T∕CACM 1117-2018 中医治未病实践指南 胃食管反流高危人群

C05团体标准T/CACM1117—2018中医治未病实践指南胃食管反流高危人群practiceguidelinefortreatingweibinginchinesemedicineHighriskpopulationofgastroesophagealreflux2018-09-17发布2018-11-15实施中华中医药学会发布T/CACM11172018前言本指南按照GB,/'T1.12009给出的规则起草。本指南由中华中医药学会提出并归口。本指南负责起草单位:广州中医药大学第一附属医院。本指南参加起草单位:中国中医科学院望京医院、河南中医药大学第一附属医院、广东省中医院、广西中医药大学第一附属医院、上海中医药大学附属岳阳医院。本指南主要起草人:刘凤斌、谢胜、魏玮、胡玲、黄穗平、王晓素、赵文霞、余世锋、李培武、侯政昆。21T/CACM11172018胃食管反流病是消化系统的慢性常见病,是指胃内容物反流入食管引起不适症状和(或)并发症的一种疾病,包括食管内和食管外两类综合征。其出现的典型症状主要有烧心、反流(含酸味或仅酸水称反酸)等,可伴发食管外症状,如咳嗽、哮喘等。临床上胃食管反流病分为非糜烂性反流病、反流性食管炎和Barrett食管三种类型。该病发病与生活习惯、饮食、情绪等因素相关,患病率在全球范围内都处于升高趋势,严重影响患者健康状况及生活质量。修订本指南旨在运用中医"治未病"思想,发挥中医预防保健优势及中医传统疗法,制订关于胃食管反流病未病先防、已病治疗、病后防复等医学实践方案,减轻患者诊疗负担,提高患者生存质量。本指南提供的实践方案有助于广大医务工作者重视中医药防治胃食管反流病的运用,有助于人民群众提高疾病的认识及对自身健康的关注,有助于响应国家大力发展中医药的号召。我国地域广阔,人口众多,而中医治病讲究"因时、因地、因人"制宜,本指南虽提供了一些实践方案,但具体应用时仍需考虑气候、地域、个体差异等影响,综合判断,才能更好地为患者的健康服务。22T/CACM11172018中医治未病实践指南胃食管反流高危人群本指南提出了对胃食管反流病的中医诊断、高危人群的体质判定、预防和调护、中医治疗的建议。本指南适用于18周岁以上胃食管反流病的高危人群和胃食管反流病患者的预防调摄及治疗。本指南适合中医科、消化科、治未病科等相关临床医师,也适合胃食管反流病高危人群及患者在医师指导下使用。2术语和定义下列术语和定义适用于本指南。胃食管反流病Gastroesophagealrefluxdisease,GERD胃食管反流病是指胃内容物反流入食管引起不适症状和(或)并发症的一种疾病,典型症状主要有烧心、反流(含酸味或仅酸水称反酸)等,可伴发食管外症状,如咳嗽、哮喘等。胃食管反流病可对应中医古籍中"吞酸""吐酸""嘈杂""胃痛""胸痹""胸痞""梅核气""噎膈""咳嗽"等病名。1997年《中医临床诊疗指南·疾病部分》提出"食管"为胃食管反流病的中医病名。胃食管反流病高危人群HighriskpopulationofGERD胃食管反流病的高危人群的体质特点为肥胖、脾胃虚弱、性格敏感及情绪焦虑,归属于痰湿质、气虚质、气郁质、瘀血质、气虚质兼夹阴虚质、阳虚质兼夹阴虚质。3临床诊断根据2014年中国《胃食管反流病专家共识意见》,将PPI试验作为GERD的初步诊断方法,对拟诊患者或具有反流相关的食管外症状患者,尤其是上消化道内镜检查阴性者,建议采用诊断性治疗。同时,对具有反流相关症状的初诊患者,建议内镜检查。3.2中医诊断典型症状包括反酸、烧心、暖气,胃脘痞闷或胀满,不典型症状包括胸骨后疼痛或不适、咳嗽、咽部堵塞感或不适等。常见病因包括饮食失节、情志失调、感受六淫、脾胃本虚等因素。本病起病或缓或急,常有反复发作病史。目前胃食管反流病尚无对应固定中医病名,以"食管”作为中医病名基本可反映本病病位、病因病机及主症。主要证型包括肝胃不和、肝胃郁热、脾胃湿热、瘀血阻络、脾胃虚弱、胃阴不足。3.3鉴别诊断 食管炎需结合病史,并行内镜检查及活组织病理检查。 心绞痛需进行心电图及运动试验,必要时进行心肌核素显像。 胆道疾病及食管动力障碍疾病需进行内镜检查、上消化道钡餐检查、腹部B超及食管测压检查等。4临床干预方法对于胃食管反流病高危人群,建议其改善生活方式,控制饮食,三餐定时、定量,减少高脂肪膳食的摄入,禁烟、禁酒,避免进食后立即平卧,根据体质特点在医生指导下辨证施膳。顺应四时,规23T/CACM1117201824律作息,并进行适当合理的有氧运动(如慢跑、快走、登山、太极拳等)。(证据级别:N级,推荐强度:E级)。4.1.1饮食调整(证据级别:V级,推荐强度:E级)常见表现:神清抑郁,情感脆弱,烦闷不乐,舌淡红,苔薄白,脉弦。饮食上可多吃具有疏肝理气作用的食物,如小麦、芹菜、筒蒿、萝卜、杏仁、陈皮等。少食收敛酸涩之物,如乌梅、南瓜、泡菜、杨桃;少食肥甘厚味的食物;亦不可多食冰冷食物。常见表现:平素语音低弱,气短懒言,容易疲乏,精神不振,易出汗,舌淡红,舌边有齿痕,脉弱。可适当多食用小米、粳米、牛肉、鸡肉、鸡蛋、大枣、香菇、山药等具有健脾益气作用的食物,少吃山楂、萝卜、荽、薄荷等耗气破气之品。常见表现:面部皮肤油脂较多,多汗且黏,胸闷,痰多,口黏腻或甜,喜食肥甘甜腻,苔腻,脉滑。饮食宜清淡,应适当多食用能够健脾、利湿、通利三焦的食物,如仁、扁豆、山药、萝卜、黄牛肉、紫菜等,应少吃肥甘油腻、煎炸、烧烤之品。常见表现:肤色晦暗,色素沉着,容易出现瘀斑,口唇黯淡,舌黯或者有瘀点,舌下络脉紫暗或增粗,脉涩。宜适当食用玉米、粳米、黑木耳、洋葱、黑豆、茄子等,少吃乌梅、苦瓜、石榴、番薯等酸涩收敛或者胀气之品。常见表现:气虚质的表现合并阴虚质的表现,疲乏、气短、自汗,手足心热,口燥咽干,鼻微干,喜冷饮,大便干燥,舌红少津,脉细弱。可适当搭配食用粳米、大枣、山药、百合、银耳等益气养阴之品。常见表现:阳虚质的表现合并阴虚质的表现,平素畏冷,手足不温,口燥咽干,鼻微干,大便干燥,脉沉细。可适量搭配、进食温阳、养阴之品,如黑大豆、黑芝麻、牛肉、百合、燕窝、大枣、生姜。食疗方1:合欢花猪肝瘦肉汤(瘦肉60g,猪肝60g,合欢花30g)。制法:将瘦肉、猪肝洗净,切块,放入锅中,武火煮沸后加入合欢花,再文火煮30分钟即可食用。食疗方2:陈皮鲫鱼汤(陈皮15g,鲫鱼1条,姜、葱、料酒、食盐适量)。制法:将陈皮、鲫鱼洗净,将陈皮及其他调料切丝,放入鱼腹,将鲫鱼放入碗中,隔水炖熟即可食用。养生茶1:橘朴茶(橘络3g,厚朴3g,红茶3g,党参6g)。养生茶2:通调解郁茶(玫瑰花3g,金盏花、杭菊花各2g,薄荷叶1g)。食疗方1:莲子粥(莲子、糯米各50g,红糖1匙)。制法:莲子用水泡胀,文火先煮30分钟备用,再将糯米洗净倒入锅内加水,武火烧10分钟后倒T/CACM1117201825入莲子及汤,加糖,改文火炖30分钟即可。食疗方2:参姜炖猪肚(猪肚1只,人参15g,干姜5g,葱白少许)。制法:将人参、干姜适量放入洗净的猪肚里,用线缝合。砂锅内加水,将猪肚放入锅中,先用武火烧沸,撇去汤面上的浮泡,再改用文火煮至烂熟,调味食用。1天服1次,连服5天。养生茶:活力补气茶(人参花、玫瑰花各2g,金盏花1g,黄芪3g等)。食疗方:仁扁豆山药粥(薏仁30g,白扁豆30g,佛手9g,山药30g)。制法:以上四味一起,加水三碗煎成一碗。每天1次,连续食用7~10天。养生茶:祛湿化痰茶(金盏花2g,桂花0.5g,柠檬2g,陈皮3g,茯苓5g等)。食疗方1:三七蒸鸡(母鸡1只,三七20g,姜、葱、料酒适量)。制法:将鸡除去内脏、洗净,切块,将三七一半切片、一半磨粉,将鸡块、三七片及姜葱放入蒸笼中,加适量料酒、水,2小时后出笼,拌入三七粉,食肉饮汤。食疗方2:黑豆雪梨汤(黑豆45g,雪梨1个)。制法:将雪梨洗净切块与黑豆一起放入锅中,加水旺火煮沸,再转小火煮1小时。食疗方:黄芪黑木耳粥(黄芪15g,黑木耳30g,大枣8枚,粳米100g)。制法:先用温水将黑木耳浸泡1~2小时,洗净切碎,黄芪切片,大枣去核切细,与粳米100g同煮为稀粥,加冰糖少许,调匀,每日2次,早晚为主食。食疗方1:枸杞叶羊肉粥(枸杞叶30g,精羊肉150g,羊肾1个,大米100g,生姜3片,葱白2茎)。制法:将枸杞叶、精羊肉、羊肾洗净,切细;生姜、葱白洗净,切细;大米淘净。将枸杞叶放锅中,加清水适量,文火煮沸后,下大米、羊肉、羊肾煮粥,待熟时加入调料。每日1剂。食疗方2:人参膏(人参适量)。制法:将人参择净、切细,加清水适量水煎取汁,共煎3次,3液合并,文火浓缩备用。每次20mL,每日3次,温开水适量送服。4.1.2穴位按摩(证据级别:级,推荐强度:C级)选择双侧足太阳膀胱经上肝俞、胃俞、胆俞、脾俞等穴位和天枢穴,先后用按揉法、扪法、捏法进行按摩,用力柔和、均匀、缓慢、有力。患者可在医师指导下配合点按以下穴位。配合点按关元、足三里穴位,每穴每次10分钟,每日早晚各1次。配合点按丰隆、足三里穴位,每穴每次10分钟,每日早晚各1次。配合点按太冲、足三里穴位,每穴每次10分钟,每日早晚各1次。配合点按血海、膈穴位,每穴每次10分钟,每日早晚各1次。4.1.2.5阳虚质兼夹阴虚质配合点按太溪、三阴交、关元穴位,每穴每次10分钟,每日早晚各1次。4.1.2.6气虚质兼夹阴虚质配合点按阴陵泉、三阴交、足三里、合谷穴位,每穴每次10分钟,每日早晚各1次。配合时辰养生法,辰时(胃经当令)按压足三里穴,子时(胆经当令)及早卧床休息。T/CACM111720184.1.3五音疗法(证据级别:级,推荐强度:C级)中医有五音入五脏的说法,如"宫动脾、商动肺、角动肝、徵动心、羽动肾""宫音悠扬谐和,助脾健运,旺盛食欲;商音铿锵肃劲,善制躁怒,使人安宁;角音调畅平和,善消忧郁,助人入眠;徵音抑扬咏越,通调血脉,抖擞精神;羽音柔和透彻,发人遐思,启迪心灵"。适合听角调音乐,如《江南丝竹乐》《春风得意》等曲目。适合听徵调、宫调音乐,如《春江花月夜》《平湖秋月》。可听宫调音乐,如《月儿高》《春江花月夜》。可听角调、徵调音乐,如《江南好》《步步高》。可听羽调音乐,如《月光奏鸣曲》《二泉映月》。4.1.4心理疗法(证据级别:级,推荐强度:C级)对存在焦虑、抑郁状态者进行心理干预,帮助树立积极乐观的心态,调控自我情绪。鼓励进行体育锻炼,如八段锦、太极拳等。同时与心理科联合门诊治疗。4.2已病防变4.2.1辨证论治在辨病的基础上,以健脾和胃、调和气机为基本治法,配合辨证辨体质施治:主症:反酸,烧心,胸骨后疼痛、累及两胁,暖气;次症:纳差,情绪不畅症状加重,打嗝,恶心;舌脉象:舌质淡红,舌苔白或薄白,脉弦。病机:肝旺克土,横逆犯胃。治法:疏肝行气,和胃降逆。推荐方药:柴胡疏肝散(《景岳全书》)加减(证据级别:I级,推荐强度:C级)。组成:柴胡、芍药、陈皮、川芎、权壳、炙甘草、香附。推荐中成药:气滞胃痛颗粒(证据级别:I级,推荐强度:A级),5克/次,3次/日,口服。4.2.1.2肝胃郁热证主症:反酸,嘈杂,胸骨后灼痛,两胁胀满;次症:心烦易怒,口干口苦,大便秘结;舌脉象:舌质红,舌苔黄厚或黄腻,脉弦滑。病机:肝气不舒,郁而化热。治法:泄热清肝,降逆和中。主方:丹栀逍遥散(《太平惠民和剂局方》)合左金丸(《丹溪心法》)(证据级别:I级,推荐强度:C级)。组成:陈皮、柴胡、川芎、枳壳、芍药、炙甘草、香附、丹皮、山栀子、吴茱萸、黄连。推荐中成药:达立通颗粒(证据级别:I级,推荐强度:C级),6克/次,3次/日,口服。左金丸(证据级别:I级,推荐强度:C级),3~6克/次,2次/日,口服。4.2.1.3脾胃湿热证主症:反酸,口中黏腻或有口有异味,咽中不适如有痰阻。26T/CACM1117201827次症:气,恶心,纳差,大便黏滞;舌脉象:舌质红,舌苔黄厚,脉滑。病机:脾胃不和,失于运化,内生湿热。治法:清热通降,芳香化湿。主方:黄连温胆汤(《六因条辨》)加减(证据级别:III级,推荐强度:C级)。半夏,陈皮、竹茹、实、茯苓、炙甘草、大枣、黄连。推荐中成药:三九胃泰颗粒,20克/次,2次/日,口服。4.2.1.4瘀血阻络证主症:反酸时久,胸骨后刺痛,咽中异物感。次症:面色无华,口干舌燥;舌脉象:舌质黯红或有瘀斑,舌苔白或薄白,脉弦。病机:久病成瘀,内阻血络。治法:活血化瘀,行气止痛。主方:失笑散(《太平惠民和剂局方》)合丹参饮(《时方歌括》)加减(证据级别:II级,推荐强度:C级)。组成:蒲黄、五灵脂、丹参、檀香、砂仁。主症:反酸,泛吐清涎,暖气,纳差。次症:神疲乏力,胃痞满,大便稀湾。舌脉象:舌质淡红,舌苔薄白或白厚,脉沉细或细弱。病机:脾胃气虚,运化不足,气逆于上。治法:益气健脾,和胃降逆。主方:六君子汤(《世医得效方》)加减(证据级别:I级,推荐强度:C级)。人参、甘草、茯苓、白术、陈皮、半夏。主症:气,反酸,恶心,胃中嘈杂。次症:口干,咽干,纳差,大便干结。舌脉象:舌质红,少苔或无苔,脉细数。病机:胃阴亏虚,失于濡养。治法:益胃和中,养阴生津。主方:益胃汤(《脾胃论》)合沙参麦冬汤(《温病条辨》)加减(证据级别:Ⅳ级,推荐强度:E级)。组成:半夏、黄芩、白术、党参、当归、升麻、柴胡、陈皮、苍术、沙参、玉竹、甘草、桑叶、麦冬、扁豆、花粉。4.2.2.1改变生活方式(证据级别:I级,推荐强度:C级)包括作息规律,三餐定时定量,进食后避免立即平卧,禁烟、禁酒,避免过度弯腰,避免穿紧身衣裤及系带过紧腰带;在不引起不适的前提下,睡眠时适当抬高床头,改变不良睡姿;肥胖者应积极锻炼身体,减轻体重;内科治疗效果不佳者,建议手术干预。4.2.2.2饮食调护(推荐强度:A级,证据级别:级)GERD患者应避免进食辛辣、刺激的食物,尽量避免烟酒、浓茶、咖啡、可乐、甜食等可能引起食管下段括约肌下降的食物。T/CACM111720184.2.2.3中医特色疗法4.2.2.3.1针刺(推荐强度:A级,证据级别:1级)取穴:实证取内关、足三里、中;虚证取脾前、胃俞、肾俞、曲池、合谷、太冲、天枢、关元、三阴交。方法:平补平泻。4.2.2.3.2穴位埋线(推荐强度:C级,证据级别:级)取穴:脾俞、胃前、肝俞、肾俞、中院、阳陵泉、足三里。方法:将00号医用羊肠线剪成长约1cm的线段若干,浸泡在75%的酒精内备用。在无菌条件下,将羊肠线从针尖入口处穿入一次性注射器针头,将0.30mmX40mm长针灸针从注射针的针尾插入。准确定位穴位后,常规消毒局部皮肤,将注射针刺入穴位所需深度,出现针感后轻推针灸针,同时退出注射针,将肠线埋入穴位内,局部以无菌干棉球按压片刻即可,每周1次。4.2.2.3.3药穴指针疗法(推荐强度:C级,证据级别:Ill级)取穴:肝前、胆俞、胃俞、脾俞。方法:治疗者以适量棉花缠指后,沾少许药液(50"白酒浸泡郁金、香附、丁香、黄连、吴茱萸、陈皮、半夏、旋覆花、厚朴、槟榔、生姜等药物48小时),取药液涂敷患者双侧足太阳膀胱经肝俞、胆俞、胃俞及脾穴位上,先后按揉法、法及捏法进行操作,每次操作15分钟,每日2次,上、下午各1次。4.2.2.3.4卧位糊状服药法(推荐强度:E级,证据级别:V级)中药汤剂浓煎后加入藕粉30g,白及粉3g(或云南白药0.5g),充分调匀,文火加热,边煮边搅,煮成糊状。或者无糖藕粉30g直接冲服。嘱患者卧床,左侧卧、平卧、右侧卧、仰卧各咽药2口,服药后温水漱口,平卧勿起,不少于30分钟。每天服药2次,以饭后30分钟后为宜。4.2.2.3.5热敏灸法(推荐强度:C级,证据级别:级)取穴:中院、足三里、天枢、公孙、太冲、脾俞、胃俞、大肠俞。方法:采用清艾条点燃,先施回旋灸2分钟温热局部气血,继以雀啄灸1分钟加强敏化,循经往返灸1分钟激发经气,再施以温和灸。每日灸1次,20次为一疗程,每一疗程后可休息3~5天,再继续第2疗程治疗。4.2.2.4健康相关量表的应用治疗期间,可运用SF36量表、中医脾胃系疾病PRO量表等对患者心理状态及生活状态进行测评,必要时进行心理疏导。28T/CACM11172018参考文献[L1]李真,李延青.2013国际胃食管反流病诊断和管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