SZDB-Z 2-2005 水务工程名称代码

SZDB/Z85-2013

ICS03.020

A20

SZDB

深圳市标准化指导性技术文件

SZDB/Z85—2013

孤残儿童家庭寄养评估规范

2013–12-23发布2014-01-01实施

深圳市市场监督管理局发布

1

SZDB/Z85-2013

孤残儿童家庭寄养评估规范

1范围

本文件规定了儿童福利机构在开展家庭寄养时申请寄养家庭的条件和要求、家庭寄养过程的监督与

管理、寄养效果的评价与改进。

本文件适用于深圳市行政区域内所有儿童福利机构。

2规范性引用文件

下列文件对于本文件的应用是必不可少的。凡是注日期的引用文件，仅注日期的版本适用于本文件。

凡是不注日期的引用文件，其最新版本（包括所有的修改单）适用于本文件。

MZ010-2001儿童社会福利机构基本规范

GB/T26341—2010中华人民共和国残疾人分类和分级标准

中华人民共和国民政部民发〔2003〕144号《家庭寄养管理暂行办法》

中华人民共和国卫生部卫办发〔2008〕24号《卫生档案管理暂行规定》

广东省民政厅粤民福〔2001〕88号《广东省福利院家庭寄养管理暂行规定》

3术语和定义

下列术语和定义适用于本文件。

3.1

儿童福利机构

是指政府批准，为孤、弃儿童提供养护、教育、康复、医疗等服务的社会福利服务组织。

3.2

家庭寄养

是指经过规定的程序，将民政部门监护的儿童委托在家庭中养育的照料模式。

3.3

被寄养儿童

是指监护权在民政部门，在受民政部门或其批准的儿童福利机构委托的家庭中,养育的不满十八周

岁的孤儿以及查找不到生父母的弃婴和儿童。

3.4

寄养申请人

是指向民政部门或相关儿童福利机构提出申请家庭寄养的个人。

3.5

申请寄养家庭

3

SZDB/Z85-2013

是指寄养申请人所在的家庭。

3.6

寄养家庭

是指经过规定的程序，受民政部门或其批准的儿童福利机构委托，寄养不满十八周岁的孤儿以及查

找不到生父母的弃婴和儿童的家庭。

3.7

寄养家长

是指家庭寄养时，被寄养儿童的主要照料人。

3.8

家访

是指评估人员或儿童福利机构工作人员去到寄养家庭实地开展工作或收集信息、了解情况的工作方

式。

3.9

寄养前评估

是指家庭寄养前对申请寄养的家庭和被寄养的儿童进行的考查分析以确定是否符合寄养条件和适

宜进行寄养的活动。

3.10

筛选评估

是指儿童福利机构对申请寄养家庭提交的书面材料进行审核，以确定申请寄养家庭是否具备《家庭

寄养管理暂行规定》要求的条件。

3.11

调访评估

是指对筛选评估合格的家庭进一步进行评估，以确定申请寄养家庭适合进行家庭寄养的程度。

3.12

寄养过程评估

是指在寄养过程中的各类评估的总称，包括试寄养期评估、家长的照料能力评估、寄养儿童发展进

度评估和寄养家庭绩效评估。

3.13

试寄养期

是指被寄养儿童进入寄养家庭生活的前三个月规定为试寄养期。

3.14

在学儿童

是指达到早期教育或义务教育年龄正在各类教育机构中接受教育的儿童。

3.15

4

SZDB/Z85-2013

寄养终结评估

是指儿童福利机构在寄养关系终止时，对被寄养儿童的寄养情况、身体健康状况、照料护理等情况

进行全面总结，用以评价整个寄养过程的评估活动。

4评估目的

4.1为儿童福利机构选择出适当的寄养家庭提供定性的、定量的指标和要求；

4.2为评价家庭寄养工作效果提供定性的、定量的指标和要求；

4.3为儿童福利机构采取相应的家庭寄养服务措施提供依据和指引。

5评估分类

5.1分类依据

根据开展家庭寄养工作的先后顺序将家庭寄养评估分为寄养前评估、寄养过程评估和寄养终结评估

三大类，每类评估都有相应的程序和指标。

5.2寄养前评估

5.2.1根据评估的对象和内容的不同将寄养前评估分为寄养家庭评估和被寄养儿童评估两部分。

5.2.2寄养家庭评估是对向儿童福利机构申请寄养的家庭进行考查分析，以确定申请寄养家庭是否具

备家庭寄养条件的评估活动，由资料筛选和实地调访两个评估环节组成。

5.2.3被寄养儿童评估是儿童福利机构对拟被寄养的儿童进行考查分析，以确定拟被寄养的儿童在生

理机能和心理发展状况是否适宜进行家庭寄养的评估活动。

5.3寄养过程评估

5.3.1寄养过程评估包括试寄养期评估、被寄养儿童发展进度评估、寄养家长照料能力评估和寄养家

庭绩效评估四个部分。

5.3.2试寄养期评估是指在试寄养期内对被寄养儿童的适应状况、寄养家长的试行照料方式、被寄养

儿童的健康发展状况以及寄养家庭所在社区的资源情况进行考查分析，以确定寄养家庭和被寄养儿童是

否适宜建立正式寄养关系的评估活动。

5.3.3被寄养儿童发展进度评估是指寄养家庭与被寄养儿童正式建立寄养关系后，儿童福利机构定期

对被寄养儿童的独立生活能力、运动能力、作业能力、交往能力、参加集体活动及自我管理能力进行考

查分析，以准确了解被寄养儿童社会生活能力发展情况的评估活动。

5.3.4寄养家长照料能力评估是指在寄养期内，儿童福利机构对寄养家长照料能力进行考查分析，以

确定寄养家长是否合格的评估活动。

5.3.5寄养家庭绩效评估是指儿童福利机构在一定时间段内对家庭寄养的总体效果给出综合评价的评

估活动。

5.4寄养终结评估

儿童福利机构在寄养关系终止时，对被寄养儿童的生活情况、认知能力、行动能力、语言发展、人

际交往、家长感受等情况进行分析总结，以全面评价整个寄养过程的评估活动。

6评估要求

5

SZDB/Z85-2013

6.1评估管理

6.1.1工作要求

6.1.1.1开展家庭寄养活动的儿童福利机构应设立专门的评估小组。

6.1.1.2儿童福利机构选择寄养家庭、确定被寄养儿童和评价寄养效果均应进行评估。

6.1.1.3评估活动应由儿童福利机构认定资质的从业人员完成。

6.1.1.4评估活动应遵循规定的程序和规范，评估结果须由评估员签字确认。

6.1.1.5应使用护理学、心理学、社会工作和儿童福利等相关行业的专业术语。

6.1.1.6若寄养期间发生侵害被寄养儿童权益的，儿童福利机构应与之解除寄养关系，并追究相关责

任，包括但不限于下列情形：

a)性侵犯；

b)家庭暴力或故意伤害；

c)虐待、遗弃、侮辱；

d)教唆被寄养儿童从事违法犯罪活动。

6.1.2评估小组组成及职责

6.1.2.1评估小组由组长和评估员组成。

6.1.2.2成立评估小组时由儿童福利机构机构行政负责人指定一名分管寄养工作的行政负责人或开展

寄养工作的部门负责人担任评估小组组长，再由评估小组组长指定若干符合条件的从业人员作为评估

员。

6.1.2.3评估员的人数由评估小组组长根据寄养工作需要确定，不应少于2人。

6.1.2.4评估小组实行组长负责制，各评估员对评估小组组长负责，评估小组组长对儿童福利机构负

责。

6.1.2.5评估小组履行下列职责：

a)负责组织开展各具体评估活动；

b)负责对本机构评估员的业务管理和技术指导；

c)负责对本机构的评估员进行业务培训；

d)负责处理评估争议；

e)负责建立并维护被寄养儿童信息数据和档案管理；

f)负责处理其他与评估有关的事务。

6.1.3评估员资格条件

6.1.3.1从事家庭寄养评估的评估员应至少具体下列条件之一：

——接受过医学或护理学全日制正规教育三年以上，具有注册护士或执业医师资格，在儿童福利机构

连续从事孤残儿童专业护理或临床工作两年以上；

——接受过社会工作专业全日制正规教育三年以上，具有助理社工师以上职业技术资格，从事儿童福利

领域一线社会工作实务工作2年以上。

6.1.3.2评估员初次从事评估工作前应完成不低于20个标准课时的家庭寄养评估入门培训和实习。

6.1.3.3评估员应接受评估小组组织的家庭寄养评估继续教育培训每年不得少于50个标准课时。

6.1.3.4连续从事寄养评估工作5年以上，具有中级以上专业技术职称的评估员可不参加评估小组组

织的家庭寄养评估继续教育培训。

6.1.3.5出现以下情况之一的应注销其评估员资格：

a)一年累积评估工作时间不足30小时的；

b)因转岗、脱岗，未从事家庭寄养评估工作累计二年以上的；

6

SZDB/Z85-2013

c)评估员有违法、违纪问题，或在评估中出现严重技术差错或严重违反职业伦理的。

6.2寄养前评估

6.2.1对寄养家庭的评估

6.2.1.1筛选评估可采用书面审查的方式对寄养申请人提交的资料进行审核，初步确定寄养申请人是

否符合进行寄养所需的条件。

6.2.1.2对筛选评估不合格的寄养申请人应及时电话回复，对筛选评估合格的寄养申请人应在10个工

作日内安排调访评估。

6.2.1.3调访评估应深入寄养申请人家庭实地了解情况，并核实寄养申请人所提交的资料是否属实。

6.2.1.4应按调访评估得分高低择优选择试寄养家庭，调访评估不合格的寄养申请人不应开展试寄养

及其他寄养活动。

6.2.2对被寄养儿童的评估

6.2.2.1寄养前应记录被寄养儿童的若干生理指标，并对被寄养儿童的健康、康复、教育等情况进行

评估。

6.2.2.2健康评估应由专业资质的医生开展、康复评估应由专业资质的康复师开展、教育评估应由专

业资质的教师开展，评估意见应由寄养评估小组负责人给出，或寄养评估小组负责人授权的工作人员给

出。

6.2.2.3如寄养时有需寄养家长注意的护理、康复、教育等事项应在寄养前告知寄养家长，并提供必

要的培训或指导。

6.3寄养过程评估

6.3.1试寄养期评估

6.3.1.1试寄养期宜为三个月。

6.3.1.2试寄养期内评估人员应及时了解被寄养儿童在新环境的适应情况。

6.3.1.3试寄养期内评估人员对试寄养家庭的电询次数每月应不低于二次。

6.3.1.4试寄养期内评估人员对试寄养家庭的家访次数每月应不低于一次。

6.3.1.5试寄养期评估报告应在试寄养期结束前一周内完成。

6.3.1.6儿童福利机构应根据评估结果确定是否建立正式的寄养关系。

6.3.2被寄养儿童发展进度评估

6.3.2.1被寄养儿童发展进度评估应每季度进行一次。

6.3.2.2评估人员应于3个工作日前将拟开展评估的事项通知寄养家长。

6.3.2.3被寄养儿童发展进度评估表应由寄养家长填写。

6.3.2.4评估人员应针对评估表的内容和填写要求给予解释和说明，指导寄养家长正确填写评估表格。

6.3.2.5儿童福利机构应根据评估结果协助寄养家庭为被寄养儿童发展订立个人成长目标和计划。

6.3.2.6若被寄养儿童发展进度评估结果连续2次为“边缘”或“边缘”以下档次的，儿童福利机构

应安排专业人员协助寄养家长为该儿童提供有针对性的训练或辅导，以促进被寄养儿童健康成长和发

展。

6.3.3寄养家长照料能力评估

6.3.3.1寄养家长照料能力评估应每半年进行一次。

6.3.3.2评估人员应于3个工作日前将拟开展评估的事项通知寄养家长。

7

SZDB/Z85-2013

6.3.3.3评估前应对寄养家庭进行家访，以全面了解待评估家长的真实情况。

6.3.3.4若寄养家长被评估为不合格时，儿童福利机构应在10个工作日内对其进行家庭寄养专项知识

培训，提出改进建议。

6.3.3.5经连续2次家庭寄养专项知识培训后，评估结果仍不合格的寄养家长，儿童福利机构应与其

终止寄养关系。

6.3.4寄养家庭绩效评估

6.3.4.1寄养家庭绩效评估应每半年应进行一次。

6.3.4.2评估人员应于3个工作日前将拟开展评估的事项通知寄养家长。

6.3.4.3家庭寄养绩效评估应先由寄养家长进行自评，再由评估人员进行评估。

6.3.4.4寄养家庭自评分数和评估人员评估分数分别按50%和50%折合再加上20%平时表现分数得出最

终评估分数。

6.3.4.5儿童福利机构可结合自身情况给予评估结果为优秀和良好的家庭一定的奖励。

6.3.4.6评估结果为较差的寄养家庭应接受家庭寄养专项知识培训。

6.3.4.7经培训后再次被评估为较差的家庭，儿童福利机构可与其终止寄养关系。

6.4寄养终结评估

6.4.1寄养关系结束时应对寄养总体效果做出全面的评估与总结。

6.4.2评估应在寄养合同截止日前2周内进行。

6.4.3评估人员应于3个工作日前将拟开展评估的事项通知寄养家长。

6.4.4评估报告应在开展评估工作后的10个工作日内完成。

6.4.5评估报告应有儿童福利机构管理家庭寄养事务的负责人签字。

6.4.6评估结果可作为该被寄养儿童日后接受其他服务的依据。

6.5评估文件和档案

6.5.1寄养前评估、寄养过程评估、寄养终结评估的资料应纳入儿童个人成长档案进行管理。

6.5.2其他各种记录归档的时间和范围应按照《医药卫生档案管理暂行办法》第四章的有关条款执行。

6.5.3家庭寄养评估文件和记录保存期不得少于十年。

6.6评估规范

6.6.1评估员应遵守下列行为规范：

a)恪守职业道德，保证评估资料客观、真实、有效、可靠；

b)规范着装，佩戴有自己身份标识的证件；

c)态度和蔼，用语文明礼貌。

6.6.2评估前应首先表明自己身份，向寄养家长说明评估的目的、程序并征得其同意。

6.6.3评估应使用对方可以理解的语言，并及时解释和澄清。

6.6.4评估结束后应及时将评估情况报告儿童福利机构管理家庭寄养事务的行政负责人，并说明该结

果将作为制订寄养服务计划的依据。

6.6.5评估结束后记录结果并签字负责。不同评估员对同一寄养家庭和寄养对象分阶段进行评估应分

别签字负责。

7评估内容

7.1寄养前评估

8

SZDB/Z85-2013

7.1.1对寄养家庭的评估

7.1.1.1筛选评估应审查寄养申请人是否同时满足下列条件1)：

a)寄养申请人应具备深圳常住户口在深圳有固定住所；

b)被寄养儿童入住后，人居居住面积不低于20平米；

c)家庭成员人均月收入水平在3000元以上；

d)家庭成员未患有传染病、精神疾病以及其他不利于被寄养儿童成长的疾病；

e)家庭成员无不良嗜好和犯罪记录；

f)主要照料人年龄在30岁至65岁之间；

g)主要照料人有初中（或相当于）初中以上文化程度；

h)主要照料人具有照料儿童的能力和经验；

i)家庭成员中无人反对或不愿意接受被寄养儿童的。

7.1.1.2调访评估由“照料精力分配状况”、“主要照料人状况”、“家庭经济状况”、“生活环境

状况”和“寄养意愿状况”五个一级指标构成，附录A给出了调访评估的具体内容。

7.1.1.3调访评估总分100分，各一级指标所占权重：照料精力分配状况为17%、主要照料人状况为

为22%、家庭经济状况为16%、生活环境状况为23%、寄养意愿状况为22%。

7.1.1.4具备筛选评估条件，调访评估得分≥60分的寄养申请人，儿童福利机构可为其安排被寄养儿

童配对，进入试寄养阶段。

7.1.2对被寄养儿童的评估

7.1.2.1寄养前对被寄养儿童的评估内容包括记录被寄养儿童的基本资料、身体指标、健康评估、康

复评估（适用于残疾儿童）、护理评估（适用于3岁以下儿童）、教育评估（适用于4岁以上儿童）、

综合评估，具体内容参见附录B。

7.1.2.2基本资料应包括被寄养儿童的姓名、性别、出生日期、入院日期（进入儿童福利机构日期）、

现有医疗诊断等信息，详见附录B。

7.1.2.3评估时应记录被寄养儿童的体重、身高、头围、胸围、足长、牙齿数等身体指标，具体内容

详见附录B。

7.1.2.4健康评估除记录被寄养儿童的重大疾病、手术情况等，还需要从医学角度评估儿童的身体健

康状况是否适宜安排家庭寄养。

7.1.2.5残疾被寄养儿童需进行康复评估，主要记录其语言能力、生活自理能力、肢体发育等情况，

健康的被寄养儿童可不进行此项评估。

7.1.2.63岁以下儿童（含3岁）需进行护理评估，主要记录被寄养儿童进入儿童福利机构后的生活

成长情况，包括生活自理能力、认知能力、社交能力、性格特征等。

7.1.2.74岁以上（含4岁）被寄养儿童需进行教育评估，主要记录被寄养儿童进入儿童福利机构后

的生活成长情况，包括生活自理能力、认知能力、社交能力、性格特征等，年满6周岁的被寄养儿童还

应考虑其个人对寄养申请人家庭的意见。

7.1.2.8评估意见应根据医护、康复、教育、被寄养儿童个人意见等信息，综合评价被寄养儿童是否

适宜进行家庭寄养。

7.1.2.9可被寄养的儿童应同时具备以下条件：

a)儿童福利机构在册的未满18周岁儿童；

b)无先天性心脏病、癫痫、精神病的儿童；

c)非患大病尚在治疗中的儿童；

d)残疾程度未达到三级2)；

1)依据《家庭寄养管理暂行办法》2003年10月27日民政部发布

9

SZDB/Z85-2013

e)无明显行为偏差的儿童。

7.2寄养过程评估

7.2.1试寄养期评估

7.2.1.1试寄养期评估内容包括儿童适应性评估、试行照料方式评估、被寄养儿童健康发展综合评估、

社区资源评估等部分，附录C给出了试寄养期评估的具体内容。

7.2.1.2儿童适应性评估应综合被寄养儿童的情绪、进食、诊疗情况、生活习惯、依恋发展、个性特

征等维度给出总体评价。

7.2.1.3儿童适应性评估的评价结果设置适应良好、基本适应、不适应3个档次。

7.2.1.4试行照料方式评估应综合寄养家庭成员对被寄养儿童的态度和被寄养儿童对寄养家人的态度

两个维度给出总体评价。

7.2.1.5试行照料方式评估的评价结果设置喜欢相处、偶尔相处、不愿相处、生疏、害怕5个档次。

7.2.1.6被寄养儿童健康发展综合评估应综合被寄养儿童动作发展、心理发展、人际发展等维度给出

总体评价。被寄养儿童健康发展综合评估的结果根据评估测试得分分为下列档次：

——0-3岁被寄养儿童健康发展综合评估得分（满分108分）：

得分达到或超过72分的为健康发展状况良好；

得分超过36分未满72分的为健康发展状况正常；

得分低于或等于36分的为健康发展状况堪忧。

——4岁及以上被寄养儿童健康发展综合评估得分（满分为123分）：

得分达到或超过82分的为健康发展状况良好；

得分超过41分未满82分的为健康发展状况正常；

得分低于或等于41分的为健康发展状况堪忧。

7.2.1.7社区资源评估应综合寄养家庭资源、社区医疗机构、儿童教育机构等情况给出综合评价。

7.2.1.8社区资源评估综合评价的结果设配套资源完善、配套资源一般、配套资源缺乏3个档次。

7.2.1.9综合上述试寄养期各部分评估结果，给出正式的寄养意见。试寄养期届满后能正式建立寄养

关系的家庭应同时满足下列条件：

a)儿童适应性评估结果为基本适应及以上的档次；

b)试行照料方式评估结果为偶尔相处及以上的档次；

c)被寄养儿童健康发展评估结果为正常及以上的档次；

d)社区资源评估结果为配套资源一般及以上的档次。

7.2.2被寄养儿童发展进度评估

7.2.2.1被寄养儿童发展进度评估内容包括独立生活能力、运动能力、作业能力、交往能力、参加集

体活动及自我管理能力6个评估维度，附录D给出了被寄养儿童发展进度评估的具体内容。

7.2.2.2评估结果设置超优、优、高常、正常、边缘、轻度、中度、中度、重度、极重度10个档次，

附录表D给出了评估结果判定方法。

7.2.3寄养家长照料能力评估

7.2.3.1寄养家长照料能力评估的内容包括寄养家庭基本情况、被寄养儿童情况、寄养家长照料能力

情况、家庭寄养需求与困难、寄养家庭成员对寄养儿童的评价、特殊情况处理等，附录E给出了寄养家

长照料能力评估的具体内容。

7.2.3.2评估结果应在以上内容考查分析的基础上给出总体评价。

2)依据《中华人民共和国残疾人分类和分级标准》

10

SZDB/Z85-2013

7.2.3.3评估结果设合格与不合格2个档次，评估员应根据上述寄养家长照料能力评估内容给出被评

寄养家长照料能力是否合格的结果。

7.2.4寄养家庭绩效评估

7.2.4.1寄养家庭绩效评估的内容包括主要照料人的素质、照料细节、儿童发展情况和平时表现等内

容，附录F给出了寄养家庭绩效评估的具体内容。

7.2.4.2绩效评估占80分，平时表现占20分，绩效评估得分与平时表现得分之和为评估最终得分。

7.2.4.3根据评估最终得分（满分100分）设置评估结果为优秀、良好、一般、较差四个档次：

a)得分达到或超过90分的为优秀；

b)得分达到或超过70分未满90分的为良好；

c)得分达到或超过40分未满70分的为一般；

d)得分低于40分的为较差。

7.3寄养终结评估

7.3.1寄养终结对被寄养儿童的评估内容包括记录被寄养儿童的基本资料、身体指标、寄养评估、医

疗评估、护理评估，请参见附录G。

7.3.2基本资料应包括被寄养儿童的姓名、性别、出生日期、入院日期（进入儿童福利机构日期）、

寄养起始日期、寄养终止日期、现有诊断等信息。

7.3.3应记录被寄养儿童的体重、身高、头围、胸围、足长、牙齿数等身体指标，并与寄养前的身体

指标进行对比分析。

7.3.4寄养评估应由寄养工作小组与寄养家长进行面谈，观察儿童的基本状态，总体掌握儿童的成长

信息，说明寄养期间出现的异常情况，是否受过意外伤害，内容应包括以下8个方面：

a)生活情况：饮食营养、睡眠情况、自理能力；

b)行动能力：身体状况、行走攀爬情况、肢体协调能力；

c)认知发展：对日常实物、身体部位的认知，人物称谓等基本概念认知；

d)行为发展：性格脾气、行为习惯、语言及非语言的情感表达；

e)语言发展：所掌握词汇、语句，语言的清晰度、逻辑性；

f)人际交往：与寄养家庭成员、玩伴、邻里的关系，与他人相处时的表现；

g)家长感受：寄养过程中遇到的问题，对儿童的评价；

h)在校（园）情况：儿童在幼儿园或学校的课业成绩、人际交往，老师的评价。

7.3.5开展医疗评估是从医学角度评价儿童在寄养期间健康和康复情况，并在此基础上给出相应的建

议措施。

7.3.6护理评估是针对3岁以下儿童（含3岁），从护理角度评价儿童在寄养期间的生活照料情况，

并在此基础上给出相应的建议措施。

7.3.7评估意见应综合考虑上述寄养终结评估内容给出总体评价。

8评估质量检查与改进

8.1评估小组审验

8.1.1严格审核评估员的资质,并组织业务培训，不断提高监测评估水平。

8.1.2定期组织对寄养家庭督导评估和典型案例抽查进行质量评定。

8.1.3建立儿童寄养监测评估信息数据库，以科学化管理促进寄养家庭评估质量。

8.2自查与改进

11

SZDB/Z85-2013

8.2.1应及时对家庭寄养评估所提供的各种数据进行分析，并提出持续改进的方案。

8.2.2应不定时就家庭寄养评估的开展情况与寄养家长、被寄养儿童以及机构相关负责人员进行沟通

和交流，出现问题及时解决。

8.2.3儿童福利机构应对家庭寄养评估服务质量的持续改进予以保障和监督管理。

12

AASZDB/Z85-2013

附录A

（规范性附录）

家庭寄养调访评估指标体系

表A.1和A.2给出了寄养家庭调访评估的指标条件、要求和评分规则。

表A.1寄养家庭调访评估指标条件3)

一级二级参考

主要观测点备注

指标指标权重

人数为1-2人的1

1.1可照料被寄养儿童人数

人数为3人的2

(满3分)

人数为4人或以上的3

仅夫妻两人一起生活的家庭1计算时不

1.2寄养家庭代际规模

二代人一起生活的家庭2含被寄养

照(满3分)

三代及三代以上人一起生活的家庭3儿童

料

亲生孩子为3人或以上的1

精1.3寄养家庭亲子人数

亲生孩子为2人的2

力(满3分)

亲生孩子为0或1人的3

分

亲生孩子年龄在6岁以内1

配1.4寄养家庭亲子年龄

亲生孩子年龄在6-15岁2

状(满3分)

亲生孩子年龄在16岁以上3

况

1.5亲生子女是否与家人同住是1

（2分）无或否2

与亲生子女年龄差不足3岁的0以年龄最

1.6与亲生子女的年龄差

与亲生子女年龄差在3至5岁的1小的亲生

（满3分）

与亲生子女年龄差超过5岁或无亲生子女的3子女算

主要照料人是丈夫1

2.1主要照料人构成

主要照料人是妻子2

(满3分)

主要照料人是妻子和丈夫3

主夫妻双方均无本科及以上学历1

2.2主要照料人文化程度

要夫妻一方有本科及以上学历的2

(满3分)

照夫妻双方均为本科以上学历的3

料离异0

2.3主要照料人婚姻状况

人丧偶0

(满10分)

状主要照料人婚姻状态正常10

况年龄为30-40岁的3

2.4主要照料人年龄

年龄为41-55岁的2

(满3分)

年龄为55-65岁的1

2.5照料儿童的经验无育儿经历且无育儿技能0

3)《家庭寄养：动机与绩效——对“北京模式”的深度分析》社会科学文献出版社2005.10吴鲁平著

13

SZDB/Z85-2013

(满3分)育儿经历和育儿技能两者居其一的2

有育儿经历且有育儿技能3

家庭人均月收入3000元以下的1

3.1家庭人均月收入

家庭人均月收入3000-10000元的2

(满4分)

家庭人均月收入10000元以上的4

家庭主要收入来源为劳动所得1

3.2家庭主要收入来源

家家庭主要收入来源为个体经营所得2

(满4分)

庭家庭主要收入来源为财产性收益4

经月还款额超过月收入50%的0

3.3家庭负债情况

济月还款额占月收入20%以上不到50%的2

(满4分)

状月还款额占月收入20%以下的4

况以基本的生存性消费为主1

除基本的生存性消费外有较多的发展性消费

3.4家庭消费类型2

和享乐型消费

(满4分)

除基本的生存性消费外有大量的发展性消费

4

和享乐型消费

人均住房面积不足20㎡的1

4.1家庭人均住房面积

人均住房面积20-40㎡的2

(满3分)

人均住房面积超过40㎡的3

租赁住房0

4.2房屋性质

自有住房3

(满3分)

其他类型住房0

教育、医疗、交通及生活设施配套欠缺0

4.3房屋周边配套

教育、医疗、交通及生活设施配套较为齐全1

生(满3分)

教育、医疗、交通及生活设施配套齐全3

活

采光与通风状况差0

环4.4房屋采光与通风

采光与通风状况一般1

境(满3分)

采光与通风状况良好3

状

有重病患者或其他健康堪忧情况的0

况4.5家庭成员健康状况

有慢性病患者或病情不太严重的患者1

(满5分)

全部健康5

家庭关系冷漠紧张0

4.6家庭成员和睦友爱

家庭关系一般1

(满3分)

家庭成员关系和睦友善3

邻里关系冷漠0

4.7邻里关系

邻里关系一般1

(满3分)

邻里关系良好3

以获取寄养费等物质性利己因素为动机的0

5.1寄养动机以满足个人情感需要等精神性利己因素为动

2

(满4分)机的

以关爱、奉献等利他因素为动机的4

5.2对家庭寄养工作了解程度家庭寄养知识和政策了解不多0

(满3分)较为了解家庭寄养知识和政策2

14

SZDB/Z85-2013

熟知家庭寄养知识政策3

对被寄养儿童进入家庭后的生活完全没有预

0

估，思想准备不足

寄5.3心理准备程度对被寄养儿童进入家庭后的生活缺乏详细预

2

养(满4分)估，思想准备一般

意对被寄养儿童进入家庭后的生活有详细的预

4

愿估，有充足的思想准备

状对儿童福利机构工作人员的电询、调访、家

0

况访等工作配合不够，态度恶劣

5.4工作配合程度对儿童福利机构工作人员的电询、调访、家

2

(满4分)访等工作能够配合，态度一般

对儿童福利机构工作人员的电询、调访、家

4

访等工作积极配合，态度良好

不支持0

5.5身边的亲友如何看待寄养

态度不明朗1

(满3分)

支持3

只愿意接纳健康儿童寄养的1

5.6被寄养儿童接受程度愿意接纳残疾儿童寄养的2

(满4分)对被寄养儿童的性别、年龄、健康状况完全

4

没有要求

表A.2评估分值计算表

指标项目评估得分

照料精力分配状况（17分）

主要照料人状况（22分）

家庭经济状况（16分）

生活环境状况（23分）

寄养意愿状况（22分）

总分：

调访评估意见：

□不适宜家庭寄养□进入试寄养阶段

15

SZDB/Z85-2013BB

附录B

（资料性附录）

儿童寄养前评估表

表B.1和B.2分别给出了0-3岁儿童与4岁及以上儿童在寄养前所需要进行的评估内容。

表B.10-3岁儿童寄养前评估表

姓名性别出生日期

入院日期现有诊断

体重（㎏）身高（㎝）头围（㎝）

胸围（㎝）足长（㎝）牙齿数

健

健

康

评

估

评估人签名：年月日

康

康

复

评

估评估人签名：年月日

护

护

理

评

评估人签名：年月日

估

综

评

估

□适宜家庭寄养□不宜家庭寄养

意

见

评估人签名：年月日

16

SZDB/Z85-2013

表B.24岁及以上儿童寄养前评估表

姓名性别出生日期

入院日期现有诊断

体重（㎏）身高（㎝）头围（㎝）

胸围（㎝）足长（㎝）牙齿数

健

健

康

评

估

评估人签名：年月日

康

康

复

评

估

评估人签名：年月日

护

教

育

评

估

评估人签名：年月日

综

评

估□适宜家庭寄养□不宜家庭寄养

意

见

评估人签名：年月日

17

SZDB/Z85-2013CC

附录C

（规范性附录）

试寄养期评估

表C1和C2分别给出了0-3岁儿童试寄养期评估内容和4岁及以上儿童试寄养期评估内容。

表C.10-3岁儿童试寄养期评估

儿童姓名

出生年月

健康状况