T∕CACM 1118-2018 中医治未病实践指南 慢性乙肝病毒携带者

C05团体标准T/CACM1118—2018中医治未病实践指南慢性乙肝病毒携带者practiceguidelinefortreatingweibinginchinesemedicinechronichepatitisBCarrier2018-09-17发布2018-11-15实施中华中医药学会发布T/CACM11182018前言本指南按照GB,/'T1.12009给出的规则起草。本指南由中华中医药学会提出并归口。本指南负责起草单位:山东中医药大学附属医院。本指南参加起草单位:首都医科大学附属北京佑安医院、上海中医药大学附属曙光医院、中国中医科学院西苑医院、成都中医药大学附属医院、陕西省中医医院、安徽中医药大学第一附属医院、福建中医药大学附属人民医院、厦门中医院、青海省中医院、泰安市中医院等。本指南主要起草人:孙建光、孙玉莉。本指南参与起草人:李秀惠、高月求、郭朋、扈晓宇、薛敬东、施卫兵、吴剑华、邱磷安、祁培宏、赵学印。本指南专家组成员(按姓氏拼音排序):常占杰、过建春、胡建华、黄象安、黄卿、贾建伟、李可建、李晓东、林瑜、林钊、刘凤斌、卢秉久、毛宇湘、沈洪、施婉玲、孙学华、吴玮、徐春军、徐晓梅、薛博瑜、严光俊、颜勤、尹常健、余泽云、张国英。35T/CACM11182018我国是慢性乙型肝炎病毒(以下简称HBV)感染的高发地区,2006年开展的全国人群乙型肝炎血清流行病学调查结果显示,我国1~59岁一般人群HBSAg携带率为7.18%,5岁以下儿童的HB-SAg为0.96%。据此推算,我国现有的慢性HBV感染者约9300万人,其中慢性乙型肝炎患者约2000万例,慢性HBV携带者约7000万例。近年来,大量研究包括肝活检证明,大部分乙肝病毒携带者有不同程度的病变,随时间长短而分别表现为各型肝炎、肝硬化,甚至发展成肝癌。国外研究发现,15%~40%的慢性HBV携带者在病程中发生肝硬化、肝癌。故积极加强对乙型肝炎病毒携带者的关注与防治,对于控制乙肝病毒的传播及疾病的发展和演变尤为必要。针对慢性乙肝病毒携带者,现代医学尚无有效的干预方法和治疗药物,一般不推荐抗病毒治疗。近年来,中医药治疗HBV携带者取得较好疗效,多个研究结果提示,中药可从提高患者生活质量,降低HBSAg滴度,抑制HBVDNA复制,减轻肝脏炎症反应等几个方面发挥作用。在西药无明确抗病毒指征和缺乏安全有效干预措施的情况下,中医药为本病的防治提供了新的选择。目前,国内外尚无HBV携带者中医治未病实践指南,整合和吸纳国内外中医药干预HBV携带者的研究成果和成功经验,借鉴临床流行病学的研究方法,形成具有循证医学证据的中医药干预HBV携带者的临床实践指南,对于提高中医药干预HBV携带者的临床疗效,具有重要作用。本指南主要针对成年HBV携带者,提供以中医药为主要内容的预防、保健、诊断和治疗建议,供中医科、保健科、肝胆病科及社区医生参考使用。主要目的是推荐有循证医学证据的HBV携带者中医诊断与治疗,规范中医临床诊疗过程。本指南旨在帮助临床医生在HBV携带者干预中做出合理决策,但不是强制性标准,也不可能解决HBV携带者诊治中的所有问题,不能包括所有有效的疗法,也不排斥其他有效的疗法。本指南由中华中医药学会组织,在中医临床诊疗指南制修订专家总指导组和中医肝胆病专家指导组的指导、监督下实施。研制经费由国家中医药管理局提供,制订过程与任何单位、个人无经济利益关系。36T/CACM1118201837中医治未病实践指南慢性乙肝病毒携带者本指南提出了HBV携带者的临床诊断、病因病机、辨证论治、辨病专方、辨体施治、非药物治疗及健康管理的建议。本指南适用于18周岁以上人群HBV携带者的诊断和防治。本指南适合中医基层医师使用。2术语和定义下列术语和定义适用于本指南。慢性乙肝病毒携带者多为年龄较轻的处于免疫耐受期的HBSAg、HBeAg和HBVDNA阳性者,1年内连续随访3次,每次至少间隔3个月,均显示血清ALT和AST在正常范围,HBVDNA通常高水平,肝组织检查无病变或病变轻微。部分病毒应答治疗后HBVDNA较基线下降幅度>1logIu/mL,但仍可以检测到。病毒学应答治疗过程中,血清HBVDNA低于检测下限。HBEAg阳转既往HBeAg阳性的HBV携带者HBeAg消失,抗-HBe出现。HBSAg阴转既往HBSAg阳性的HBV携带者HBSAg消失。3临床诊断多为年龄较轻的处于免疫耐受期的HBSAg、HBeAg和HBVDNA阳性者,1年内连续随访3次,每次至少间隔3个月,均显示血清ALT和AST在正常范围,HBVDNA通常高水平,肝组织检查无病变或病变轻微。3.2中医病名诊断慢性乙肝病毒携带者往往没有明显的症状和体征,尚无对应的中医病名,根据专家共识意见,建议直接使用"慢性乙肝病毒携带者"之病名。4病因病机关于慢性乙肝病毒携带者,中医古籍中并没有对这一疾病的记载。许多医家根据中医温病理论来认识本病。现代学者普遍认为,由于机体正气不足,感受疫毒(HBV),伏邪于肝,日久及脾至肾,影响脏腑功能,损伤气血,形成正虚邪恋之携带状态。本病病位在肝,与脾肾等密切相关。基本病机为正气不足,邪毒内伏,与肝失疏泄、脾失健运、肾气不足等密切相关。邪毒内伏是始动因素,正气不足是内在基础。正虚邪恋贯穿于疾病的始终,正T/CACM11182018邪盛衰决定疾病的转归及预后。平素人体正气充盛,阴阳平衡,气血调和,则邪伏体内,隐而不发;当人体正气虚弱时,或因情志不遂、劳逸失度、饮食不节、嗜酒太过等原因造成脏腑失调,气血失和,内伏之邪,逾时而发,进而痰湿热瘀蕴结,变证从生。5证候诊断大部分慢性乙肝病毒携带者无明显临床症状,有症状者主要表现为肝区不适或疼痛、乏力、口苦、纳差或食欲减退、失眠、烦躁易怒等。慢性乙肝病毒携带者常见证候,每个证候可单独出现,也可相兼出现,临床应在辨别单一证候的基础上辨别相兼证候。同时,随着病情的变化发展,证候也呈现出动态变化的过程。5.2辨证分型症见急躁易怒或抑郁寡欢,时感胁肋不适,纳差或食后胃胀满,乳房胀痛或结块,身倦乏力,口淡乏味,时便,舌质淡红,边有齿痕,苔薄白或薄黄,脉弦细。5.2.2湿热内蕴型症见身重困倦,院闷,或纳呆,或腹胀,时感胁肋不适,口干苦或口臭,小便黄,大便黏滞不畅或燥结,舌质偏红、舌苔黄腻,脉弦滑或滑数。5.2.3肝肾阴虚型症见腰痛或腰酸腿软,时感胁肋隐痛,五心烦热,少寐多梦,口干,眼干涩,小便短赤,大便干结,舌红少苔,脉细或细数。5.2.4脾肾阳虚型症见神疲懒言,腰膝酸软,四肢不温,小便清长或夜尿频数,食少便,肌肉松软不实,舌淡胖,苔薄白或根部少苔,脉沉迟。6临床干预与推荐意见6.1干预原则与目标基于中医治未病理论,目前中医药干预慢性乙肝病毒携带者遵循整体调节、扶正祛邪、辨证论治的原则;采取针药与一般性预防措施相结合的方法;干预手段包括中药汤剂、中成药、针灸等。干预目标一是改善临床症状,纠偏体质;二是阻抑疾病向慢性肝炎、肝硬化、肝癌进展;三是最大限度地抑制HBV复制,实现病毒学应答,如有可能,实现HBeAg阳转或HBSAg消失。6.2辨证论治病机:邪毒伤肝,肝气郁结,久而不解,损伤脾土;或素体脾虚,又感受疫毒之邪,而致肝脾不调。治法:疏肝健脾。推荐方药:疏肝健脾解毒方(推荐强度:B;证据级别:lla级):柴胡、白芍、苏木、陈皮、蚤休、党参、白术、当归、败酱草、甘草等。疗程24周。6.2.2湿热内蕴型病机:疫毒之邪内侵,熏蒸肝胆,肝失疏泄,脾失健运,而致湿热留滞。治法:清热利湿。推荐方药:龙胆泻肝汤加减(推荐强度:B;证据级别:Ⅳ级)(《医方集解》):龙胆草、黄芩、栀子、泽泻、蜂房、车前子、当归、生地黄、柴胡、生甘草。38T/CACM111820186.2.3肝肾阴虚型病机:素体肝肾阴虚,或因情志刺激、饮酒过度损伤肝体,日久及肾,肝肾阴虚,邪毒内伏。治法:柔肝滋肾。推荐方药:补肾解毒合剂(推荐强度:B;证据级别:lla级):枸杞子15g,沙苑子15g,菟丝子15g,女贞子15g,黄芪30g,当归12g,鸡内金15g,炒山药15g,仁30g,蜂房9g,土茯苓15g,白花蛇舌草30g,车前子30g。疗程24周。补肾清透方(推荐强度:B;证据级别:IIa级):印度叶下珠30g,菟丝子10g,淫羊藿30g,女贞子15g,旱莲草15g,柴胡10g,白芍10g,实10g,桃仁10g,甘草5g,虎杖15g。疗程48周。6.2.4脾肾阳虚型病机:素体脾肾阳虚,或病久阴伤及阳,脾肾阳虚,疫毒侵袭,内伏于肝。治法:温补脾肾。推荐方药:温补透解方(推荐强度:B;证据级别:IIa级):柴胡9g,郁金25g,淫羊藿30g,肉苁蓉30g,黄芪30g,猪苓30g,扯根菜40g,叶下珠30g,黄根20g,马鞭草20g,青蒿10g,三七3g(冲)等。疗程48周。6.3辨病治疗部分慢性乙肝病毒携带者无明显临床症状及体征,存在"无症可辨"的情况下,可以结合本病病因病机、发病特点等进行专病专方治疗。6.3.1补肾健脾方(推荐强度:A;证据级别:Ib级)组成:淫羊藿30g,菟丝子10g,杜仲15g,怀牛膝15g,枸杞子15g,黄芪15g,白术15g,茯苓15g,猪苓10g,壳15g,印度叶下珠15g或30g,丹参20g,三七(冲)5g,郁金15g。疗程48周。6.3.2补肾健脾中药方(推荐强度:B;证据级别:Ia级)组成:熟地黄9g,山茱萸9g,山药9g,牡丹皮9g,茯苓9g,泽泻9g,黄芪12g,炙甘草9g,党参12g,当归9g,白术9g,陈皮9g,升麻6g,柴胡9g。疗程24周。6.4辨体施治改善体质是中医防治疾病的一种途径,慢性乙肝病毒携带者临床往往没有明显的症状和体征,可以通过辨体质用药,达到纠偏体质、治疗疾病的目的。按照王琦教授体质分类方法,有研究显示,慢性乙肝病毒携带者常见异常体质包括阳虚质、气郁质、湿热质、气虚质、痰湿质、血瘀质、阴虚质等类型。6.4.2体质分型及治疗以畏寒,手足不温,喜热饮食,精神不振为主要特征。舌淡,胖嫩,脉沉迟。给予温中健脾,小建中汤或肾气丸加减。小建中汤加减(推荐强度:B;证据级别:N级)(《伤寒论》):桂枝、炙甘草、芍药、生姜、大枣、糖。肾气丸加减(推荐强度:B;证据级别:Ⅳ级)(《金匮要略》):干地黄、山药、山茱萸、泽泻、茯苓、牡丹皮、桂枝、附子。6.4.2.2气郁质以神情抑郁,情感脆弱,时感两肋不适为主要特征。舌淡红,苔薄白,脉弦。39T/CACM11182018给予疏肝行气和中,逍遥散或小柴胡汤加减。逍遥散加减(推荐强度:B;证据级别:Ⅳ级)(《太平惠民和剂局方》):柴胡、当归、芍药、薄荷、茯苓、白术、甘草、生姜。小柴胡汤加减(推荐强度:B;证据级别:N级)(《伤寒论》):柴胡、黄芩、半夏、人参、炙甘草、生姜、大枣。以面垢油光,易生痤疮,口苦口干,身重困倦,大便黏滞不畅或燥结,小便短黄,舌质偏红,苔黄腻,脉滑数为主要特征。给予清热化湿和中,茵陈蒿汤加减。茵陈蒿汤加减(推荐强度:B;证据级别:N级)(《伤寒论》):茵陈、大黄、栀子。以容易疲乏,气短,懒言,动则出汗,平素易患感冒为主要特征。舌淡红,舌边有齿痕,脉细弱。给予益气健脾和胃,参苓白术散或补中益气汤加减。参苓白术散加减(推荐强度:B;证据级别:Ⅳ级)(《太平惠民和剂局方》):人参、茯苓、白术、白扁豆、陈皮、山药、炙甘草、莲子肉、砂仁、慧仁、桔梗、大枣。补中益气汤加减(推荐强度:B;证据级别:Ⅳ级)(《脾胃论》):黄芪、白术、人参、当归、陈皮、升麻、柴胡、炙甘草。6.4.2.5痰湿质以形体肥胖,腹部肥满,多汗且黏,胸闷痰多,喜食肥甘甜黏为主要特征。舌苔腻,脉滑。给予健脾祛湿化痰,二陈汤或平胃散加减。二陈汤加减(推荐强度:B;证据级别:Ⅳ级)(《太平惠民和剂局方》):半夏、陈皮、茯苓、甘草、乌药。平胃散加减(推荐强度:B;证据级别:Ⅳ级)(《太平惠民和剂局方》):苍术、厚朴、陈皮、甘草、生姜、大枣。以肤色晦暗,色素沉着,容易出现瘀斑、口唇黯淡、舌黯或有瘀点,舌下静脉紫黯或增粗,脉涩。给予行气活血化瘀,膈下逐瘀汤加减。隔下逐瘀汤加减(推荐强度:B;证据级别:NV级)(《医林改错》):五灵脂、当归、川芎、桃仁、牡丹皮、赤芍、乌药、延胡索、甘草、香附、红花、权壳。以口燥咽干,手足心热,喜冷饮,大便干燥,形瘦为主要特征。舌质红少津,脉细数。给予养肝滋肾,一贯煎或六味地黄丸加减。一贯煎加减(推荐强度:B;证据级别:Ⅳ级)(《续名医类案》):北沙参、麦冬、当归、生地黄、枸杞子、川楝子。六味地黄丸加减(推荐强度:B;证据级别:NV级)(《小儿药证直诀》):熟地黄、山茱萸、山药、泽泻、牡丹皮、茯苓。6.5非药物疗法6.5.1针灸(推荐强度:B;证据级别:Ia级)针刺双侧足三里穴,用直径0.35mm、长75mm的不锈钢毫针直刺约1.5寸,平补平泻,留针20分钟,捻转刺激3~4次,每次1~2分钟,每日1次。40T/CACM1118201841穴位和刺法同手法组,留针时间亦为20分钟,但留针期间不做捻转刺激。用电针治疗仪,频率4~5次/秒,刺激穴位,强度随个体差异而调整(以看到小腿肌较明显的跳动,且患者能耐受为度)。6.5.2穴位注射(推荐强度:B;证据级别:Ia级)双侧肝俞、脾俞、足三里;或双侧胃俞、胆俞、足三里。俞穴交替,每次注射1组穴位,用黄芪注射液和复方丹参注射液等量混合,按穴位注射要求,每穴注射1mL,每周3次,3个月为1个疗程,共治疗4个疗程。6.5.3穴位埋线(推荐强度:B;证据级别:Ia级)予子午流注序贯穴位埋线治疗,即在申时(下午3时正至下午5时正)序贯开穴(肝前穴、胆俞穴,然后期门穴、日月穴),将针头刺入穴位,提插得气后,用针芯抵住羊肠线缓缓退出针管,将羊肠线留在穴内,敷无菌棉球以胶布固定。穴位埋线1周1次,3个月为1个疗程,共治疗2个疗程。7健康管理健康管理是指对个体或群体的健康进行全面监测、分析、评估,提供健康咨询和指导以及对健康危险因素进行干预的全过程。基于中医治未病理论,慢性乙肝病毒携带者治未病实践主要体现在已病防变,即防止乙肝病毒携带者向慢性乙型肝炎、肝硬化及肝癌转变。为达到这一目的,除了药物、针刺等干预措施外,积极的健康管理也是必要的。综合文献资料及专家意见,导致乙肝病毒携带者疾病进展的常见因素包括:年龄、体质、家族史、病毒载量、ALT基线水平、合并HCV或HIV感染、饮酒、劳累、情志刺激等。为防止疾病进展,避免或减少上述危险因素对疾病的影响尤为重要。具体方法包括:7.1建立档案建立慢性乙肝病毒携带者的中医基本健康档案,如年龄、性别、体重指数、家族史、感染史、病程、理化检查指标、体质分型以及患者的饮食习惯、运动习惯、起居特点、烟酒不良嗜好等;评估患者的心理状态及知识缺乏程度。7.2健康管理内容7.2.1认知管理通过健康教育,普及HBV感染相关知识,了解HBV感染自然病史、治疗现状、转归预后,重视相关危险因素,减轻心理压力,积极预防。7.2.2饮食管理根据体质差异,进行必要的饮食干预。如营养摄入应平衡,热量和主食适当,摄取足够的蔬菜、食用菌类和水果、适量的植物和动物蛋白质,减少肥甘厚味饮食,减少脂肪量和高糖食品,忌酒,避免体重增加过多及脂肪肝的发生。7.2.3起居管理坚持健康的生活方式,改变不良生活习惯;顺应四时气候变化,生活起居有规律;适当运动锻炼,可采用五禽戏、八段锦、太极拳、太极剑等运动。应避免劳逸不均,保证充足的休息与睡眠,尤其避免熬夜、久坐;做到节欲保精,房事有度,怡养神气。7.2.5情志管理肝喜疏恶郁,尽力做到心平气和、乐观开朗。忌讳暴怒气恼,匆忙急躁,思虑过度。慢性乙肝病毒携带者多有不同程度的心理问题,主要表现为焦虑、抑郁、无助及社交隔离等问题,因此,保持良T/CACM11182018好的心情,正确认识和对待疾病,对疾病干预很有帮助。如《灵枢·师传》曾提出语言疏导法"告之以其败",依病人个性特点及接受度,告诉他疾病的性质与危害;"语之以其善",帮助病人树立信心,战胜疾病;"导之以其所便",教导病人养生方法,达到自我调理的功效;"开之以其所苦",解除病人的负面情绪及相互影响的躯体障碍。7.2.6定期复查慢性乙肝病毒携带者临床表现缺乏特异性,因此,定期检查尤为必要。建议每3~6个月门诊就诊,定期检查血常规、生物化学、病毒学、AFP、B超和无创肝纤维化检查等,必要时行肝活检。以早期发现疾病进展,尽早干预。8待解决的问题8.1迄今已有多个有关中药防治慢性乙肝病毒携带者的临床研究,从已发表的研究报告来看,大多数研究存在方法学缺陷,研究质量普遍不高,缺乏高质量的RCT,存在文献质量较低,证据级别不高的特点。8.2研究观察指标多针对本病相关的次要结局指标,而较少关注本病的终点结局,尤其是基于长期随访的终点结局(如肝硬化、肝癌、死亡等)。8.3期待未来有更多的关注终点事件、高质量、随访期长、样本量大的研究出现,进一步评价中药治疗慢性乙肝病毒携带者携带的疗效。42T/CACM11182018附录A(资料性附录)指南质量方法学策略A.1临床证据的检索策略A.1.1英文检索选用MEDLINE、CCHRANE图书馆,以"cholecystitis""PLG""cysticDuctsyndrome""Gangrenouscholecystitis""calculusofGalbladder"和"Drugs,chineseHerbal”"Medicine,chi-neseTraditional”"HerbalMedicine""complementaryTherapies""combinedTraditionalchineseandwesternMedicine""chineseandwesternIntegrativeMedicine""Acupuncture""Diet""Massage""precaution""Acupuncturepoints""Moxibustion""prescriptions"为检索词进行检索,检索自建库至2015年6月的文献,纳入2篇。选用中国期刊全文数据库(chinaknowledgeResourceIntegratedDatabase,CNKI)、CBM DISK、中国中医药文献数据库、中国优秀硕博士学位论文全文数据库、中国医用信息资源系统(VIP)等数据库,分别以篇名为共1:乙肝病毒携带者;井2:HBV感染携带者;3:HBV携带者;井4:非活动性HBSAg携带者;井5:慢性HBV感染携带者;井6:慢性乙肝病人共7:慢性HBV携带者;井8:乙肝病毒非活性携带者;井9:乙肝病原携带者;共10:健康携带者;共11:乙型肝炎病毒携带者;井12:无症状乙肝病毒携带者为关键词,检索自建库至2015年6月的文献,对于来自同一单位、同一时间段的研究和报道以及署名为同一作者的实质内容重复的研究和报道,则选择其中一篇作为目标文章。根据以上检索策略,共检索到与本病相关的文献362篇。A.2文献评价A.2.1质量评价检索结果首先由文献评价小组负责排除明显不相关的文献。确定了筛选证据的标准,成立了一个文献评价小组对检索结果进行评价,并用结构性摘要表(见附录B)对资料进行收集。对每篇文献的评价至少由两人进行,如果意见不一,则提请指南制定小组相关部分的负责人给予帮助解决。所有证据使用结构性摘要表并按照本指南选用的分级体系来进行评价。如果有足够的证据表明某个诊疗措施有效或无效,本指南会做出"推荐使用"或"禁止使用"的建议;如果没有确切的证据证实其有效,本指南不会建议使用;但也有些干预措施没有治疗有效的证据,却来源于临床实践且在临床中广泛应用,本指南会有选择性的推荐,但会指出推荐该项干预措施主要基于专家共识意见。对所检索到的每篇临床文献均按以下方法分别做出文献评价。A.2.1.1随机临床试验的评价结合cochrane偏倚风险评价工具(见附录C、D)评价,选出采用改良Jadad量表(见附表E)评分≥3分的文献作为指南的证据。文献总体质量较差,Jaded评分≥3分的有8篇A.2.1.2非随机临床试验的评价可采用MINORS条目(见附录F)评分。评价指标共12条,每一条分为0~2分。前8条针对无对照组的研究,最高分为16分;后4条与前8条一起针对有对照组的研究,最高分共24分。0分表示未报道,1分表示报道了但信息不充分,2分表示报道了且提供了充分的信息。选择总分≥13分的文献作为治疗性建议证据。文献总体质量较差,MINORS评分≥13分的有12篇。很多文献标题是随机对照,然内容实质是非随机对照,如按就诊顺序分组等。此类应归入非随机43T/CACM1118201844试验。如果存在明显质量问题,如分类统计样本例数与该组总样本例数不符、理论分析低劣、作者非临床医生的治疗报道等,应直接排除,不必用量表评估。A.2.1.3MEta分析的评价可采用AMSTAR量表(见附录G)进行文献质量评价。每个条目评价结果可以分为"是""否""不清楚"或"未提及"三种,并给予计分,如"是"为1分,"否""不清楚"或"未提及"为0分,共11分,AMSTAR量表得分0~4分为低质量,5~8分为中等质量,911分为高质量。选择5分以上文献为证据。文献总体质量较差,5分以上的文献0篇。A.2.2证据评价分级证据级别参照刘建平教授提出的关于《传统医学证据体的构成及证据分级的建议》(见附录H)。A.3推荐等级推荐使用(A):有充分的证据支持其疗效,应当使用(基于I级证据)。有选择性的推荐(B):有一定的证据支持,但不够充分,在一定条件下可以使用(基于、Ⅲ级证据),古典医籍记录的经典方剂缺乏规范的临床证据具有Ⅳ、V级证据者也属于本等级。建议不要使用(C):大多数证据表明效果不良或弊大于利(基于II、Ⅲ级证据)。禁止使用(D):有充分的证据表明无效或明显弊大于利(基于I级证据)。A.4指南工具的评价包括临床领域和方法学方面的专家共计4位评估员,运用AGREE对本指南进行评价。4位专家对指南总评价平均分为6.3分,并愿意推荐使用该指南。A.5其他A.5.1本指南形成推荐治疗方案过程中,工作组成员及参与论证的有关专家均应考虑患者及其家属的观点和选择意愿,兼顾有效性、安全性和经济性。A.5.2本指南研制经费由国家中医药管理局提供。资助单位的观点或利益不会影响最终推荐建议的形成。A.5.3参与本指南开发小组的所有成员承诺:他们与其他任何组织或个人无利益冲突。T/CACM1118201845附录B(资料性附录)文献结构性摘要表题目作者杂志期号设计机构病例干预措施主要结果指标/统计方法结果结论安全信心不良反应伦理审查委员会批准与否T/CACM1118201846附录C(资料性附录)cochranE风险评价准则偏倚类型风险等级低风险高风险不清楚选择偏倚随机序列的产生研究者在随机序列产生过程中有随机成分的描述,例如:利用随机数字表;利用电脑随机数生成器;抛硬币;密封的卡片或信封;抛色子;抽签;最小化(实施最小化时可能没有随机元素,但可认为等同于随机)研究者在随机序列产生过程中有非随机成分的描述,例如随机数的产生通过:奇偶数或出生日期;入院日期(或周几);医院或诊所的记录号。或者直接用非随机分类法对受试者分类,如依据如下因素分组:医生的判断;病人的表现;实验室或一系列的检测;干预的可及性无充足的信息判定为以上两种等级分配隐藏因为使用了以下或等同的方法,受试者和研究者无法预测分配结果:中央随机(包括基于电话,网络,药房控制的随机),有相同外观的随机序列药箱,有随机序列的不透明,密封信封受试者和研究者有可能预测分配结果,如基于以下的分配:开放的随机分配清单;分配信封无合适的保障(如没有密封,透明,不是随机序列);交替或循环;出生日期;病历号;任何其它明确的非隐藏程序无充足的信息判定为以上两种等级实施偏倚(研究者和受试者施盲)无盲法或不完全盲法,但结局不太可能受盲法缺失的影响;对受试者、主要的研究人员设盲,且不太可能破盲盲法或不完全盲法,但结局可能受盲法缺失的影响;对受试者和负责招募的研究者设盲,但有可能破盲,且结局可能受盲法缺失影响无充足的信息判定为以上两种等级;未提及测量偏倚(研究结局盲法评价)未对结局进行盲法评价,但结局不太可能受盲法缺失的影响;保障了结局的盲法评价,且不太可能被破盲未对结局进行盲法评价,但结局可能受盲法缺失的影响;进行结局的盲法评价,但可能已经破盲,且结局的测量可能受盲法缺失影响无充足的信息判定为以上两种等级;未提及T/CACM1118201847随访偏倚(结果数据的完整性)结局无缺失数据;结局指标缺失的原因不太可能与结局的真值相关;缺失的结局指标在组间平衡,且原因类似;对二分类结局指标,结局指标的缺失比例同观察到的事件的风险不足以确定其对干预效应的估计有临床相关的影响;对于连续结局指标,缺失结局的效应大小不足以确定其对观察到的效应大小有临床相关的影响;缺失数据用合适的方法作了填补结局指标缺失的原因可能与结局的真值相关,且缺失数量或原因在组间不一致;对二分类结局指标,结局指标的缺失比例同观察到的事件的风险足以确定其对干预效应的估计有临床相关的影响;对于连续结局指标,缺失结局的效应大小足以对观察到的效应引入临床相关的偏倚;当有大量干预违背随机分配时,应用"当作治疗"策略来分析;缺失数据用了不合适的填补方法报告里对随访或排除的信息不足以判定为以上两种等级;未提及报告偏倚可获得研究方案,所有关注的预先申明的结局都已报告;研究方案不可得,但发表的报告包含了所有期望的结果,包括那些预先申明的并非所有预先申明的主要结局都已报告;一个或多个主要结局指标使用了未事先申明的测量指标,方法或子数据集。一个或多个主要结局指标未事先申明;一个或多个主要结局指标报告不完全,无法纳入Meta分析;研究报告未报告期望的主要结局无充足的信息判定为以上两种等级其他没有明显的其他偏倚存在着与特定的研究设计相关的潜在偏倚;有作假;其他问题无足够的信息评价是否存在重要的偏倚风险;无充分的理由或证据表明现有的问题会引入偏倚T/CACM11182018附录D(资料性附录)cochranE单个研究及多个研究中主要结局指标偏倚风险的总体评估方法偏倚风险解释单个研究多个研究低风险可能的偏倚不太可能真正地改变结果所有关键点均为低风险从研究中得到的大部分信息都处在低风险中不清楚可能的偏倚增加了研究结果的不确定性一个或多个关键点为不清楚研究中得到的大部分信息都处在低风险和不清楚高风险可能的偏倚严重地减弱了结果的可靠性一个或多个关键点存在高风险高风险信息所占比例足以影响结果。48T/CACM11182018(资料性附录)改良Jadad量表计分项目计分随机序列的产生恰当(计算机产生的随机数字或类似方法)2分不清楚(随机试验但未描述随机分配的方法)1分不恰当(采用交替分配的方法如单双号)0分随机化隐藏恰当(中心或药房控制分配方案、或用序列编号一致的容器、现场计算机控制、密封不透光的信封或其他使临床医生和受试者无法预知分配序列的方法)2分不清楚(只表明使用随机数字表或其他随机分配方案)1分不恰当(交替分配、病例号、星期日数、开放式随机号码表、系列编码信封以及任何不能防止分组可预测性的措施)0分未使用0分盲法恰当(采用了完全一致的安慰剂片或类似方法)2分不清楚(试验陈述为盲法,但未描述方法)1分不恰当(未采用双盲或盲法不恰当,如片剂和注射剂比较)0分退出与失访描述退出与失访的数目和理由1分未描述退出与失访的数目和理由0分注:选总评分大于等于3分的文献作为指南的证据49T/CACM11182018附录F(资料性附录)MINORS条目序号条目提示1明确的给出了研究所定义的问题应该是精确的且与可获得文献有关2纳入患者的连贯性所有具有潜在可能性的患者(满足纳入标准)都在研究期间被纳入了(无排除或给出了排除的理由)3预期数据的收集收集了根据研究开始前制定的研究方案中设定的数据4终点指标能恰当的反映研究目的明确的解释用来评价与所定义的问题一致的结局指标的标准。同时,应在意向性治疗分析的基础上对终点指标进行评估5终点指标评价的客观性对客观终点指标的评价采用评价者单盲法,对主观终点指标的评价采用评价者双盲法。否则,应给出未行盲法评价的理由6随访时间是否充足随访时间应足够长,以使得能对终点指标及可能的不良事件进行评估7失访率低于5%应对所有的患者进行随访。否则,失访的比例不能超过反映主要终点指标的患者比例8是否估算了样本量根据预期结局事件的发生率,计算了可检测出不同研究结局的样本量及其95%可信区间;且提供的信息能够从显著统计学差异及估算把握度水平对预期结果与实际结果进行比较9~12条用于评价有对照组的研究的附加标准9对照组的选择是否恰当对于诊断性试验,应为诊断的"金标准";对于治疗干预性试验,应是能从己发表研究中获取的最佳干预措施10对照组是否同步对照组与试验组应该是同期进行的(非历史对照)1l组间基线是否可比不同于研究终点,对照组与试验组起点的基线标准应该具有相似性。没有可能导致使结果解释产生偏倚的混杂因素12统计分析是否恰当用于计算可信区间或相对危险度(RR)的统计资料是否与研究类型相匹配评价指标共12条,每一条分为0~2分。前8条针对无对照组的研究,最高分为16分;后4条与前8条一起。针对有对照组的研究,最高分共24分。0分表示未报道;1分表示报道了但信息不充分;2分表示报道了且提供了充分的信息。选择总分大于等于13分的文献作为治疗性建议证据。50T/CACM1118201851附录G(资料性附录)AMSTAR量表条目描述说明1是否提供了前期设计方案在系统评价开展以前,应该确定研究问题及纳入排除标准2纳入研究的选择和数据提取是否具有可重复性至少要有两名独立的数据提取员,而且采用合理的不同意见达成一致的方法过程3是否实施广泛全面的文献检索至少检索2种电子数据库。检索报告必须包括年份以及数据库,如central、EMbase和MEDLINE。必须说明采用的关键词,/主题词,如果可能应提供检索策略。应咨询最新信息的目录、综述、教科书、专业注册库,或特定领域的专家,进行额外检索,同时还可检索文献后的参考文献4发表情况是否己考虑在纳入标准中,如灰色文献应该说明评价者的检索是不受发表类型的限制。应该说明评价者是否根据文献的发表情况排除文献,如语种5是否提供了纳入和排除的研究清单应提供纳入和排除的研究清单6是否描述纳入研究的基本特征从原始研究提取的资料应包括受试者、干预措施和结局指标,并以诸如表格的形成进行总结。应报告纳入研究的系列特征,如年龄、种族、性别、相关社会经济学数据、疾病状态、病程、严重程度或其他应报告的疾病等7是否评价和报道了纳入研究的科学性应提供预先选用的评价方法(如有效性研究,评价者是否把随机、双盲、安慰剂对照或分配隐藏作为评价标准);其它类型研究的相关标准条目亦需交代8是否恰当地运用纳入研究的科学性推导结论在分析结果和推导结论中,应考虑方法学的严格性和科学性;且在形成推荐意见时,亦需要明确说明9合成纳入研究结果的方法是否恰当对于合成结果,应首先确定纳入的研究结果是可合并的,并采用一定的统计方法评估异质性(如卡方和I2检验)。如果存在异质性,应采用随机效应模型,和(或)考虑合成结果的临床适宜程度(如是否适合合并)10是否评估了发表偏倚的可能性发表偏倚的评估应采用某一种图形进行辅助(如漏斗图及其他可行的检测方法)和(或)统计学检验方法(如Egger回归法)11是否说明相关利益冲突应清楚交待系统评价及纳入研究中潜在的资助来源每个条目评价结果可以分为"是""否""不清楚"或"未提及"三种,并给予计分,如"是"为1分,"否""不清楚"或"未提及"为0分,共11分,AMSTAR量表得分0~4分为低质量,5~8分为中等质量,911分为高质量。选择5分以上文献为证据。T/CACM11182018附录H(资料性附录)文献证据分级标准证据分级标准Ia在随机对照试验、队列研究、病例对照研究、病例系列这四种研究中至少两种不同类型的研究构成的证据体且不同研究结果的效应一致;实施较好的Met分析或系统评价Ib具有足够把握度的单个随机对照试验Ia非随机对照研究或队列研究(有对照的前瞻性研究)Ib病例对照研究Ⅲa历史性对照的系列病例Ⅲb自身前后对照的病例系列Ⅳ长期在临床上广泛运用的病例报告和史料记载的疗法;专家共识意见V未经系统研究验证的专家观点和临床经验,以及没有长期在临床上广泛运用的病例报告和史料记载的疗法52T/CACM11182018参考文献L1]xiaofengLIANG,shengliBI,weizhongyANG,etal·EpidemiologicalserosurveyofHepatitisBinchinaDecliningHBVPrevalenceduetoHepatitisBVaccination.vaccine,2009,27:65506557.2]xiaofengLIANG,shengliBi,weizhongYANG,etal·EvaluationoftheimpactofhepatitisBvaccinationamongchildrenbornduring19922005inchina.JInfectDi,2009,200(1):3947.[3]叶立红,刘莲,王种奎,等·慢性HBV携带者临床和血清学指标与肝组织炎症坏死程度的相关性LJ].现代中西医结合杂志,2011,20(17):21392140.[4]陆建华,陈建国,倪正平,等·自然人群中HBSAg携带与肝癌的随访研究LJ].中国预防医学杂志,2002,3(2):101104.[5]陆忠华,陈卫,王娟华,等.220例慢性乙型肝炎病毒携带者病例特点及5年随访LJ].南京医科大学学报,2009,29(4):530533.[6]中华医学会肝病学分会,中华医学会感染病学分会·慢性乙型肝炎防治指南LJ].临床肝胆病杂志,2015,31(12):19411-960.7]尹常健,孙建光,单春妹.乙肝病毒携带者中医药治疗的相关问题探讨LJ·山东中医杂志,2001,20(8):451453·8]邢宇锋,张晓晖,陈英杰,等·慢性乙肝病毒携带者中医证候分布规律调查及病机探讨LJ].中西医结合肝病杂志,2012,22(4):196—199.[9]李振伟·以伏气学说探讨论治无症状乙肝病毒携带的思路与方法LJ].中医药研究,1996,(1):8—10.C10]高锐·慢性HBSAg携带者病毒基因阳性的中医治疗LJ].四川中医,2005,23(1):49.C11]石中顺·慢性无症状HBSAg携带者论治管见LJ].陕西中医,1993,14(7):303304.L12]李振洲.无症状HBSAg携带者的中医治疗LJ].浙江中医杂志,1996,31(9):39899.3[L13]杨大男,郝慧丽,王明亮·无症状乙肝病毒携带者的中医治疗探讨LJ].中医药信息,1994,C14]回秀丽,孟昭华,孙晓梅.1068例乙肝病毒携带者辨病辨证分析J].中医药信息,1999,(2):290.3[L15]罗永,王维强,罗书礼.中医药辨治乙肝病毒携带者118例[J].新中医,1999,31(11):401.4[16]肖丽娜,过建春·慢性无症状HBV携带者的中西医研究进展LJ.浙江中西医结合杂志,2011,21(4):28890.2C17]祁宏.无症状乙肝病毒携带者的中医药治疗近况LJ].时珍国医国药,2003,14(2):116118.C18]吴芬芬,吴国营·近十年乙肝病毒携带者的中医治疗概况与展望LJ].环球中医药,2009,2(5):390395.[19]周大桥,童光东,贺劲松,等,慢性乙肝病毒携带者的中西医诊治概况LJ].传染病信息,2012,25(3):138142.53T/CACM1118201854[20]杨丽莎,王秋萍,周劲刚,等.HBV携带不同免疫状态中医证候的研究LJ].中国中医基础医学杂志,2009,15(5):337338.[21]李知玉,杨大国,邓欣,等.500例不同年龄段慢性乙型肝炎病毒携带者中医证候调查LJ].中医药信息,2010,27(3):1—422秦丽萍,郎庆波,翟东霞,等.2958例乙型肝炎病毒感染者证候分布初探[LJ].中医杂志,2011,52(17):14691471.23]吴银亚,谭善忠,沈建军,等·慢性乙型肝炎病毒感染携带者中医证型分布特点LJ].中国中医药信息杂志,2012,19(5):17-19.[24李谋多,乔翠霞,曾科,等.103例慢性乙肝病毒携带者中医证候调查LJ.辽宁中医杂志,2012,39(2):248250.25]黄,黄彦,李梅,等.303例慢性乙型肝炎病毒携带人群的中医症状及证候分析LJ].中国中医急症,2014,23(7):12561257+1260.[26]熊萍·乙肝病毒携带者中医证候及体质调查对辨证施膳的指导LJ].江西中医药大学学报,2015,27(4):2829十40.27]黄,黄彦,李梅,等·疏肝健脾解毒方治疗肝郁脾虚型HBeAg阳性慢性HBV携带者168例的临床疗效LJ].重庆医学,2014,43(25):32653267+3271.28]杨净麟·补肾解毒合