中国地中海贫血祛铁治疗指南（2025年）

中国地中海贫血祛铁治疗指南（2025年）一、前言地中海贫血（简称地贫）是一组遗传性溶血性贫血疾病，由于珠蛋白基因的缺陷使血红蛋白中的珠蛋白肽链有一种或几种合成减少或不能合成，导致血红蛋白的组成成分改变。长期输血治疗是中重型地贫患者的主要治疗手段，但这会导致铁过载，引发心脏、肝脏、内分泌等多器官功能损害，严重影响患者的生存质量和寿命。祛铁治疗是预防和治疗铁过载的关键措施。为进一步规范我国地贫祛铁治疗，提高治疗效果，特制定本指南。二、铁过载的评估1.血清铁相关指标血清铁蛋白（SF）是评估铁过载最常用的指标。定期检测SF，建议至少每3个月检测1次。一般来说，SF＞1000μg/L提示存在铁过载，但SF水平受多种因素影响，如感染、炎症、肝病等，因此需结合其他指标综合判断。2.肝脏磁共振成像（MRI）采用T2MRI测量肝脏铁浓度（LIC）是评估肝脏铁过载的金标准。建议每年进行1次肝脏MRI检查，LIC的正常范围为0.31.8mg/g干重。当LIC＞7mg/g干重时，提示肝脏铁过载严重，发生肝脏纤维化、肝硬化的风险增加。3.心脏磁共振成像（CMR）CMR的T2序列可用于评估心肌铁含量。对于长期输血的地贫患者，建议每12年进行1次CMR检查。心肌T2值＜20ms提示心肌铁过载，＜10ms提示严重心肌铁过载，发生心律失常、心力衰竭等心脏并发症的风险显著增加。4.其他评估方法还可通过检测转铁蛋白饱和度（TS）、去铁胺试验等方法辅助评估铁过载情况。TS＞80%提示铁过载，去铁胺试验可反映体内可动员铁的含量。三、祛铁治疗的目标1.近期目标降低体内铁负荷，使SF维持在10002500μg/L，LIC＜7mg/g干重，心肌T2值＞20ms。减少铁过载对心脏、肝脏、内分泌等重要器官的损害，预防和延缓并发症的发生。2.远期目标提高患者的生存质量，延长患者的生存期，使患者能够像正常人一样生活和工作。四、祛铁治疗的时机1.输血依赖型地中海贫血（TDT）患者对于开始规律输血（累计输血量达到1020U红细胞悬液）且SF＞1000μg/L的TDT患者，应立即开始祛铁治疗。2.非输血依赖型地中海贫血（NTDT）患者当SF＞800μg/L且存在铁过载相关症状或体征（如肝脏肿大、肝功能异常、内分泌紊乱等），或LIC＞3mg/g干重时，建议开始祛铁治疗。五、祛铁药物的选择1.去铁胺（DFO）作用机制：是一种经典的祛铁药物，可与三价铁离子结合形成稳定的络合物，通过尿液和粪便排出体外。用法用量：采用皮下注射或静脉滴注给药。常用剂量为2060mg/（kg·d），每晚持续皮下注射812小时，每周使用57天。对于严重铁过载患者，可适当增加剂量，但一般不超过80mg/（kg·d）。不良反应：常见不良反应包括局部反应（如注射部位疼痛、红肿、硬结等）、过敏反应、听力和视力损害、生长发育迟缓等。在使用过程中需密切监测不良反应，定期进行听力和视力检查。2.去铁酮（DFP）作用机制：是一种口服祛铁药物，可与铁离子形成稳定的络合物，通过尿液排出体外。用法用量：常用剂量为75mg/（kg·d），分3次口服。可根据患者的铁过载情况和耐受性适当调整剂量。不良反应：主要不良反应包括关节痛、胃肠道反应（如恶心、呕吐、腹泻等）、中性粒细胞减少等。使用过程中需定期监测血常规，当中性粒细胞计数＜1.0×10⁹/L时，应暂停使用。3.地拉罗司（DFX）作用机制：是一种新型口服祛铁药物，可与铁离子形成稳定的络合物，通过粪便排出体外。用法用量：初始剂量一般为20mg/（kg·d），根据患者的SF水平和耐受性调整剂量，最大剂量不超过40mg/（kg·d）。每日1次，餐前至少30分钟空腹口服。不良反应：常见不良反应包括胃肠道反应（如恶心、呕吐、腹泻、腹痛等）、皮疹、肝功能异常等。使用过程中需定期监测肝功能和肾功能。六、祛铁治疗的联合用药1.联合用药的指征对于单一祛铁药物治疗效果不佳（如SF持续升高、LIC或心肌T2值无改善）、严重铁过载（如LIC＞15mg/g干重、心肌T2值＜10ms）或存在单一祛铁药物禁忌证的患者，可考虑联合用药。2.联合用药方案DFO+DFP：DFO剂量为2040mg/（kg·d），皮下注射；DFP剂量为5075mg/（kg·d），分3次口服。DFO+DFX：DFO剂量为2040mg/（kg·d），皮下注射；DFX剂量为1020mg/（kg·d），口服。DFP+DFX：DFP剂量为5075mg/（kg·d），分3次口服；DFX剂量为1020mg/（kg·d），口服。七、祛铁治疗的监测1.治疗前监测在开始祛铁治疗前，应全面评估患者的铁过载情况，包括SF、LIC、心肌T2值、血常规、肝肾功能、电解质等指标。同时，了解患者的输血史、既往治疗情况、药物过敏史等。2.治疗过程中监测铁代谢指标：每3个月检测1次SF，每612个月检测1次LIC和心肌T2值，以评估祛铁治疗的效果。不良反应监测：定期监测血常规、肝肾功能、听力、视力等指标，及时发现和处理祛铁药物的不良反应。如使用DFO时，每36个月进行1次听力和视力检查；使用DFP时，每周监测血常规；使用DFX时，每12个月监测肝功能和肾功能。其他监测：定期评估患者的生长发育情况、内分泌功能（如甲状腺功能、血糖、性腺功能等），以及心脏、肝脏等重要器官的功能。3.治疗效果评估根据SF、LIC、心肌T2值等指标的变化评估祛铁治疗的效果。如果治疗后SF逐渐下降、LIC降低、心肌T2值升高，说明祛铁治疗有效；如果治疗后上述指标无改善或继续恶化，应调整祛铁治疗方案。八、特殊人群的祛铁治疗1.儿童患者治疗时机：儿童TDT患者开始规律输血且SF＞1000μg/L时，应及时开始祛铁治疗。对于年龄较小的儿童，可根据具体情况适当调整祛铁药物的剂量。药物选择：DFO是儿童患者常用的祛铁药物，但由于其需要皮下注射或静脉滴注，可能会影响儿童的生活质量。DFX和DFP为口服药物，使用方便，可根据患儿的年龄、体重、耐受性等因素选择合适的药物。生长发育监测：儿童患者在祛铁治疗过程中，应密切监测生长发育情况，包括身高、体重、骨龄等指标。如出现生长发育迟缓等问题，应及时调整治疗方案。2.孕妇患者治疗原则：孕妇地贫患者的祛铁治疗需要权衡铁过载对孕妇和胎儿的影响。一般来说，在孕期前3个月应暂停祛铁治疗，以减少药物对胎儿的潜在不良影响。孕期中晚期，如患者存在严重铁过载，可在医生的指导下谨慎使用祛铁药物。药物选择：DFO在孕期使用相对安全，可根据患者的具体情况选择合适的剂量。DFX和DFP在孕期的安全性尚未明确，一般不建议使用。监测指标：孕期应加强对孕妇和胎儿的监测，包括SF、血常规、肝肾功能、胎儿超声等指标，及时发现和处理可能出现的问题。3.老年患者治疗特点：老年地贫患者常合并多种基础疾病，如心血管疾病、糖尿病、肾功能不全等，祛铁治疗需要综合考虑患者的身体状况和耐受性。药物选择：应选择不良反应较小、安全性较高的祛铁药物。DFX和DFP为口服药物，使用方便，对老年患者较为适宜。使用过程中应密切监测不良反应，根据患者的肝肾功能调整药物剂量。并发症管理：老年患者在祛铁治疗过程中，应积极治疗合并的基础疾病，预防和处理可能出现的并发症，如感染、心力衰竭等。九、祛铁治疗的依从性1.影响依从性的因素药物不良反应：祛铁药物的不良反应如局部疼痛、胃肠道反应、过敏反应等，会影响患者的用药依从性。治疗方式：DFO需要皮下注射或静脉滴注，使用不方便，会给患者的生活带来一定的影响，从而降低患者的依从性。经济因素：祛铁药物的费用较高，对于一些经济困难的患者来说，可能会影响其治疗的依从性。患者认知：患者对铁过载的危害和祛铁治疗的重要性认识不足，也会导致依从性降低。2.提高依从性的措施健康教育：向患者及其家属详细介绍铁过载的危害、祛铁治疗的目的、方法和注意事项，提高患者对祛铁治疗的认知和重视程度。优化治疗方案：根据患者的具体情况选择合适的祛铁药物和治疗方案，尽量减少药物不良反应的发生。对于使用DFO的患者，可采用新型的注射装置，提高注射的舒适性。心理支持：关注患者的心理状态，及时给予心理支持和疏导，帮助患者树立战胜疾病的信心。社会支持：积极争取社会各界的支持，如医保报销、慈善救助等，减轻患者的经济负担。十、祛铁治疗的终止1.终止指征铁过载纠正：当SF＜1000μg/L、LIC＜3mg/g干重、心肌T2值＞20ms，且患者停止输血至少1年以上时，可考虑终止祛铁治疗。严重不良反应：如果患者在祛铁治疗过程中出现严重的不良反应，如严重过敏反应、听力和视力严重损害、严重的肝肾功能损害等，且无法通过调整药物剂量或更换药物来缓解，应终止祛铁治疗。2.终止后的监测终止祛铁治疗后，应定期监测患者的铁代谢指标，如SF、LIC、心肌T2值等，以及血常规、肝肾功能等指标，以便及时发现铁过载的复发。建议每612个月监测1次SF，每年监测1次LIC和心肌T2值。十一、常见问题解答1.什么是地中海贫血铁过载？地中海贫血患者由于长期输血，体内铁元素不断积累，超过了身体的正常代谢能力，导致铁在肝脏、心脏、内分泌等器官沉积，引起器官功能损害，这种情况称为地中海贫血铁过载。2.为什么地中海贫血患者需要祛铁治疗？长期铁过载会对心脏、肝脏、内分泌等重要器官造成损害，导致心律失常、心力衰竭、肝硬化、糖尿病、甲状腺功能减退等并发症，严重影响患者的生存质量和寿命。祛铁治疗可以降低体内铁负荷，减少铁过载对器官的损害，预防和延缓并发症的发生。3.血清铁蛋白（SF）升高就一定意味着铁过载吗？不一定。SF是评估铁过载的常用指标，但SF水平受多种因素影响，如感染、炎症、肝病、肿瘤等。因此，当SF升高时，需要结合患者的输血史、其他铁代谢指标（如LIC、心肌T2值等）以及临床症状和体征等综合判断是否存在铁过载。4.肝脏磁共振成像（MRI）测量肝脏铁浓度（LIC）有什么优点？肝脏MRI测量LIC是评估肝脏铁过载的金标准。它具有无创、准确、可重复性好等优点，可以直接测量肝脏内的铁含量，为祛铁治疗提供更精确的依据。5.心脏磁共振成像（CMR）评估心肌铁含量有什么意义？心肌铁过载是地中海贫血患者常见的严重并发症之一，可导致心律失常、心力衰竭等，严重威胁患者的生命安全。CMR的T2序列可用于评估心肌铁含量，能够早期发现心肌铁过载，为及时采取祛铁治疗措施、预防心脏并发症的发生提供重要依据。6.祛铁治疗的目标是什么？祛铁治疗的近期目标是降低体内铁负荷，使SF维持在10002500μg/L，LIC＜7mg/g干重，心肌T2值＞20ms，减少铁过载对重要器官的损害，预防和延缓并发症的发生。远期目标是提高患者的生存质量，延长患者的生存期，使患者能够像正常人一样生活和工作。7.输血依赖型地中海贫血（TDT）患者什么时候开始祛铁治疗？对于开始规律输血（累计输血量达到1020U红细胞悬液）且SF＞1000μg/L的TDT患者，应立即开始祛铁治疗。8.非输血依赖型地中海贫血（NTDT）患者需要祛铁治疗吗？当NTDT患者SF＞800μg/L且存在铁过载相关症状或体征（如肝脏肿大、肝功能异常、内分泌紊乱等），或LIC＞3mg/g干重时，建议开始祛铁治疗。9.常用的祛铁药物有哪些？常用的祛铁药物包括去铁胺（DFO）、去铁酮（DFP）和地拉罗司（DFX）。10.去铁胺（DFO）的作用机制是什么？DFO可与三价铁离子结合形成稳定的络合物，通过尿液和粪便排出体外，从而降低体内铁负荷。11.去铁胺（DFO）的用法用量是怎样的？DFO采用皮下注射或静脉滴注给药。常用剂量为2060mg/（kg·d），每晚持续皮下注射812小时，每周使用57天。对于严重铁过载患者，可适当增加剂量，但一般不超过80mg/（kg·d）。12.去铁胺（DFO）有哪些不良反应？常见不良反应包括局部反应（如注射部位疼痛、红肿、硬结等）、过敏反应、听力和视力损害、生长发育迟缓等。13.使用去铁胺（DFO）时需要注意什么？在使用DFO过程中，需密切监测不良反应，定期进行听力和视力检查。同时，要注意注射部位的护理，避免感染。14.去铁酮（DFP）的作用机制是什么？DFP是一种口服祛铁药物，可与铁离子形成稳定的络合物，通过尿液排出体外。15.去铁酮（DFP）的用法用量是怎样的？常用剂量为75mg/（kg·d），分3次口服。可根据患者的铁过载情况和耐受性适当调整剂量。16.去铁酮（DFP）有哪些不良反应？主要不良反应包括关节痛、胃肠道反应（如恶心、呕吐、腹泻等）、中性粒细胞减少等。17.使用去铁酮（DFP）时需要注意什么？使用DFP过程中需定期监测血常规，当中性粒细胞计数＜1.0×10⁹/L时，应暂停使用。同时，要注意观察患者的关节症状和胃肠道反应，如有异常及时处理。18.地拉罗司（DFX）的作用机制是什么？DFX是一种新型口服祛铁药物，可与铁离子形成稳定的络合物，通过粪便排出体外。19.地拉罗司（DFX）的用法用量是怎样的？初始剂量一般为20mg/（kg·d），根据患者的SF水平和耐受性调整剂量，最大剂量不超过40mg/（kg·d）。每日1次，餐前至少30分钟空腹口服。20.地拉罗司（DFX）有哪些不良反应？常见不良反应包括胃肠道反应（如恶心、呕吐、腹泻、腹痛等）、皮疹、肝功能异常等。21.使用地拉罗司（DFX）时需要注意什么？使用DFX过程中需定期监测肝功能和肾功能，如出现肝功能异常或肾功能损害，应及时调整药物剂量或更换药物。同时，要注意观察患者的胃肠道反应和皮疹情况，如有不适及时就医。22.什么情况下需要联合使用祛铁药物？对于单一祛铁药物治疗效果不佳（如SF持续升高、LIC或心肌T2值无改善）、严重铁过载（如LIC＞15mg/g干重、心肌T2值＜10ms）或存在单一祛铁药物禁忌证的患者，可考虑联合用药。23.常见的祛铁药物联合用药方案有哪些？常见的联合用药方案包括DFO+DFP、DFO+DFX、DFP+DFX。具体用法用量为：DFO+DFP：DFO剂量为2040mg/（kg·d），皮下注射；DFP剂量为5075mg/（kg·d），分3次口服。DFO+DFX：DFO剂量为2040mg/（kg·d），皮下注射；DFX剂量为1020mg/（kg·d），口服。DFP+DFX：DFP剂量为5075mg/（kg·d），分3次口服；DFX剂量为1020mg/（kg·d），口服。24.祛铁治疗前需要进行哪些监测？在开始祛铁治疗前，应全面评估患者的铁过载情况，包括SF、LIC、心肌T2值、血常规、肝肾功能、电解质等指标。同时，了解患者的输血史、既往治疗情况、药物过敏史等。25.祛铁治疗过程中需要监测哪些指标？治疗过程中需要监测铁代谢指标（如每3个月检测1次SF，每612个月检测1次LIC和心肌T2值）、不良反应（如定期监测血常规、肝肾功能、听力、视力等）以及其他指标（如生长发育情况、内分泌功能、心脏和肝脏功能等）。26.如何评估祛铁治疗的效果？根据SF、LIC、心肌T2值等指标的变化评估祛铁治疗的效果。如果治疗后SF逐渐下降、LIC降低、心肌T2值升高，说明祛铁治疗有效；如果治疗后上述指标无改善或继续恶化，应调整祛铁治疗方案。27.儿童地中海贫血患者祛铁治疗有什么特点？儿童TDT患者开始规律输血且SF＞1000μg/L时，应及时开始祛铁治疗。药物选择可根据患儿的年龄、体重、耐受性等因素综合考虑，DFO是常用药物，但DFX和DFP为口服药物，使用方便。同时，要密切监测儿童患者的生长发育情况。28.孕妇地中海贫血患者可以进行祛铁治疗吗？孕妇地贫患者的祛铁治疗需要权衡铁过载对孕妇和胎儿的影响。一般在孕期前3个月应暂停祛铁治疗，孕期中晚期如存在严重铁过载，可在医生的指导下谨慎使用祛铁药物，DFO在孕期使用相对安全。29.老年地中海贫血患者祛铁治疗需要注意什么？老年患者常合并多种基础疾病，祛铁治疗需要综合考虑患者的身体状况和耐受性。应选择不良反应较小、安全性较高的祛铁药物，如DFX和DFP。使用过程中密切监测不良反应，根据患者的肝肾功能调整药物剂量，同时积极治疗合并的基础疾病。30.影响祛铁治疗依从性的因素有哪些？影响祛铁治疗依从性的因素包括药物不良反应、治疗方式（如DFO注射不方便）、经济因素（祛铁药物费用高）以及患者对铁过载危害和祛铁治疗重要性的认知不足等。31.如何提高祛铁治疗的依从性？可通过健康教育提高患者对祛铁治疗的认知和重视程度；优化治疗方案，减少药物不良反应；给予患者心理支持；争取社会支持，减轻患者经济负担等措施提高依从性。32.祛铁治疗可以终止吗？当SF＜1000μg/L、LIC＜3mg/g干重、心肌T2值＞20ms，且患者停止输血至少1年以上时，或患者在祛铁治疗过程中出现严重不良反应且无法缓解时，可考虑终止祛铁治疗。33.祛铁治疗终止后还需要监测吗？需要。终止祛铁治疗后，应定期监测患者的铁代谢指标（如SF、LIC、心肌T2值等）以及血常规、肝肾功能等指标，以便及时发现铁过载的复发。建议每612个月监测1次SF，每年监测1次LIC和心肌T2值。34.血清铁蛋白（SF）的正常范围是多少？成年男性SF正常范围一般为15200μg/L，成年女性为12150μg/L。但不同检测方法和仪器可能会导致正常范围略有差异。35.转铁蛋白饱和度（TS）与铁过载有什么关系？TS是指血清中铁与转铁蛋白结合的程度。TS＞80%提示铁过载。TS可作为评估铁过载的一个辅助指标，与SF、LIC等指标结合使用，能更准确地判断铁过载情况。36.去铁胺试验有什么作用？去铁胺试验可反映体内可动员铁的含量。通过注射去铁胺后，检测尿液中铁的排出量，了解患者体内铁储备情况，为祛铁治疗方案的制定提供参考。37.祛铁治疗过程中出现药物不良反应怎么办？如果出现轻微不良反应，如轻度胃肠道反应、局部轻微疼痛等，可先采取对症处理措施，如调整饮食、局部热敷等。如果不良反应严重，如严重过敏反应、听力和视力严重损害、严重的肝肾功能损害等，应立即停止使用该药物，并及时就医，在医生的指导下调整治疗方案。38.祛铁药物可以和其他药物一起使用吗？在使用祛铁药物时，需要考虑药物之间的相互作用。某些药物可能会影响祛铁药物的疗效或增加不良反应的发生风险。因此，在使用其他药物前，应告知医生正在使用的祛铁药物，由医生判断是否可以同时使用。39.祛铁治疗期间饮食上需要注意什么？应避免食用含铁丰富的食物，如动物肝脏、血制品、红肉等。同时，可适当增加富含维生素C的食物摄入，维生素C有助于促进铁的吸收，但在祛铁治疗期间应避免过量摄入，以免影响祛铁效果。40.地中海贫血患者铁过载会影响生育吗？铁过载可能会影响患者的内分泌功能，导致性腺功能减退，从而影响生育能力。此外，孕期铁过载还可能对胎儿的生长发育产生不良影响。因此，对于有生育需求的患者，应积极进行祛铁治疗，改善铁过载状况。41.祛铁治疗需要终身进行吗？对于大多数地中海贫血患者，由于需要长期输血，祛铁治疗通常需要长期进行。但在某些情况下，如铁过载纠正且停止输血至少1年以上，可考虑终止祛铁治疗。终止后仍需定期监测，如有铁过载复发，可能需要再次进行祛铁治疗。42.儿童使用祛铁药物会影响生长发育吗？部分祛铁药物如DFO可能会影响儿童的生长发育，但这种影响通常与药物剂量和使用时间有关。在儿童祛铁治疗过程中，应密切监测生长发育情况，根据患儿的具体情况调整药物剂量。如果出现生长发育迟缓等问题，应及时与医生沟通，调整治疗方案。43.孕妇使用祛铁胺（DFO）对胎儿有影响吗？目前研究表明，DFO在孕期使用相对安全，但仍需谨慎。在孕期使用DFO时，应密切监测孕妇和胎儿的情况，严格掌握药物剂量和使用时间。如果出现任何异常情况，应及时就医。44.老年患者使用祛铁药物更容易出现不良反应吗？老年患者由于身体机能下降，肝肾功能减退，使用祛铁药物时可能更容易出现不良反应。因此，在选择祛铁药物和确定药物剂量时，应充分考虑老年患者的身体状况，密切监测不良反应的发生。45.祛铁治疗过程中可以进行运动吗？适当的运动有助于提高患者的身体素质和生活质量。在祛铁治疗过程中，患者可以根据自己的身体状况选择合适的运动方式，如散步、慢跑、太极拳等。但应避免过度劳累和剧烈运动，以免加重身体负担。46.祛铁治疗会影响患者的免疫系统吗？目前没有明确证据表明祛铁治疗会直接影响患者的免疫系统。但铁过载本身可能会对免疫系统产生一定的影响，导致患者免疫力下降，容易发生感染等并发症。通过祛铁治疗降低铁过载，有助于改善患者的免疫功能。47.祛铁药物可以在药店自行购买吗？祛铁药物属于处方药，需要凭医生的处方购买。因为祛铁治疗需要根据患者的具体情况制定个性化的治疗方案，且在治疗过程中需要密切监测不良反应，所以不建议患者自行购买和使用祛铁药物。48.铁过载会导致哪些心脏并发症？铁过载可导致心律失常、心力衰竭、心肌病等心脏并发症。心肌铁沉积会影响心肌细胞的正常功能，导致心肌收缩和舒张功能障碍，从而引起心脏疾病。49.铁过载会对肝脏造成哪些损害？铁过载可导致肝脏纤维化、肝硬化、肝功能异常等。过多的铁在肝脏沉积，会引起肝细胞损伤和炎症反应，长期可导致肝脏结构和功能的改变。50.铁过载会影响内分泌系统吗？会。铁过载可影响甲状腺、胰腺、性腺等内分泌器官的功能，导致甲状腺功能减退、糖尿病、性腺功能减退等内分泌紊乱疾病。51.祛铁治疗过程中可以接种疫苗吗？一般情况下，在祛铁治疗过程中可以接种疫苗。但如果患者处于疾病的急性期或存在严重的