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文档简介

严重精神障碍患者报告卡表3严重精神障碍患者报告卡报告卡类型1按要求登记的六类病种

2发病报告患者：符合精神卫生法第三十条第二款第二项情形卡片编号

报告部门

患者姓名***性别

男

证件类型

身份证

国籍中国证件号码4**32219**0220****出生日期

民族01户别

口1城镇

口2农村

口3外籍文化程度口1研究生

口2大学本科

口3大学专科和专科学校

口4中等专业学校

口5技工学校

口6高中

口7初中

口8小学

口9文盲或半文盲

口10不详婚姻状况口1未婚

口2已婚

口3丧偶

口4离婚

口5未说明的就业情况口1在岗工人

口2在岗管理者

口3农民

口4下岗或无业

口5在校学生

口6退休

口7专业技术人员

口8其他

口9不详监护人信息姓名***电话134********与患者关系口1父母

口2配偶

口3子女

口4亲戚

口5朋友

口6同事

口7同学口8老师

口9兄弟姐妹

口10社区工作者

口11老乡

口12患者本人

口13其他户籍类型

户籍地

现住址类型

现住址广东省**市**县**镇**村委会十小组两系三代严重精神障碍家族史口1有

口2无

口9不详初次发病时间

是否已进行抗精神病药物治疗口1否

口2是

若选是2，请填写首次抗精神病药物治疗时间:

年

月

日既往住院情况曾住精神专科医院/综合医院精神科

次（不含此次住院）既往关锁情况口1无关锁

口2关锁口3关锁已解除

既往危险行为口1.已发生危害他人安全的行为

口2.存在危害他人安全的危险

口3.已发生自杀自伤行为

口4.存在自杀自伤的危险

口5.无上述危险行为或风险既往危险性评估口0（0级）

口1（1级）

口2（2级）

口3（3级）

口4（4级）

口5（5级）送诊主体口1家属口2所属单位

口3乡镇（街道）办事处或村（居）民委员会

口4公安机关

口5患者本人

口6其他：

确诊医院

确诊日期

疾病名称

目前用药情况利培酮片规格：1早

mg,

中2

mg,

晚

2

mg目前用药情况

规格：早

mg,

中

mg,

晚

mg目前用药情况

规格：早

mg,

中

mg,

晚

mg目前用药情况

规格：早

mg,

中

mg,

晚

mg知情同意（发病报告患者可不填此项）口1同意参加社区服务管理

口2不同意参加社区服务管理知情同意时间签字时间：

年

月

日填卡医师

**填卡日期

报告单位及科室**

人人文库> 全部分类> 行业资料 > 医学制药

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