符合NHSN

SSI通过向外科医生反馈适当数据的SSI监测已被证

明是降低SSI风险的策略的一个重要组成部分。一个成功的监测方案包括使用流行病学上可靠的

感染定义和有效的监测方法，根据与SSI发展相

关的风险因素对SSI率进行分层，以及数据反馈。反馈监测数据，分享监测与干预效果早发现

早报告

早调查

早诊断

早治疗

早干预手术部位感染暴发调查与处置四、手术部位感染预防每一例手术都是”

细菌学试验”

?•

污染细菌量x毒

力X耐药性•患者抵抗力X预防用药SSI

Risk手术因素•皮肤消毒不当•

急诊手术

•植入物•手术时间长•

需要引流•手术技术差•

意外污染环境因素•金葡菌或链球菌携带者•手术室内过度活动•消毒剂污染•通风不当•手术器械灭菌缺陷患者因素老年肥胖营养不良糖尿病免疫抑制疾病或使用免疫抑制剂

其他部位感染皮肤病手术前因素住院侯手术时间长备皮不当预防性使用抗菌药物不当手术部位感染的因··········病原体切口感染类型G+细菌673（34.37）267（35.79）G-细菌1

2

2

5

（62.56）443（59.38）121(45.32）1

7

8

9

（60.52）真菌51（2.70）32（4.29）24（9.36）107（3.70）表浅切口深部切口器官腔隙合计120(44.94）1

0

6

0

（35.86）表3、不同类型手术部位感染的病原

学革蓝染色属性分布

株数（%）手术部位感染可以预防吗?手术部位感染可以实现零感染"

?手术前尽量消除增加手

术部位感染的患者因素择期手术改善营养不良

戒烟积极治疗糖尿病

增强免疫力积极治疗各种感染

治疗皮肤病患者因素老年肥胖营养不良糖尿病免疫抑制疾病或使用免疫抑制剂其他部位感染皮肤病（一）减少或降

低患者危险因素少手术部位感染的因·······缩短住院侯手术时间

正确备皮正确预防性使用抗菌药物手术前因素·

住院侯手术时间长备皮不当预防性使用抗菌药物不当少手术部位感染的因（二）手术前采取措施··候手术日手术数感染数感染率急症29413.791天50002-3天264145.304-6天230156.52≥7天1531711.11日间手术•备皮≠去除毛发，

不是

“

越光越好

”•正确准备手术部位皮肤，

彻底清除手术切

口部位和周围皮肤的污染。

清洗

、

用抗菌皂液清洗

、

用洗必泰液清洗。•

术前去除毛发应当在手术当日

或前日

进行，

毛发不影响手术操作时

不

需去除。•确需去除手术部位毛发时，

应当使用不损伤皮肤的方法，

剪除毛发

或脱毛•避免使用刀

片刮除毛发。8.8%(23/260)6.4%10%(26/260)7.5%(18/241)5.2%

(14/271)(17/266)4%(10/250)3.2%(7/216)1.8%(4/226)PMAMPMAM剃毛剃毛剪毛剪毛

出院时

30日追踪AlexanderJWetal.ArchSurg.

1983;118:347–352.12

8

4

0

感染发病率,%（

四）

手术前正确预防性使用抗菌药物皮内接种SA的（guinea

pig)动物模型显示给药时间与伤口感染的大小的关系Surgery

1961;50:161-167围手术期用药原理/感染外科手术菌落数（cfu/ml)106暴露时间

2-6小时

3-5天时间102－3•哪些手术需要？•选择什么

药物？•给药方式？•什

么

时候给药？

如何保证给药时间？•手术中是否需要增加？•给药时间多久？•预防用药时间越长越好？原则1

在感染危险性高或感染后果严重时应用原则2

开始用药时间不要太早,也不要太迟;切皮时药物在组织中达到高峰值在

原则3

选择合适的抗菌药物。

、抗菌谱广,

2、率减期长,3、血药浓度高原则4

药静脉给药,

口服给药吸收不稳定根据病人体重确定剂量原则5

必要时手术中增加给药次数原原则6

手术后给药次数减至最低原则7

谨慎使用万古参素,PNC过敏,MRS感染率高的区域

除非手术时间超过6小

时单划量即可。•2847

patients

undergoingelectivecleanorclean-

contaminatedsurgicalprocedures.•Patientsdivided

into4categories

based

upon

timing

ofadministrationofantibioticEarly2-24hours

before

surgeryPre-operatively0-2hours

beforesurgeryPerioperative0-3hoursafter

surgeryPost-operative3-24hoursaftersurgerySSI发病率使用时间3.8%早期0.6%术前1.4%术后早3.3%术后晚Classen

DC,et

al:N

Engl

J

Med

1992滴

注0.5克，

血药峰浓度可达118mg/l.有效浓度维持8h•谨慎用万古霉素：

增加VRE，医

院20倍

、

ICU34倍VRSA

。

下列情况下使用:PNC过敏，

MRS感染率高的

区域，

除非手术时间超过6小时,单剂量即可•对抗菌药物要求广3

、

血药浓度高•

头胞唑啉

抗菌谱广如何确保给药时机?半减期长1.5--2.h血药浓度高20

’

内静脉1

、

抗菌谱1001010.

10.01A

l

lstud

ies,

fA

l

lstud

ies,

rMu

lt

i

>24hMu

lt

i

<24hMcDonald

M

et

al.Aust

NZ

J

Surg.

1998;68:388–396.

Adapted

with

permission

from

Blackwell

Synergy©

1998.多剂量好

单剂量好andomixed•

2,641CABG

patients–Grp

1-

<48

hours

of

antibiotics–Grp2-

>

48

hours

of

antibiotics•SSI

Rates–Grp

1-

8.7%

(

131/

1502)–Grp2

-

8.8

%

(

100/

1139)•

Antibioticresistant

pathogen-

Grp2–Odds

Ratio

1.6

(95%CI:

1.

1-2.6)Harbarth

S,et

al.

Circulation.

2000.合格的重复使用无菌物品供应，在预防手术部位感染的关键作用，体现在防止病原体经重复使用无菌物品进入切口，防止因此引起切口感染！原则彻底清洁首选压力蒸汽灭菌

加强外来器械管理(五)可靠的器械清洁灭菌•

消毒供应中心在预防手术部位感染中关键作用•为什么要洗手和手消毒？•外科洗手方法

刷手法

免刷手法

刷手时间

搓揉时间•外科洗手的监督直接观察法，

采样法•外科洗手产品的选择恰当的皮肤消毒植入物灭菌把关

提高手术技巧缩短手术时间妥善放置引流管

不留死腔与异物

去除残留组织放止意外污染

保温稳糖手术因素•皮肤消毒不当•

急诊手术

•植入物•手术时间长•

需要引流•手术技术差•意外污染（三）手术技巧很重要手术部位感染的因⑴放置静脉导管，脊髓或硬膜外麻醉导管插入，静脉注射药物时，应遵守无菌技术原则。

（IA）⑵无菌用物及溶液应在即将使用时才准备。

（II）⑶有效止血，减少组织伤害或异物产生（如缝线、焦痂和组织坏死碎屑等），减少手术部位死腔，手术动作要轻柔。

（IB）⑷伤口严重污染时应延缓伤口缝合。

（IB）⑸如果需要引流，在伤口附近另作切口置入引流管，采用闭合式引流，及早取出引流管。

（IB）（七）精湛无菌技术与手术技术Lancet2022;400:

1767–76Lancet2022;400:

1767–76•

设计:RCT,双

盲•

对象:

结肠直肠手术

(N

=500)•干预:30%vs80%吸氧手术中及手术后数小时•

结果:SSI5.2%

(80%O2)vs

11.2%

(30%O2),p

=0.01Greif,R,etal

,

NEJM,

2000•

200

结肠直肠手术病人–对照组-

常规手术体温护理

(平均体温34.7

°

C)–

治疗组-

主

动加温

(平均体温36.6

°

C)

•结果–对照组-19%

SSI

(18/96)–

治疗组-6%SSI

(6/104),

P

=0.009KurzA,etal.NEnglJ

Med.1996.Also:MellingAC,etal.Lancet.2001.

(preopwarming)改善手术环境：恰当通风防止消毒剂污染灭菌符合要求，

清洁是关键环境因素•金葡菌或链球菌携带者•手术室内过度活动•消毒剂污染•通风不当•设备器械灭菌缺陷（四）做好环境管理手术部位感染的因素1、通风⑴手术室中通风应保持正压，防止走廊和附近空气进入。

（IB）

⑵手术室的换气应每小时有15次，至少3次新鲜空气。

（IB）⑶无论是再循环或新鲜空气，必须选择适当的过滤网。(IB)

⑷入风口应于天花板，出风口应接近地面。

（IB）⑸手术室内不需要使用紫外线照射预防手术部位感染。

（IB）⑹除手术器材、工作人员及病人通过，手术室门应关闭。

（IB）

⑺对进行骨科植入物手术，其换气须使用“超洁净空气

”。

（II）

⑻手术进行中应限制人员进出。

（II）（十）

良好的手术室环境2、环境表面的清洁与消毒⑴手术过程中，环境或设备被血液或体液污染，在下一台手术前应以EPA（环境保护机构）认可的医院消毒剂消毒污染部位（IB

，*）⑵在污染或脏伤口手术后，并不需要特别的清洁或关闭手术室。

（IB）

⑶手术间入口处，不须使用蹭鞋垫。

（IB）⑷每天最后一台手术结束，应以EPA核准的医院消毒剂，采用湿式吸尘

打扫地面。

（II）⑸每台手术之间，环境表面或设备，若无遭到污染，不推荐消毒剂擦试。3、

手术时环

境监测无需常规性环

境细菌监测，

只在开展流行病学调查时才进

行环境或空气细菌培养

。（IB）4、

外科器械灭菌⑴手术器械灭菌要依据已公布的指南进行

。（IB）⑵快速灭菌法只紧急时使用（如器械掉落时的再处理）

。

（IB）5、手术衣及布料灭菌⑴手术准备开始或正在进行，无菌器械包已打开，任何进入手术室人员均需戴上口罩并完全覆盖口鼻，整个手术过程中均需戴着。

（IB）⑵进入手术室前帽子口罩要盖住所有头发和脸部。

（IB）⑶不要穿鞋套预防手术部位感染。

（IB）⑷穿上灭菌手术衣后，戴上灭菌手套。

（IB）⑸使用防水效果好的手术衣或手术袍，其原料需可防止液体渗透（IB）⑹当刷手衣明显污染，和（或）遭受血液或其他感染性物质渗透污染时，应立即更换。

（IB）⑺限制刷手衣只在手术室内穿或离开手术室时需加穿外出服。

(

?

)1、切口缝合后覆盖无菌敷料。（IB）2、更换敷料及接触手术伤口部位，需彻底洗手。（IB）3、使用无菌技术更换敷料。（II）4

、教育患者及家属保护切口方法及发生切口感染的征象,

且通知医护人员。（II）（十一）仔细的术后伤口护理1、对门诊手术患者，仍依据手术部位感染的定义行判断。

（IB）2、住院病人SSI采用直接观察或间接检查或联合两种方法监测。

（IB）3

、对某些手术（如冠状动脉移植术），病人出院后SSI的监测，可以使用能获得有效资源及所需数据的方法能来取得。

（II）4、门诊SSI的病例，也使用能获得有效资源及所需数据的方法来发现。

（IB）5、手术完成后需立刻作切口分类，指定一位手术组人员完成。(II)6

、对每一例手术病人进行监测时，记录手术部位感染的有关

危险因素(如伤口分类，麻醉种类和手术时间)

。

（IB）7、根据SSI增加有关变量（如NNIS危险指数），定期统计特定手术SSI

。

（IB）8

、将手术部位感染率正确分析，报告给手术小组成员，

由病例的多少及不断的质量改进来确定报告次数及格式。

（IB）9、感染控制委员会是否针对外科医师作个别的感染率分析，没有建议。

(

?

)（十二）切口感染监测监测金标准直接观察间接观察出院后追踪监测WHO2016预防SSI指南总览主题建议推荐强度循证质量4.1术前沐浴术前沐浴或淋浴是良好的临床实践普通肥皂或消毒肥皂可以用于这一目的由于证据质量极低，不推荐使用洗必泰擦拭巾用于降低SSI条件推荐中等级4.2使用莫匹罗星软膏联合

或不联合洗必泰沐浴液预防

接受手术的鼻部金黄色葡萄

球菌携带者接受心胸外科或骨科手术的鼻部金葡菌携带者术前应使用2%莫匹罗星软

膏联合或不联合洗必泰沐浴液强烈推荐中等级接受其他手术的鼻部金葡菌携带者也可以考虑术前使用2%莫匹罗星软膏

联合或不联合洗必泰沐浴液条件推荐中等级4.3术前超广谱β

内酰胺酶

(ESBLs)细菌定植筛查关于术前超广谱β

内酰胺酶(ESBLs)细菌定植筛查暂无推荐建议4.4外科手术预防性应用抗

生素合适时机必要时（取决于手术类型），应在手术切皮前预防性应用抗生素强烈推荐低等级外科手术预防性应用抗生素应在切皮前120分钟内，同时需要考虑抗生

素的半衰期强烈推荐中等级4.5机械肠道准备（MBP）与

口服抗生素术前联合使用口服抗生素和MBP可以降低接受择期结直肠手术的成年患

者SSI风险条件推荐中等级单独使用MBP(不联合抗生素)不宜用于以降低SSI为目的的择期结直肠手

术的成年患者强烈推荐中等级4.6清除毛发所有接受外科手术的患者，都应用剪刀清除毛发，无论何时都强烈不建议剃除毛发，不管是在术前准备还是手术室中强烈推荐中等级4.7手术部位皮肤准备推荐含酒精的消毒液，特别是含酒精的氯苯双胍己烷，用于接受

外科手术的患者的手术部位皮肤准备强烈推荐低到中等级4.8抗菌敷贴/抗菌凝胶皮肤抗菌剂应该用于手术部位皮肤准备以降低SSI条件推荐极低等级4.7手术部位皮肤准备推荐含酒精的消毒液，特别是含酒精的氯苯双胍己烷，用于接受

外科手术的患者的手术部位皮肤准备强烈推荐低到中等级4.8抗菌敷贴/抗菌凝胶皮肤抗菌