颈动脉斑块的前世今生

前世今生颈动脉斑块的01.02.03.04.05.NO--N1护士需要掌握什么是颈动脉斑块?N2护士掌握颈动脉狭窄发生的病因、机制?N3护士掌握颈动脉狭窄的手术方法?N4护士掌握颈动脉狭窄的围手术期护理?APN护士掌握颈动脉狭窄的循证护理?掌握重点查房要点STPE.01STPE.02STPE.03STPE.06STPE.04STPE.05病因机制临床表现定义诊断方法治疗方法围手术期护理颈总动脉01颈内动脉02颈外动脉03颈动脉壁的组织结构04颈动脉的解剖

脑卒中被誉为“人类健康的第一杀手”。目前在我国占人口死亡的第一位。颈动脉狭窄是导致缺血性脑卒中的主要原因之一。多由动脉粥样硬化引起,粥样硬化斑块钙化致动脉狭窄而导致的脑低灌注或斑块脱落后栓塞脑血管而引起临床症状。据统计,1/3的缺血性脑卒中是由于颈动脉狭窄、斑块或栓子脱落所致。动脉硬化是动脉血管某些部位的内膜下有脂肪沉积，使动脉壁增厚、变硬、斑块内部坏死，管腔狭窄。颈动脉斑块的前世

颈动脉狭窄是指因颈动脉内膜发生动脉粥样硬化、斑块和附壁血栓形成致使其管腔变窄，进一步发展可致血管完全闭塞，引起短暂性脑缺血发作和脑梗塞等。

临床上通过彩色多普勒超声诊断仪检查颈血管内膜中层厚度(IMT)来确定是不是有血管粥样硬化斑块形成。目前认为正常IMT值应小于1.0毫米,IMT在1.0至1.2毫米之间为内膜增厚,1.2至1.4毫米之间为斑块形成,IMT大于1.4毫米为颈血管狭窄。颈动脉狭窄的定义颈动脉狭窄的病因占90%动脉粥样硬化纤维肌性发育不良大动脉炎颈动脉迂曲01.02.03.04.在颈动脉粥样硬化斑块进展过程中,表面可有胆固醇结晶或其他粥样物质碎屑不断脱落,碎屑本身可形成栓子流至远端颅内血管形成栓塞;碎屑脱落后,斑块内胶原等促血栓形成物质暴露,血栓形成后不断脱落导致远端血管反复栓塞;狭窄造成远端脑组织血流低灌注;动脉壁结构破坏致颈动脉夹层或内膜下血肿等原因导致血管狭窄或闭塞。颈动脉狭窄的发病机制00最好发0颈总动脉分叉处颈内动脉虹吸部大脑中动脉颈总动脉起始处颈动脉狭窄的好发部位颈动脉狭窄的危险因素危险因素高血压糖尿病吸烟高血脂颈内动脉狭窄程度分级轻度狭窄：动脉内径缩小＜30%；01中度狭窄：动脉内径缩小30%--69%；02重度狭窄：动脉内径缩小70%---99%；03完全闭塞04（一）有症状性颈动脉狭窄脑部缺血症状：耳鸣、眩晕、黑蒙、视物模糊等症状TIA（局部的神经功能一过性丧失）：一侧肢体感觉或运动功能短暂障碍等，影像学检查无局灶性病变（＜24h）缺血性脑卒中：一侧肢体感觉障碍、偏瘫、失语等（二）无症状性颈动脉狭窄体格检查时发现颈动脉搏动减弱或消失颈部或颈动脉行经处闻及血管杂音颈动脉狭窄的临床表现颈动脉狭窄的诊断方法多普勒彩超(筛查首选)磁共振血管造影（MRA）CT血管造影数字减影血管造影（DSA）金标准药物治疗颈动脉内膜切除手术治疗颈动脉狭窄介入支架治疗颈动脉狭窄的治疗颈动脉狭窄的内科治疗颈动脉狭窄的内科治疗药物治疗基本方法是长期服用抗血小板药如常规服用阿司匹林、或新的强效抗血小板药物氯吡格雷,但仅适用于狭窄程度不超过50%的无症状患者,对于超过75%狭窄的患者一般建议进步治疗。支架手术:1)优点:创伤小、相对也更安全能快速疏通动脉血管,解决动脉斑块引起的血管狭窄、供血不足等问题;2)缺点：不能治疗斑块本身:支架只能暂时解决斑块阻碍血液流动的问题,斑块仍在不停生长变大;手术本身风险：麻醉意外、血管破裂；颈动脉狭窄的支架治疗斑块剥脱取出术:1)优点:能快速取岀动脉斑块,解决血管狭窄问题;2)缺点：不但不能解决动脉斑块的再生复发问题,还会反过来刺激血管,加速形成新的动脉斑块;手术本身风险：动脉血管破裂、组织脱落形成血栓等；颈动脉狭窄的内膜切除治疗1968年出现了首例经皮血管成形术(PercutaneousTransluminalAngioplasty,PTA)1974年球囊成形术(BalloonAngioplasty)的发明,是血管成形术(Angioplasty)开始的标志,逐步应用于治疗闭塞性脑血管疾病,随后又有了支架成形术(StentingAngioplasty)支架技术在我国虽然起步较晚,但发展较快,其治疗效果已接近国际先进水平。颈动脉血管成形和支架置入术是一种微创的颈动脉狭窄的治疗方法,是近年来继颈动脉内膜剥脱术之后治疗颈动脉狭窄的一种有效方法,可有效地预防和治疗颈动脉粥样斑块脱落引起的短暂性脑缺血发作或脑梗死。颈动脉狭窄介入支架治疗◆动脉硬化性颈动脉狭窄◆外伤性、医源性颈动脉狭窄◆颈动脉夹层动脉瘤◆动脉内膜切除术治疗后再狭窄者◆颈动脉血栓闭塞脉管炎;◆颈动脉内膜纤维组织形成不良◆肿瘤压迫性颈动脉狭窄症状性狭窄≥50%无症状性狭窄≥70%介入支架置入术的适应症存在严重心、脑、肺、肾等重要脏器功能衰竭各种原因导致的严重出血倾向或凝血机制障碍6周内有急性脑梗塞或出血史者血管解剖不合适伴有颅内动脉瘤,并且不能提前或同时处理者不耐受抗血小板制剂和抗凝治疗介入支架置入术的禁忌症介入支架置入术的一般过程撑开保护伞预扩张狭窄处后扩张置入微导丝置入支架

患者，女性，68岁，以“体检发现右侧颈内动脉狭窄5天”为主诉入院。经CTA检查示：右侧颈内动脉狭窄约90%。门诊予以“拜阿司匹林0.1g及波立维75mg”口服。入科诊断：右侧颈内动脉狭窄。患者神志清、精神好GCS15分，T36.3℃、P70次/分、R16次/分、BP185/91mmHg、体重50kg。既往有高血压9年，胆结石14年。饮食睡眠一般，大小便正常，四肢肌力肌张力正常。完善术前检查，于第二日在局麻下行“经右股动脉插管全脑血管造影术+右侧颈内动脉支架植入术”。术后安返病房，右下肢制动24小时，右侧股动脉盐袋加压固定6--8小时，右足背动脉搏动良好，给予预防血管痉挛、降压、利尿、维持水电解质平衡等药物治疗，心电监护、氧气吸入、医生下达病重。病历介绍彩超结果:右侧颈动脉粥样斑块形成右锁骨下动脉斑块形成术前彩超术前和术后对比术后汇报

01术后第一天T36℃、P78次/分、R18次/分、BP95--145/58--79mmHg。神志清、精神好、饮食好、去除右股动脉穿刺处的绷带,床上可以翻身,活动,不受限,四肢肌力肌张力正常。给予监护、氧气吸入。尼莫地平注射液微量泵泵入。

02术后第二天T36.5℃、P55--72次/分、R17次/分、BP101-121/55--79mmHg。拔出尿管,患者自行排尿200ml,停止病重。停止尼莫地平注射液泵入。

03术后第三天神志清、精神好、饮食睡眠好,大小便正常。四肢肌力肌张力正常,停止心电监护及氧气吸入。逐渐下床活动。

04术后第四天顺利出院。（1）心理护理。由于颈动脉支架植入术是新开展的一门治疗方法，多数患者不了解它的原理、作用，担心手术是否成功，会不会有生命危险，容易产生恐惧、焦虑不安的心理。（2）患者准备。术前抽血化验、心电图、胸片等常规检查，完善经颅多普勒、颈部血管彩超或全脑血管造影术，了解颈动脉狭窄程度。（3）药物准备。术前3～5天口服阿司匹林100mg／d和氯吡格雷75mg／d抗凝治疗。（4）皮肤准备。双侧会阴部备皮，触摸双侧足背动脉搏动并进行标记。（5）常规准备。禁食水4小时、留置尿管、术前30分钟遵医嘱给予苯巴比妥0.1g肌肉注射，左侧下肢静脉留置通路等。术前围手术期护理术中介入护士配合医生使用加压泵,并严密观察。术中给予心电监护,吸氧,帮患者摆放舒适体位,备好肾上腺素、阿托品等各种抢救药物。严密观察生命体征,尤其是心率、血压。支架置人时由于刺激颈动脉窦压力感受器,出现心动过缓,甚至引起反射性低血压。严密观察病情。注意意识、瞳孔、面色、肢体活动变化。过度灌注。介入治疗后由于病变血管再通,血流急剧增加导致脑过度灌注,使患者容易发生头痛、恶心、呕吐、意识障碍、肢体活动不利等症状,根据患者病情,控制性降压应维持收缩压在110—130/70~90mmHg,以防脑过度灌注综合征的发生。术后（7）并发症护理（1）生命体征的观察（2）穿刺侧肢体护理（3）体位护理（4）营养护理（5）用药护理（6）心理护理术后并发症护理（1）术后应严密观察伤口敷料、穿刺部位皮肤颜色、温度及足背动脉搏动情况;拔除鞘管后,观察局部有无渗血、肿胀;按压局部皮肤有无波动感等以了解有无皮下出血。（2）为预防血肿发生,术后嘱病人必须卧床24h以上;穿刺部位用绷带(以穿刺点为中心)行“8”字固定加压包扎,并以沙袋压迫穿刺点6～8h。一般病人绷带加压包扎24h后可拆除。原因主要是与反复穿刺、拔鞘时按压手法及时间、术后肢体能否有效制动有关。护理措施皮下血肿定时观察患者的意识、瞳孔、生命体征，是否有头晕、头痛、突发言语不清、肢体障碍等脑缺血症状。护理措施颈动脉支架置人术最危险的并发症是急性颈动脉闭塞，原因主要是支架植入后继发血栓形成。急性颈动脉闭塞原因是由于球囊扩张以及自膨式支架的外向压力刺激颈动脉窦感受器所致,反射性有血压下降的危险。

(1)术后密切观察血压变化情况。(2)静脉泵入尼莫地平注射液时要严格控制速度，并根据血压情况及时调整。(3)掌握血管迷走神经反射引起的低血压的临床表现，即血压下降伴有头晕、胸闷、出汗、恶心、面色苍白、四肢厥冷，心率<50次／min。询问患者有无头晕、胸闷等不适感。一旦出现血压降低情况，及时报告医生。护理措施低血压心动过缓（1）在护理过程中要重视心理护理，减少紧张情绪。（2）若患者出现头晕、头痛等不适症状，立即给予加大氧流量，若出现血管痉挛可给予尼莫地平注射液微量泵泵入。在颅内血管支架植入过程中，导管、导丝及支架，输送脑保护装置等对血管机械刺激有关。护理措施脑血管痉挛(1)术后仔细监护患者意识、血压，控制血压在110~130mmHg／70～90mmHg，如血压持续>140mmHg，及时通知医生。(2)心理疏导，消除患者焦虑等精神因素引起的血压增高。(3)掌握过度灌注综合征的临床表现，即头痛、恶心、呕吐、局灶性癫痫、不同程度的意识状态改变。如患者出现上述症状及时通知医生，密切配合医生做好抢救工作。是由于颈动脉严重狭窄致侧支循环差，脑组织长期的低灌注，导致微循环系统的自动调节功能丧失。狭窄解除后，脑动脉突然扩张，颅内血流量明显增加而引起。护理措施高灌注综合征(1)术后定时观察患者尿量，尿液的颜色。(2)术后嘱患者多饮水，以促进造影剂排出。如出现血尿、尿量减少，及时通知医生做出恰当的处理。原因是由于术中操作不当、造影剂的化学毒性可出现血尿。尤其是高危患者如糖尿病、高血压、肾脏疾病等。患者可出现少尿、血尿等。护理措施肾功能受损1、颅内调试能力降低2、舒适的改变3、生活自理能力缺陷4、有感染的危险5、有皮肤完整受损的危险6、焦虑7、知识缺乏8、潜在并发症术前护理诊断1、焦虑2、知识缺乏术后护理诊断术后3个月、以后每半年术侧血管彩超随访，如发现再狭窄可行血管造影，及时处理。出院后3