T∕CACM 1318.7-2019 消化系统常见病中医诊疗指南 第7部分：慢性萎缩性胃炎（基层医生版）

T/CACM1318《消化系统常见病中医诊疗指南》，已经或计划发布以下部分：—第1部分：复发性口腔溃疡（基层医生版—第2部分：复发性口腔溃疡（患者科普版—第3部分：胃食管反流病（基层医生版—第4部分：胃食管反流病（患者科普版—第5部分：慢性非萎缩性胃炎（基层医生版—第6部分：慢性非萎缩性胃炎（患者科普版—第7部分：慢性萎缩性胃炎（基层医生版—第8部分：慢性萎缩性胃炎（患者科普版—第9部分：功能性消化不良（基层医生版—第10部分：功能性消化不良（患者科普版—第11部分：消化性溃疡（基层医生版—第12部分：消化性溃疡（患者科普版—第15部分：溃疡性结肠炎（基层医生版—第16部分：溃疡性结肠炎（患者科普版—第17部分：功能性腹胀（基层医生版—第18部分：功能性腹胀（患者科普版—第19部分：肠易激综合征（基层医生版—第20部分：肠易激综合征（患者科普版—第21部分：功能性腹泻（基层医生版—第22部分：功能性腹泻（患者科普版—第25部分：非酒精性脂肪性肝病（基层医生版—第26部分：非酒精性脂肪性肝病（患者科普版—第27部分：急性胰腺炎（基层医生版—第28部分：急性胰腺炎（患者科普版—第29部分：慢性胰腺炎（基层医生版本部分为T/CACM1318的第7部分。本部分按照GB/T1.1—2009给出的规则起草。本部分由中华中医药学会提出并归口。本部分起草单位：中国中医科学院西苑医院、浙江省中医院。慢性萎缩性胃炎(是慢性胃炎的一种类型，系指胃黏膜上皮遭受反复损害导致固有腺体的减少，伴或不伴纤维替代、肠腺化生和／或假幽门腺化生的一种慢性胃部疾病。可分为多灶性萎缩性胃炎和自身免疫性胃炎两大类，该病确切病因尚不十分明确，与幽门螺杆菌感染、自身免疫因素、遗传因素、饮食因素等相关。该病反复难愈，当合并有中、重度肠化生和异型增生（上皮内瘤变）时称之为胃癌前病变，癌变风险随之增加。该病属中医“胃痛”“痞满”“胃痞”“嘈杂”等病症范畴。中医注重整体调节和辨证论治，在改善患者消化不良症状、提高生活质量、改善胃镜和病理病变方面具有一定的优势。消化系统常见病中医诊疗指南第7部分：慢性萎缩性胃炎（基层医生版）T/CACM1318的本部分规定了慢性萎缩性胃炎的流行病学特点、诊断及特征、治疗、并发症预防、预防调摄。本部分适用于从事中医临床医疗工作的基层执业医师。2规范性引用文件下列文件对于本文件的应用是必不可少的。凡是注日期的引用文件，仅注日期的版本适用于本文件。凡是不注日期的引用文件，其最新版本（包括所有的修改版本）适用于本文件。国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录(2017年版）3术语和定义下列术语和定义适用于本文件。3.1慢性萎缩性胃炎慢性胃炎的一种类型，系指胃黏膜上皮遭受反复损害导致固有腺体的减少，伴或不伴纤维替代、肠腺化生和／或假幽门腺化生的一种慢性胃部疾病。可再分为多灶性萎缩性胃炎和自身免疫性胃炎两大类。前者萎缩性改变在胃内呈多灶性分布，以胃窦为主，多由幽门螺杆菌(感染引起的慢性非萎缩性胃炎发展而来；后者萎缩改变主要位于胃体部，多由自身免疫引起的胃体胃炎发展而来。该病反复难愈，当合并有中、重度肠化生和异型增生（即上皮内瘤变）时，癌变风险增加。古代4流行病学特点CAG是内科常见病和多发病，中老年人多发。目前有关CAG的流行病学资料较少，各研究因采用的诊断标准（胃镜或血清学）不一致而缺乏可比性。但目前比较一致的看法是CAG患病率人群变异较大，在胃癌高发的东亚、东欧、南美地区，CAG及肠化的患病率也相对较高，CAG发病无明显性别差异。2014年我国一项全国范围内的横断面调查显示：在各型慢性胃炎中，内镜诊断慢性萎缩性胃炎比例为病理诊断萎缩占25.肠化占23.异型增生占7.有报道CAG每年的癌变率为伴肠化的每年癌变率为0.轻-中度异型增生的为0.6%,而伴重度异型增生的则为常见证型为脾胃虚弱(34.肝胃不和(21.胃阴不足(18.胃络瘀血证(18.和脾胃湿热证(15.慢性萎缩性胃炎病程较长，病情迁延，易反复发作，严重影响患者的生活质量。慢性萎缩性胃炎的临床症状与病变程度并不平行。大多数患者可有腹部胀满、疼痛、不适、恶心、食欲不振、嗳气等症状，少数患者会伴有贫血等。5诊断及特征基于胃镜活检的慢性胃炎病理组织学诊断显示胃黏膜固有腺体减少。CAG临床表现形式多样，部分患者可无明显症状，有症状者主要表现为非特异性消化不良，上腹部不适、饱胀、疼痛是本病最常见的临床症状。黏膜红白相间、以白为主，黏膜皱檗变平甚至消失、黏膜血管显露、黏膜呈颗粒状或结节样。如伴有胆汁反流、糜烂、黏膜内出血等，描述为CAG伴胆汁反流、糜烂、黏膜内出血等。胃镜下CAG有两种类型，即单纯CAG和CAG伴增生。前者主要表现为黏膜红白相间，以白为主，皱檗变平甚至消失，血管显露；后者主要表现为黏膜呈颗粒状或结节状。应用放大内镜、共聚焦内镜、窄带成像技术(NBI)、黏膜染色等现代技术手段有助于提高胃镜下病变的诊断和识别能力，可确定重点区域，有针对性活检，提高活检准确率和病变检出率。应用黏膜定标活检技术有助于保持治疗前后活检部位的一致性，对于胃癌前病变的监测和疗效评估有重要意义。参考《中国慢性胃炎共识意见(2017年）》，病理诊断标准定为只要慢性胃炎病理活检显示有固有腺体萎缩，即可诊断为CAG,而不管活检标本萎缩块数和程度。临床医师可根据病理结果并结合胃镜所见，最后做出萎缩范围和程度的判断。标准采用我国制定标准与悉尼系统的直观模拟评分法(并用。如有上皮内瘤变要注明，可分为低级别和高级别两级，但考虑临床可操作性，专家建议也可延用异型增生的轻、中、重度3级分法。胃镜检查及活检是最可靠的诊断方法。表现为胃黏膜变薄，皱檗变平或消失；与周围黏膜界限清楚（比正常的低、薄，反光性较强黏膜颜色变淡，呈灰白色或灰蓝色，严重的可见散在白色斑块；黏膜下血管显露；黏膜表面粗糙不平，颗粒状或结节状；黏膜脆性增加，易出血或糜烂。病理组织学是CAG确诊和疗效评价的最主要手段。病理表现为胃黏膜上皮和腺体萎缩，数目减少，胃黏膜变薄，黏膜基层增厚，或伴假幽门腺化生和肠腺化生，或有低级别或高级别上皮内瘤变。检测抗体、病理组织HE染色或嗜银染色方法检测。查血常规明确有无贫血及贫血类型。A型胃炎血清促胃液素、抗壁细胞抗体(和抗内因子抗常升高，维生素B12低下。B型胃炎促胃液素下降，视G细胞的破坏程度而定，血清中也可有抗壁细胞抗体(但滴度低。胃蛋白酶原Ⅰ、Ⅱ,胃泌素-17可反映胃黏膜分泌功能状态，与病理学诊断胃黏膜萎缩有较好的一致性，可作为胃黏膜萎缩的初筛方法。均可有上腹痛，CAG疼痛很少有规律，并以消化不良为主。消化性溃疡呈慢性过程，发作期与缓解期交替，常有季节性，发作时上腹痛呈节律性，疼痛有规律性、周期性，可资鉴别。功能性胃肠病的一种类型，表现为上腹部胀满、疼痛、堵闷、嗳气、早饱、进食量减少等消化不良症状，而系统理化检查未发现溃疡或其他器质性病变者，多见于成人。分为餐后不适综合征和上腹痛综合征两个亚型。病情明显受精神因素影响，常伴有消化道以外的神经官能症，心理治疗、安定剂、对症治疗常有效。二者均表现为上腹部疼痛，慢性胆囊炎和胆石症的疼痛多与饱餐、进食油腻食物等有关，疼痛位于右上腹为主，也可在上腹正中，常有右肩胛区的牵涉痛，可伴有发热、黄疸、餐后恶心呕吐，行B超、内镜、腹部CT或磁共振胰胆管造影(MRCP)、内镜下逆行胰胆管造影术(ERCP)有助于鉴别。该病也可表现为上腹部不适症状。病情呈进行性、持续性发展，部分病例有上腹部包块，贫血，体重下降，内科药物疗效不佳，内镜及黏膜活检病理可鉴别，预后差。CAG呈慢性病程，病情易反复发作，多属本虚标实。脾虚为发病之根本，气滞、郁热、血瘀、痰湿为标，发病初期、病程短者以实证为主，包括肝胃气滞、肝胃郁热、脾胃湿热等；病情反复发作，呈寒热错杂，虚实夹杂之候；久病致虚夹瘀，表现为脾胃虚弱、脾胃虚寒、胃阴不足、瘀血阻络之候。传统的宏观辨证与胃镜下黏膜表现微观辨证相结合，黏膜充血、水肿、糜烂、胆汁反流、胃液色黄黏稠、蠕动活跃多为实证、热证，胃黏膜苍白、皱檗平坦、蠕动减少、胃液清稀者多为虚证、寒证。参照《中药新药临床研究指导原则(2002年版）》《中药新药治疗慢性萎缩性胃炎的临床研究指导原则》和《慢性胃炎中医诊疗专家共识(2017年）》制定。胃脘胀满或胀痛，胁肋胀满不适或疼痛，因情绪因素诱发或加重，嗳气频作。舌淡红，苔薄白，脉弦。胃脘胀满或胃痛隐隐，餐后加重，疲倦乏力，纳呆，四肢不温，大便溏薄。舌淡或有齿印，苔薄白，脉虚弱。胃痛隐隐，绵绵不休，喜温喜按，劳累或受凉后发作或加重，泛吐清水，精神疲倦，四肢倦怠，腹泻或伴不消化食物。舌淡胖，边有齿痕，苔白滑，脉沉弱。脘腹痞满或疼痛，身体困重，大便黏滞或溏滞，食少纳呆，口苦，口臭，精神困倦。舌质红，苔黄腻，脉滑或数。胃脘灼热疼痛，胃中嘈杂，似饥而不欲食，口干舌燥，大便干结。舌红少津或有裂纹，苔少或无，脉细或数。胃脘痞满或痛有定处，胃痛日久不愈，痛如针刺。舌质暗红或有瘀点、瘀斑，脉弦涩。对于治疗而言，西医治疗多以对症治疗为主。中医证候诊断还不能统一，缺乏客观化。综合考虑胃镜黏膜表现特点、病理改变等，微观与宏观，辨病与辨证相结合，在一定程度上促进胃黏膜腺体和细胞的再生，改善胃黏膜血流，减轻急慢性炎症，促进萎缩和肠化逆转，改善异型增生。本病的治疗首当分清虚实，实者多为肝胃气滞、肝胃郁热、脾胃湿热，虚者多为脾胃虚弱、脾胃虚寒、胃阴不足；病程日久，因虚致实，常伴有胃络瘀阻。根据虚则补之，实则泻之的原则进行治疗。对于虚实夹杂、寒热错杂者，又当以补虚泻实，平调寒热为法，以恢复脾升胃降为目的。处方来源：明·张介宾《景岳全书》。药物组成柴胡香附枳壳甘草陈皮佛手百合处方来源：明·张介宾《景岳全书》、元·朱丹溪《丹溪心法》。龙胆草6吴茱萸2乌贼骨浙贝母丹皮山栀甘草者，加瓦楞子；兼有肠燥便秘者，重用生地，加枳实、黄芩、熟大黄；脘痛胀满、嗳腐吞酸者，舌苔厚腻者，加神曲、炒莱腋子。处方来源：清·陆廷珍《六因条辨》。药物组成黄连半夏陈皮茯苓枳壳竹茹黄芩滑石薏苡仁30处方来源：宋·太平惠民和剂局《太平惠民和剂局方》。炒白术15茯苓15半夏10处方来源：清·魏之绣《续名医类案》。麦冬15生地15枸杞子10川楝子6显者加芍药、甘草。处方来源：清·陈修园《时方歌括》、宋·太平惠民和剂局《太平惠民和剂局方》。五灵脂10,三七粉（分冲）c)加减：体虚、乏力者加太子参、生黄芪或炙黄芪；伴有胃癌前病变者，加白花蛇舌草、半枝莲、半边莲。功能主治：舒肝和胃。用于慢性胃炎，胃脘胀痛。c)功能主治：理气消胀，和胃止痛。主治气滞型胃脘痛，症见胃脘胀痛，窜及两胁，得嗳气或矢气则舒，情绪郁怒则加重，胸闷食少，排便不畅及慢性胃炎见上述证候者。达立通颗粒：c)功能主治：清热解郁，和胃降逆，通利消滞。用于肝胃郁热所致痞满证，症见胃脘胀满、嗳气差、胃中灼热、嘈杂泛酸、脘腹疼痛、口干口苦；运动障碍型功能性消化不良见上述症状者。三九胃泰颗粒：心，呕吐，纳减，心口嘈杂等及浅表性胃炎、糜烂性胃炎、萎缩性胃炎等慢性胃炎见上述症状者。功能主治：温中和胃。用于不思饮食，胃脘满闷或泛吐酸水。c)功能主治：健脾益气，活血解毒。用于胃癌前期病变及胃癌手术后辅助治疗、慢性浅表性胃炎属脾胃虚弱证者。c)功能主治：温胃止痛，健脾益气。用于脾虚胃弱，胃脘隐痛，喜温喜按，遇冷或空腹痛甚及十二指肠球部溃疡、慢性萎缩性胃炎等。功能主治：温胃止痛。用于慢性胃炎，胃脘凉痛，饮食生冷，受寒痛甚。c)功能主治：健脾和胃，理气消痞。用于胃痞（脾虚气滞症见呕吐、反胃、纳呆、反酸等，以及功能性消化不良见以上症状者。功能主治：滋阴养胃。用于慢性胃炎，胃脘灼热，隐隐作痛。c)功能主治：胃痛阴虚证（各种胃炎、溃疡病临床表现为阴虚证者）。c)功能主治：和胃降逆，健脾消胀，通络定痛。用于慢性萎缩性胃炎症见胃疼，胀满，痞闷，纳呆，嗳气等。用米汤或温开水送下。甘草。c)功能主治：行气活血止痛，重在止痛。用于气滞血瘀所致的胃痛、胁痛、头痛及痛经等。情志失调，气血瘀滞所致胃脘疼痛，痛处固定不移，疼痛持久，舌紫暗或有瘀斑，脉弦或涩。用法用量：开水冲服，一次1袋，一日3次。脾胃虚寒及胃阴不足胃痛者忌用，孕妇慎用。c)功能主治：行气活血，和胃止痛。用于气滞血瘀所致的胃脘痛，慢性胃炎见上述证候者。针灸治疗对CAG症状改善有作用，可有效改善胃脘痛、胀满、嗳气、反酸、纳呆等症状。若病人同意，可一开始就配合针灸治疗。各证型均可配合应用，尤其当伴有胃动力功能障碍，疼痛或胀满明显，或寒性、急性胃痛，或食欲不振时更适合使用。6.3.1.2辨证配穴：肝胃不和加肝俞、太冲、期门；中焦郁热加天枢、丰隆；脾胃虚弱者加脾俞、梁丘、气周为1个疗程。10次为1个疗程。日一次，4周为1个疗程。7并发症预防CAG若失治误治，病情迁延反复，部分患者可发展为胃癌前病变，个别甚至发展为胃癌。预防CAG的并发症，取决于定期规范的内镜及病理组织学监测，有效根除Hp,及时、规范、有效的治疗，正确认识病情，保持良好情绪，养成健康的生活方式和饮食习惯。8预防调摄强调CAG患者应注意规律饮食，进食易消化食物。根据体质情况和证型特点提出饮食宜忌，并应用食疗方等进行调养，忌腌腊制品。情志不畅，肝气郁结，可配合玫瑰花、白梅花等代茶饮；胃阴不足者，可予麦冬、百合、石斛、枸杞煮粥或代茶饮；脾胃虚弱者，可用山药、扁豆、薏米煮粥调养。饮食治疗有助于辅助改善症状，促进疾病恢复。8.2生活及精神调摄注意适当锻炼。紧张、焦虑等不良情绪均可诱发或加重CAG症状。重视患者的精神生活，帮助其调整精神情绪，确立积极健康的生活态度。同时做好相关知识宣教，帮助患者正确认识疾病，并按各证型特点，进行有针对性的心理疏导，有助于消除胃癌前病变患者恐癌心理，树立战胜疾病信心，提高治疗的依从性和临床疗效。慢性萎缩性胃炎中医证候特征及辨证用药规律分析[J].中国中医药信息杂志，2008,15(12):92-93.[2]葛建荣，董来华，陈龙根，等．幽门螺杆菌根除后胃黏膜的病理变迁[J].临床荟萃，2005,20[3]任之洁，翟祖康．幽门螺杆菌根除后慢性萎缩性胃炎胃黏膜的改变[J].上海第二医科大学学,21(5):435-443.[4]王凤云，唐旭东，姚乃礼．论胃肠疾病与调畅气机[J].上海中医药杂志，2006,40(3):20-21.[5]柴可夫．活血化瘀法防治慢性萎缩性胃炎辨识[J].中医药学刊，2004,22(3):389-390.[6]王爱云，单兆伟．慢性萎缩性胃炎从瘀血论治[J].中国中西医结合脾胃杂志，2000,8(5):[7]迟莉丽，刘秀梅．通法治疗慢性萎缩性胃炎[J].河南中医，2011,31(8):833-834.[8]魏玮，杨洋．慢性萎缩性胃炎诊治现状及中医药治疗优势[J].中医杂志，2016,57(1):36-40.[9]吴时胜．丹参对萎缩性胃炎伴异型增生的逆转治疗研究[J].时珍国医国药，2002,13(12):[10]白玉昊，时银英．莪术在治疗胃癌前期病变中的作用[J].中国医药报，2000,11(4):6.[11]陆霞，伊春锦．白花蛇舌草为主治疗慢性萎缩性胃炎癌前病变86例[J].福建中医药，2001,32[12]中华医学会消化病学分会．中国慢性胃炎共识意见[J].胃肠病学，2006,11(11):674-683.[13]孙蕾民，姒健敏，樊宇靖．一步法内镜标定活检的实验研究[J].中华消化杂志，2006,26(7):[14]中华医学会消化病学分会．中国慢性胃炎共识意见(2017年上海）[J].胃肠病学，2017,22[15]孙雪飞，何旭．血清胃蛋白酶原与胃泌素检测对慢性萎缩性胃炎的诊断价值[J].湖南师范大学学报（医学版2016,13(5):115-117[16]郑筱萸．中药新药临床研究指导原则[M].中国医药科技出版社，2002:115-118.[17]中华中医药学会脾胃病分会．慢性胃炎中医诊疗专家共识意见(2017)[J].中华中医药杂志，2017,32(7):3060-3064.[18]周永志．加减柴胡疏肝散治疗肝胃不和型慢性萎缩性胃炎的临床观察[J].中医临床研究，2015,7(27):21-22.[19]徐清喜，吴仁凯，刘姗姗．黄连温胆汤加减治疗慢性萎缩性胃炎脾胃湿热证35例[J].浙江中[20]李影华．六君子汤加减治疗脾胃虚弱型慢性萎缩性胃炎54例[J].吉林中医药，2013,33