医院感控管理委员会文件及章程模板

医院感控管理委员会文件及章程模板关于调整医院感染预防与控制管理委员会人员的通知

各科室（部门）：为加强医院感控质量管理，确保我院医院感控工作稳定持续发展，根据近期岗位调整情况，经医院管理委员会讨论通过，对我院医院感染与控制管理委员会调整如下：主

任：业务院长副主任：主管院长委

员：医务科科长护理部主任医院感染管理科主任设备科主任后勤科科长总务科科长临床各科室主任和护士长

秘

书：办公室设在医院感染管理科附件：医院感染预防与控制委员会章程

联合拟定部门：

1.目的为加强医院感染管理，有效预防和控制医院感染，提高医疗质量，保证医疗安全，制定本章程。2.范围各科室（部门）3.定义3.1

医院感染：是指住院病人在医院内获得的感染，包括在住院期间发生的感染和在医院内获得出院后发生的感染；但不包括入院前已开始或入院时已处于潜伏期的感染。医院工作人员在医院内获得的感染也属于医院感染。3.2

医院感染预防与控制委员会：是医院感染监控的技术指导机构，其主要职责是制定控制医院感染规划、管理章程，并监督实施。4.标准4.1

本章程是指导和规范本院建立层级合理、专兼结合、分工明确、运转高效的感控分级管理组织体系，并有效开展感控工作的规范性要求。4.2

本章程是医院全体工作人员都必须遵守和严格执行的基本要求，具有“底线性”和“强制性”。

4.3

医院要按规定建立感控组织体系，要明确管理体系中各层级、各部门及其内设岗位的感控职责；明确各层级内部、外部沟通协作机制。4.4

院长是感控工作的第一责任人。4.5

职能、临床医技等科室的主要负责人是本科室感控工作的第一责任人。4.6

本院的感控分级管理组织体系的各层级主体包括：医院感控委员、医院感染科、临床与医技等科室感控小组，以及感控专（兼）职人员等。4.7

本院的管理层级为“医疗机构、感控管理部门和临床科室”的三级管理模式。4.7.1

感控分级管理体系

4.8

本院感控涉及的相关职能和技术部门包括但不限于医务、药剂、护理、信息、后勤、设备、检验、门诊等部门；涉及的临床与医技科室包括全部临床学科、专业，并覆盖各学科、专业所设立的门急诊、病区和检查治疗区域等。4.9

医院要加强感控人才队伍建设，确保感控专（兼）职人员配备充足，感控队伍专业结构合理，健全感控人员职业发展路径和激励机制，保持感控队伍的稳定性。4.10

医院要教育引导全体工作人员践行“人人都是感控实践者”的理念，将感控理念和要求融入到诊疗活动全过程、全环节、全要素之中。4.11

加强预检分诊，落实传染病防控措施，将发热伴呼吸道、消化道感染症状及其他季节性流行性感染性疾病症状和体征的就诊者纳入预检分诊管理。4.12

医院设立医院感染预防与控制委员会（以下简称医院感控委员会），医院感控委员会是医院管理委员会下属委员会，属医院质量与安全组织体系中的控制层。4.13

医院感控委员会人员的组成主

任：院长副主任：副院长成

员：医务、药剂、护理、院感、信息、后勤、设备、检验、门诊等部门；临床、医技科室主任及重点部门护士长。召集人：医院感染管理科。4.14

医院感控委员会会议制度4.14.1

每季度召开一次会议，讨论研究感控工作存在的问题，着重落实解决2~3项重点或难点问题，遇到紧急情况随时组织召开；4.14.2

会议由副院长（主管医疗和感控工作的副院长）主持；4.14.3

每位参加会议的委员必须签到，如有特殊情况不能参加的，须提前向当次会议的主持人请假，批准后告知召集人备案；4.14.4

出席人员不得少于委员会总人数的3/4；4.14.5

医院感染科负责具体的会务工作；4.14.6

医院感染科为会议召集人，负责会议的组织、协调等工作；4.14.7

医院感染科负责提前准备所需资料、负责会议原始记录、及时形成会议纪要，按层级提交审批，以医院感控委员会名义向有关科室通报；4.14.8

医院感染科的其他工作人员负责会议的后勤等事务。

4.15

医院感染科是医院感控委员会的日常工作办公室。是医院感控工作的主要管理部门。4.16

临床与医技等科室主要负责人是本科室感控工作的第一责任人，感控管理小组组长是本小组的责任人。4.17

感控小组是医院感控三级管理体系的基础，是预防与控制医院感染的第一线。科主任及护士长是科室医院感控的责任人，感控医生和感控护士配合科主任、护士长做好本科室的感控工作，加强全科室的医院感染管理。4.18

感控管理工作相关的其他职能和技术部门要完成医院感控委员会或者院领导交办的其他工作。5.职责5.1

医院感控委员会职责5.1.1

根据《医院感染管理办法》及其它相关政策、法律法规，制定本医院预防和控制、管理制度并组织实施；5.1.2

根据《综合医院建筑标准》有关卫生学标准及预防医院感染的要求，对本医院的改建、扩建和新建、重点科室建设的基本标准、基本设施和工作流程进行审查并提出意见；5.1.3

对医院感控科拟定的全院医院感染管理工作计划进行审定，对其工作进行考核和评价；5.1.4

研究并确定本医院感染重点部门、重点环节、重点流程、危险因素以及采取的干预措施，明确各有关部门、人员在预防和控制医院感染工作中的责任；5.1.5

研究并制定本医院感染暴发及出现不明原因传染性疾病或者特殊病原体感染病例等事件时的控制预案；5.1.6

建立会议制度，定期研究、协调和解决有关医院感染管理方面的问题；5.1.7

根据本医院病原体特点和耐药现状，配合药事管理委员会提出合理使用抗生药物的指导意见；5.1.8

对全院一次性使用无菌医疗器械的资质、使用及用后处理进行监督管理、并制定相应的管理制度；对全院的消毒药械的资质及使用进行监督管理。

5.1.9

对医院感染管理的重大问题随时召开委员会，研究解决办法。5.1.10

协调全院各部门、各科室医院感染管理工作，做到相互支持，互相协调。5.1.11

参与其他有关医院感染管理的重要事宜。5.2

医院感染科的职责5.2.1

在主管院长的领导下开展工作，负责制定医院感染控制目标和工作计划。对全院医院感染工作进行监督、控制和管理。5.2.2

负责全院各级各类人员预防、控制医院感染知识与技能的培训、考核工作，对医务人员职业安全防护提供指导。5.2.3

负责医院感染发病情况的监测，对医院感染的流行、暴发进行调查分析，及时汇总、分析监测结果，提出控制措施，并向医疗机构负责人报告。5.2.4

每季度对医院环境卫生学、消毒、灭菌效果等感染相关危险因素进行监督监测，及时汇总分析并反馈，针对存在问题提出控制措施并指导实施。5.2.5

参与医院抗菌药物临床应用的管理工作，主要参与承担职责，特别结合本院耐药趋势，限制式指导临床抗菌药物合理使用。5.2.6

对医院清洁、消毒灭菌与隔离、无菌操作技术、医疗废物管理等工作提供指导并监督制度的实施。5.2.7

建立会议制度，每半年召开一次全体委员会会议。会议由副主任委员主持。发生医院感染暴发等特殊情况时，及时召开临时会议采取有效措施。5.2.8

负责全院消毒药械和一次性使用无菌医疗器械资质的把关，负责其使用和用后处理的监督管理，对存在的问题提出改进意见。5.2.9

及时向主管领导和医院感控委员会上报医院感染控制的动态，并向全院通报。5.2.10

根据《综合医院建筑标准》的有关卫生学要求，对医院新建、改建、扩建在消毒和医院感染方面提出合理的建设性意见。5.2.11

及时向主管领导和医院感控委员会报告医院感染开展动态，并定期向全院通报，完成医院感控委员会或者医院交办的其他工作。5.3

医院感染科人员的职责5.3.1

医院感染科主任职责5.3.1.1

在医院感控委员会主任的领导下，负责全科的业务与行政工作。

5.3.1.2

根据国家的法律、法规，结合本院的特点与实际情况，组织制定本科年度工作计划及制定有关规章制度，并组织实施。5.3.1.3

负责本科各项任务、指标完成情况的考核与评价。5.3.1.4

负责协调全院有关部门的医院感染管理，对全院医院感染管理工作进行监督、检查与指导：负责全院医院感染的预防、控制与管理工作，若发现特殊情况如医院感染的聚集性发生，则应指导及时进行调查，提出控制方案，并组织实施。5.3.1.5

负责指导全院医院感染的监测、分析与反馈。5.3.1.6

负责指导全院消毒灭菌效果及环境卫生学监督、监测，发现问题及时与有关部门及人员协商，提出改进措施。5.3.1.7

负责指导全院抗菌药物的合理应用、一次性使用无菌医疗器械、消毒剂与消毒药械的管理。5.3.1.8

负责对医院新建、改建项目，从医院感染控制角度提出建设性意见。5.3.1.9

负责指导对医疗废物的处理进行监督与管理。5.3.1.10

负责本科人员的继续教育和全院各类人员的教学组织工作。5.3.1.11

负责组织医院感染管理的有关研究工作和国内外的学术交流。5.3.1.12

制定并执行医院各类监测，包括医院感染监测，目标性监测等并向临床反馈，对监测中发现的问题提出整改意见并监督相关部门落实。5.3.2

医院感染科科员的职责5.3.2.1

在科主任的领导下开展医院感染监测、控制与管理工作。5.3.2.2

负责全院医院感染病例的监测，包括漏报调查等。5.3.2.3

指导各科的消毒隔离工作，掌握医院感染预防与控制的基本技能，对全院医务人员进行医院感染管理的指导与咨询。5.3.2.4

负责全院一次性使用无菌医疗器械、消毒剂与消毒药械的环境卫生学及消毒效果监测的指导与管理。5.3.2.5

及时发现医院感染的聚集性发生，并积极参加调查与控制工作。5.3.2.6

负责医疗废物的监督与指导。5.3.2.7

参加医院感染管理有关的继续教育工作，如培训医务人员的消毒、隔离、锐器伤的预防等方面的知识。5.3.2.8

参加医院感染有关的科研工作。

5.3.2.9

推动手卫生，逐年提高手卫生正确率和依从性。5.4

医院感染控制各科室职责5.4.1

医务科及负责人在医院感控工作中的职责5.4.1.1

协助组织医师和医技部门人员进行预防与控制医院感染知识的培训。5.4.1.2

监督、指导医师和医技人员严格执行无菌技术操作规程、抗菌药物合理应用、一次性使用医疗用品的管理、医疗废物的管理等有关医院感染管理的制度。5.4.1.3

发生医院感染流行或暴发趋势时，协助感染管理科组织相关科室、部门开展感染调查与控制工作：根据需要进行医师人力的调配；组织对病人的治疗和善后处理。5.4.1.4

积极参加医院感染管理委员会的有关工作。5.4.2

护理部及负责人在医院感控工作中的职责5.4.2.1

协助感染管理科组织全院护理人员进行预防和控制医院感染知识的培训。5.4.2.2

监督、指导护理人员严格执行无菌技术操作、消毒、灭菌与隔离、一次性使用医疗用品的管理、医疗废物的管理等有关医院感染管理的规章制度。5.4.2.3

发生医院感染流行或暴发趋势时，根据需要进行护士人力调配。5.4.2.4

积极参加医院感染管理委员会的有关工作。5.4.3

临床医院感控小组及其成员在医院感控工作中职责5.4.3.1

临床医院感控小组职责科

主

任

组长

护

士

长

副组长

监控医生

监控护士

5.4.3.1.1

认真落实医院感染管理有关规章制度、标准，负责本科室医院感染管理的各项工作，根据本科室医院感染发生的特点，制定管理制度，并组织实施。5.4.3.1.2

对医院感染病例及感染环节进行监测，采取有效措施，降低本科室医院感染发病率；发现有医院感染流行趋势时，及时报告医院感染管理科，并积极协助调查和落实各项措施（如留取标本、细菌学检查和消毒隔离等工作）。

5.4.3.1.3

严格执行医院抗菌药物管理的有关规定，检查本科室抗菌药物使用情况，并针对存在的问题采取改进措施。5.4.3.1.4

组织参加医院感染管理科组织的医院感染专业知识培训，组织本科室预防、控制医院感染知识的培训（包括新入科人员）。5.4.3.1.5

督促本科室人员执行无菌操作技术、消毒、隔离和医疗废物管理的各项规章制度。5.4.3.1.6

在医院感染管理科的指导下，具体落实科室各项监测工作，并记录保存。5.4.3.1.7

在诊疗工作中严格执行标准预防的原则，做好病人医院感染的预防和自身防护，保障病人和医务人员自身的安全。5.4.3.1.8

做好预防和控制医院感染的各项基本措施，包括严格做好手卫生。5.4.3.1.9

做好对保洁员、陪护、探视者的卫生学管理。5.4.3.1.10

每季度组织召开本科室医院感染管理小组会议，对本科室感染管理现状及存在问题进行分析、反馈并提出改进措施，有记录。5.4.3.1.11

对本科室的传染病疫情报告进行管理。5.4.3.2

临床科室主任及护士长在医院感控工作中职责5.4.3.2.1

在医院感控委员会领导下，积极协助医院感染管理科完成本科室的有关医院感染管理工作。5.4.3.2.2

贯彻执行医院感染管理章程，根据本科室的特点制定并完善本科室相关的医院感染控制制度。5.4.3.2.3

负责本科室的消毒隔离工作，完成本科室消毒灭菌效果的监测，协助感染科的监测工作。5.4.3.2.4

协助和督促临床医师按时限要求及时上报传染病病例及医感染病例，并做好相应的登记留存。5.4.3.2.5

负责本科室医院感染知识的宣传培训工作。负责本科室医院感染的监测工作，督促及时送检病原学标本。5.4.3.2.6

发现问题及时上报，严防医院感染的蔓延、暴发和流行。5.4.3.2.7

做好职业暴露的上报、登记工作。5.4.3.2.8

负责科室多重耐药菌的预防与控制，落实，抗菌药物的合理使用，医师的无菌操作等。

5.4.3.3

医院感控小组兼职医师职责：5.4.3.3.1

负责本科室医院感染病例的监测和诊断，当病人发生医院感染时，督促病人的首诊医师按时报告，同时应积极组织本科人员分析病人发生医院感染的原因，预防类似感染的再发生。检查医院感染的漏报工作。5.4.3.3.2

督促检查本科室医院感染管理制度的落实，抗菌药物的合理使用，医师的无菌操作等。5.4.3.3.3

掌握本科室住院病人的基本情况，及时送细菌培养、药敏试验和其他有关检查，定期统计分析本科室医院感染情况，及时向科主任汇报。5.4.3.3.4

负责本科室医院感染预防与控制知识的培训。5.4.3.3.5

协助医院感染专职人员开展医院感染的预防、控制与管理工作。5.4.3.4

医院感控小组兼职护士职责：5.4.3.4.1

督促检查本科室消毒、隔离、一次性使用物品的管理；环境卫生学和消毒效果的监测。5.4.3.4.2

指导本科室正确、合理使用消毒剂与消毒器械，指导护士抗菌药物的正确配制与药物配伍禁忌。5.4.3.4.3

协助监控医师做好医院感染病例的报告和医院感染的预防与控制工作。5.4.3.4.4

督促本科室人员执行无菌操作技术、消毒、隔离和医疗废物管理的各项规章制度。5.4.3.4.5

做好医疗废物的分类与管理工作。5.4.3.4.6

做好对保洁员、陪护、探视者的卫生学管理。5.4.3.4.7

做好本科室护士医院感染管理和自我防护知识的培训。5.4.3.4.8

协助医院感染专职人员开展医院感染的预防、控制与管理工作。5.4.4

手术室及负责人在医院感控工作中职责5.4.4.1

布局合理，符合功能流程和洁污分开的要求：分污染区、清洁区、无菌区，区域间标志明确。5.4.4.2

手术室内应设手术间及隔离手术间，隔离手术间应靠近手术入口处；每一间手术室限置一张手术台。

5.4.4.3

凡进出手术室的工作人员或者参观人员必须更换衣、帽、鞋、戴口罩；患有传染病者不得入室工作；手术病人入室前必须更换清洁衣、帽、裤及鞋。5.4.4.4

手术器械及物品必须一用一灭菌。5.4.4.5

医务人员必须严格遵守消毒灭菌制度、隔离制度和无菌技术操作规范。5.4.4.6

严格手术室无菌物品及一次性医疗无菌用品的管理、专柜专存、清洁干燥、有序保存、效期内使用。5.4.4.7

吸引瓶吸出的内容物，按照医疗废物管理规范处理。5.4.4.8

做好空气、物体表面、医护人员手、灭菌剂、消毒剂等的微生物监测。5.4.4.9

严格执行卫生清洁、消毒章程，必须湿式清洁，每周固定卫生日。5.4.4.10

手术室的器械及物品的清洁和消毒灭菌必须符合消毒技术规范。5.4.4.11

手术后的医疗废物分类放置，封闭运送，无害化处理。5.4.4.12

接送病人的平车应保持清洁，应定期清洁消毒5.4.4.13

完成医院感染管理委员会及院感科的指令性任务并接受监督及时整改。5.4.5

检验科及负责人在医院感控工作中职责5.4.5.1

负责医院感染常规的微生物学监测。包括使用中消毒药剂的生物学监测；环境卫生学的生物学监测如重点部门的空气和物体表面、医务人员手的消毒效果监测；消毒灭菌效果及消毒灭菌物品的生物学监测；内镜消毒、灭菌效果的监测。监测参考《消毒技术规范》开展，严格按照要求执行。5.4.5.2

开展医院感染病原