人感染H7N9禽流感诊疗方案课件

人感染H7-N9禽-流-感诊疗方案2013年第二版解读

《人感染H7N9禽流感诊疗方案》

（2013年第二版）人感染H7-N9禽-流-感诊疗方案2013年第二版

H7N9型禽流感是一种新型禽流感，于2013年3月底在上海和安徽两地率先发现世界卫生组织4月1日在瑞士日内瓦通报，中国出现3例人感染H7N9禽流感确诊病例。该组织称将与中国政府部门保持联系，及时公布疫情发展的最新情况。人感染H7-N9禽-流-感诊疗方案2013年第二版截止4月15日17时：全国62例：其中14人死亡上海浙江安徽江苏北京河南人感染H7-N9禽-流-感诊疗方案2013年第二版国家禽流感参考实验室农副产品批发市场鸽子样品中检测到H7N9禽流感病毒。农业部决定将动物感染H7N9禽流感病毒暂时纳入一类动物疫病管理人感染H7-N9禽-流-感诊疗方案2013年第二版H7N9病例

人感染H7-N9禽-流-感诊疗方案2013年第二版例1李××病情介绍男，87岁入院日期2013-2-26死亡日期2013-3-4诊断：1.重症肺炎：急性呼吸窘迫综合征；2.慢性气管炎；3.高血压病患者因“咳嗽咳痰1周，发热3天”入院。人感染H7-N9禽-流-感诊疗方案2013年第二版入院查体神志清。口唇红润，颈静脉无怒张，两肺叩诊呈清音，听诊呼吸音两肺粗，可闻及少许干湿罗音。右位心，心率85次/分，心律齐，各瓣膜区无杂音。腹无阳性体征，双下肢无水肿。人感染H7-N9禽-流-感诊疗方案2013年第二版主要化验检查心肌酶(2013-02-27)肌酸激酶:501↑U/L,肌酸激酶同工酶:27↑U/L,乳酸脱氢酶:480↑U/L(2013-03-01)肌酸激酶:311↑U/L,肌酸激酶同工酶:28↑U/L,乳酸脱氢酶:1929↑U/L(2013-03-03)肌酸激酶:236↑U/L,肌酸激酶同工酶:17↑U/L,乳酸脱氢酶:1751↑U/L人感染H7-N9禽-流-感诊疗方案2013年第二版CRP(2013-02-27)114↑mg/L；(2013-03-03)95↑mg/L。肾功能(2013-02-27)尿素:6.7mmol/L,肌酐:74μmol/L,尿酸:203μmol/L(2013-03-01)尿素:8.1↑mmol/L,肌酐:73μmol/L,尿酸:206↓μmol/L；(2013-03-03)尿素:9.6↑mmol/L,肌酐:95μmol/L,尿酸:117↓μmol/L人感染H7-N9禽-流-感诊疗方案2013年第二版痰培养（2013-03-04）：鲍曼不动杆菌抗酸杆菌涂片(2013-02-28)：阴性肝功能(2013-02-27)谷丙转氨酶:31U/L,谷草转氨酶:77↑U/L,总胆红素:6.7μmol/L(2013-03-01)谷丙转氨酶:50U/L,总胆红素:17.3μmol/L,谷草转氨酶:109↑U/L(2013-03-03)谷丙转氨酶:58U/L,总胆红素:23.6↑μmol/L,谷草转氨酶:73↑U/L人感染H7-N9禽-流-感诊疗方案2013年第二版电解质(2013-02-27)钾:3.7mmol/L,钠:140mmol/L,氯:101mmol/L,钙:1.9↓mmol/L,镁:0.96mmol/L,磷:0.96mmol/L血糖(2013-02-27)8.6↑mmol/L血沉(2013-03-03):8mm/h。人感染H7-N9禽-流-感诊疗方案2013年第二版血常规(2013-02-27)白细胞:4.67*10^9/L,中性粒细胞:4.11*10^9/L,中性细胞百分比:88.1↑%,淋巴细胞百分比:11.3↓%；血红蛋白:131g/L,红细胞:4.38*10^12/L,血小板:78↓*10^9/L,

(2013-03-03)白细胞:16.8↑*10^9/L,中性粒细胞:15.52↑*10^9/L,中性细胞百分比:92.4↑%,淋巴细胞百分比:4.9↓%血红蛋白:126g/L,红细胞:4.22*10^12/L,血小板:89↓*10^9/L,人感染H7-N9禽-流-感诊疗方案2013年第二版凝血功能(2013-03-01)INR:1.17,PT:13.4↑秒,TT:23.5↑秒,APTT:38.3↑秒,FIB:1.85↓g/L；(2013-03-03)INR:1.26,PT:14.4↑秒,TT:19.2秒,APTT:38.7↑秒,FIB:1.82↓g/L。人感染H7-N9禽-流-感诊疗方案2013年第二版诊治经过患者入院后，给予头孢曲松+左氧氟沙星+达菲抗感染治疗，给予氧疗、解痉平喘、化痰止咳，以及支持治疗。患者病情仍然进行性加重，出现呼吸衰竭，于2月27日转入呼吸内科予机械通气，亚胺培南+莫西沙星+达菲抗感染等治疗后，患者病情仍进行性加重。于3月4日中班抢救无效死亡。人感染H7-N9禽-流-感诊疗方案2013年第二版2月

25日

胸片

人感染H7-N9禽-流-感诊疗方案2013年第二版2月26日胸部CT人感染H7-N9禽-流-感诊疗方案2013年第二版人感染H7-N9禽-流-感诊疗方案2013年第二版人感染H7-N9禽-流-感诊疗方案2013年第二版人感染H7-N9禽-流-感诊疗方案2013年第二版2月

28日

胸片

人感染H7-N9禽-流-感诊疗方案2013年第二版李某：病毒检测结果病毒核酸检测项目咽拭子痰液血液甲型流感通用引物++甲型流感IgM阴性（OD＝0.055）季节流感H1N1--2009H1N1--季节流感H3N2--禽流感H5--甲型流感IgG阳性（OD＝0.877）禽流感H7--禽流感H9--SARS－CoV--新型冠状病毒--人感染H7-N9禽-流-感诊疗方案2013年第二版例2吴××病情介绍男，27岁入院时间2013-03-04死亡时间2013-03-10诊断：重症肺炎：呼吸衰竭I型患者因“发热5天，咳嗽2天。”入院人感染H7-N9禽-流-感诊疗方案2013年第二版既往史否认肝炎病史；否认结核病史；否认其他传染病史。预防接种史不详。否认青霉素过敏史；手术外伤史否认，输血史否认，否认高血压；否认糖尿病；否认其他慢性疾病史。人感染H7-N9禽-流-感诊疗方案2013年第二版入院查体T：39.40℃P：100次/分R：20次/分；Bp：120/80mmHg神志清，口唇红润，气管居中，颈静脉无怒张，两肺叩诊呈清音，听诊呼吸音粗，右肺可闻及湿罗音，心律齐，各瓣膜区无杂音。腹平软，无压痛，无反跳痛，肝脾肋下未触及，双下肢无水肿。人感染H7-N9禽-流-感诊疗方案2013年第二版主要化验结果略人感染H7-N9禽-流-感诊疗方案2013年第二版诊治经过入院后予以头孢曲松针+阿奇霉素抗感染治疗，止咳化痰退烧等对症处理。3月6日出现气急，呼吸窘迫，无法平卧。查体：口唇发绀，呼吸30次/分，SPO262%，双肺呼吸音粗，右肺可及少量湿罗音，心率132次/分，请示上级医师后立即转入ICU加强监护治疗。人感染H7-N9禽-流-感诊疗方案2013年第二版诊治经过积极给予口鼻面罩呼吸机支持，达菲、舒普深、可乐必妥抗感染治疗，甲强龙抗炎；沐舒坦、喘定解痉、平喘，奥美拉唑保护胃黏膜，纠正水电解质紊乱。人感染H7-N9禽-流-感诊疗方案2013年第二版后予克倍宁针+斯沃针，激素抗炎，丙球蛋白、白蛋白及其他对症支持治疗。患者出现皮下气肿，血氧饱和度进行性下降，请五官科给予气管切开处理。专家会诊，根据其意见改用抗菌药物特治星针+磷霉素针，ICU会诊给予镇静剂减少人机对抗。3月10日中午11：30突然出现心率下降至37次/分，律不齐，心电监护仪提示：血压70/35mmHg，氧饱和度42%，给予肾上腺素、多巴胺升压、可拉明兴奋呼吸、除颤、胸外按压等抢救，12：10分患者抢救无效，宣布患者死亡。人感染H7-N9禽-流-感诊疗方案2013年第二版3月2日（入院前2天）双肺CT

人感染H7-N9禽-流-感诊疗方案2013年第二版人感染H7-N9禽-流-感诊疗方案2013年第二版人感染H7-N9禽-流-感诊疗方案2013年第二版人感染H7-N9禽-流-感诊疗方案2013年第二版3月7日双肺X片

人感染H7-N9禽-流-感诊疗方案2013年第二版3月8日双肺X片

人感染H7-N9禽-流-感诊疗方案2013年第二版3月9日双肺X片

人感染H7-N9禽-流-感诊疗方案2013年第二版吴某：病毒检测结果病毒核酸检测项目咽拭子痰液血液甲型流感通用引物++甲型流感IgM阴性（OD＝0.055）季节流感H1N1--2009H1N1--季节流感H3N2--禽流感H5--甲型流感IgG阳性（OD＝0.877）禽流感H7--禽流感H9--SARS－CoV--新型冠状病毒--人感染H7-N9禽-流-感诊疗方案2013年第二版多器官功能衰竭(MODS)心血管系统：心肌酶谱升高,心率快,心输出低,低血压休克呼吸系统：呼吸窘迫、呼竭泌尿系统：肾功能受损,血肌酐升高神经系统:意识障碍、昏迷消化系统：肝功受损,黄疸升高血液系统：白细胞升高/降低、血小板下降、贫血；脓毒血症人感染H7-N9禽-流-感诊疗方案2013年第二版

例3女35岁

肺部影像改变

人感染H7-N9禽-流-感诊疗方案2013年第二版胸片3月18日3月20日39人感染H7-N9禽-流-感诊疗方案2013年第二版3月23日胸部CT40人感染H7-N9禽-流-感诊疗方案2013年第二版ECMO+俯卧位通气41人感染H7-N9禽-流-感诊疗方案2013年第二版例4北京12日确诊了首例人感染H7N9禽流感病例。病例是一名7岁女童，正在北京地坛医院接受治疗。其父母从事活禽贩卖工作。4月11号发病，这例病人起病非常急，有发烧、咳嗽、呼吸道症状，到了医院以后救治非常及时，在发病15小时之内就用上了抗病毒治疗的药物。人感染H7-N9禽-流-感诊疗方案2013年第二版例4其医生告诉记者，中西医结合治疗让小女孩儿的高烧症状得到及时的缓解。开始没有用中药的时候孩子发热、没有汗，用了中药3、4个小时以后，孩子逐渐出汗，体温也逐渐下降。当然，这个病例之所以能够退烧，也是因为及时应用的抗病毒药达菲。药方是根据国家的用药指南，采用了治疗温病的银翘散（连翘，银花，桔梗，薄荷，竹叶，甘草，芥穗，淡豆豉，牛蒡子）和白虎汤（知母，石膏，甘草，粳米），在两个方子的基础上，根据小女孩的病情来加减用药。人感染H7-N9禽-流-感诊疗方案2013年第二版例513日上海新确诊1例人感染H7N9禽流感病例上海这名患者男性，56岁，其妻子4月4日被确诊人感染H7N9禽流感病例(已死亡)。同一家庭相继出现两人感染H7N9禽流感，是否意味着病毒能够人传人？国家卫生计生委与上海市卫生计生委共同组织专家研究认为，根据目前所掌握的资料，尚不足以判定该病例的发病是由妻子传染所致。人感染H7-N9禽-流-感诊疗方案2013年第二版《人感染H7N9禽流感诊疗方案》

（2013年第二版）

人感染H7-N9禽-流-感诊疗方案2013年第二版病原学正粘病毒科甲型流感病毒属颗粒呈多形性，其中球形直径80～120nm，有囊膜感染禽外，还可感染人、猪、马、水貂和海洋哺乳动物可感染人的禽流感病毒亚型为H5N1、H9N2、H7N7、H7N2、H7N3，此次报道的为H7N9禽流感病毒。该病毒为新型重配病毒，其内部基因来自于H9N2禽流感病毒。人感染H7-N9禽-流-感诊疗方案2013年第二版对热敏感，对低温抵抗力较强。65℃加热30分钟或煮沸(100℃)2分钟以上可灭活。在较低温度粪便中可存活1周，在4℃水中可存活1个月对酸性环境有一定抵抗力，在pH4.0的条件下也具有一定的存活能力。有甘油存在的情况下可保持活力1年以上。人感染H7-N9禽-流-感诊疗方案2013年第二版正粘病毒科甲型流感病毒属PB2PB1HANPNAMPNSPA一个新的重配禽源性病毒：

6个内部片段来源于H9N2新型传染病，人类无抵抗性人感染H7-N9禽-流-感诊疗方案2013年第二版流行病学传染源第一版：目前尚不明确，根据以往经验及本次病例流行病学调查，推测可能为携带H7N9禽流感病毒的禽类及其分泌物或排泄物。第二版：目前已经在禽类及其分泌物或排泄物分离出H7N9禽流感病毒，与人感染H7N9禽流感病毒高度同源。传染源可能为携带H7N9禽流感病毒的禽类。现尚无人际传播的确切证据。

人感染H7-N9禽-流-感诊疗方案2013年第二版流行病学传播途径经呼吸道传播，也可通过密切接触感染的禽类分泌物或排泄物等被感染，直接接触病毒也可被感染。现尚无人与人之间传播的确切证据。人感染H7-N9禽-流-感诊疗方案2013年第二版流行病学高危人群在发病前1周内接触过禽类者，例如从事禽类养殖、贩运、销售、宰杀、加工业等人员。易感人群

目前尚无确切证据显示人类对H7N9禽流感病毒易感。现有确诊病例多为成人。病毒不携带猪和人的基因，人传人效率非常低男性多，吸烟的男性多人感染H7-N9禽-流-感诊疗方案2013年第二版临床表现潜伏期:一般为7天以内一般表现为流感样症状，如发热、咳嗽、少痰，可伴有头痛、肌肉酸痛和全身不适。重症患者病情发展迅速，多在5-7天出现重症肺炎，体温大多持续在39℃以上，呼吸困难，可伴有咯血痰;可快速进展为急性呼吸窘迫综合征、脓毒症、感染性休克，甚至多器官功能障碍，部分患者可出现纵隔气肿、胸腔积液等。人感染H7-N9禽-流-感诊疗方案2013年第二版实验室检查血常规：白细胞总数一般不高或降低。重症患者多有白细胞总数及淋巴细胞减少，可有血小板降低。生化检查:多有肌酸激酶、乳酸脱氢酶、天门冬氨酸氨基转移酶、丙氨酸氨基转移酶升高，C反应蛋白升高，肌红蛋白可升高。人感染H7-N9禽-流-感诊疗方案2013年第二版病原学检测抗病毒治疗之前必须采集呼吸道标本送检（如鼻咽分泌物、口腔含漱液、气管吸出物或呼吸道上皮细胞）。有病原学检测条件的医疗机构应尽快检测，无病原学检测条件的医疗机构应留取标本送指定机构检测。人感染H7-N9禽-流-感诊疗方案2013年第二版病原学检测（1）甲型流感病毒抗原筛查。呼吸道标本甲型流感病毒抗原快速检测阳性。但仅可作为初筛实验。（2）核酸检测。对患者呼吸道标本采用realtimePCR（或RT-PCR）检测H7N9禽流感病毒核酸。（3）病毒分离。从患者呼吸道标本中分离H7N9禽流感病毒。（4）动态检测双份血清H7N9禽流感病毒特异性抗体水平呈4倍或以上升高。人感染H7-N9禽-流-感诊疗方案2013年第二版胸部影像学检查

H7N9肺炎的患者肺内出现片状影像。重症患者病变进展迅速，呈双肺多发磨玻璃影及肺实变影像，可合并少量胸腔积液。发生ARDS时，上述病变分布广泛。人感染H7-N9禽-流-感诊疗方案2013年第二版预后重症患者预后差影响预后的因素可能包括患者年龄、基础疾病、合并症等有关人感染H7-N9禽-流-感诊疗方案2013年第二版诊断1.流行病学史。发病前1周内与禽类及其分泌物、排泄物等有接触史。2.诊断标准

(1)疑似病例：符合上述临床症状及血常规、生化及胸部影像学特征，甲型流感病毒通用引物阳性并排除了季节性流感，可以有流行病学接触史。

(2)确诊病例：符合疑似病例诊断标准，并且呼吸道分泌物标本中分离出H7N9禽流感病毒或H7N9禽流感病毒核酸检测阳性。或动态检测双份血清H7N9禽流感病毒特异性抗体水平呈4倍或以上升高。

重症病例：肺炎合并呼吸功能衰竭或其他器官功能衰竭者为重症病例。人感染H7-N9禽-流-感诊疗方案2013年第二版鉴别诊断人感染高致病性H5N1禽流感季节性流感(含甲型H1N1流感)细菌性肺炎传染性非典型肺炎(SARS)新型冠状病毒肺炎腺病毒肺炎衣原体肺炎支原体肺炎。鉴别诊断主要依靠病原学检查。人感染H7-N9禽-流-感诊疗方案2013年第二版治疗

(一)对临床诊断和确诊患者应进行隔离治疗。(二)对症治疗。可吸氧、应用解热药、止咳祛痰药等。(三)抗病毒治疗。应尽早应用抗流感病毒药物。人感染H7-N9禽-流-感诊疗方案2013年第二版抗病毒药物使用原则（1）在使用抗病毒药物之前应留取呼吸道标本。（2）抗病毒药物应尽量在发病48小时内使用。重点在以下人群中使用：①人感染H7N9禽流感病例；②甲型流感病毒抗原快速检测阳性的流感样病例；③甲型流感病毒抗原快速检测阴性或无条件检测的流感样病例，具有下列情形者，亦应使用抗病毒药物：A.有密切接触者（包括医护人员）出现流感样症状者；发生聚集性流感样病例及在1周内接触过禽类的流感样病例；B.有基础疾病如慢性心肺疾病，高龄，孕妇等流感样病例；C.病情快速进展及临床上认为需要使用抗病毒药物的流感样病例；D.其他不明原因肺炎病例。（3）对于临床认为需要使用抗病毒药物的病例，发病超过48小时亦可使用。人感染H7-N9禽-流-感诊疗方案2013年第二版抗流感病毒药物1.神经氨酸酶抑制剂：奥司他韦(Oseltamivir)奥司他韦成人剂量75mg每日两次，重症者剂量可加倍，疗程5-7天。重症者剂量可加倍，疗程5-7天。扎那米韦(Zanamivir)，成人剂量10mg，每日两次吸入。人感染H7-N9禽-流-感诊疗方案2013年第二版2013年4月，因卫生部发布称H7N9病毒对达菲敏感，因此初步确定为使用达菲的抗病毒治疗。

人感染H7-N9禽-流-感诊疗方案2013年第二版抗流感病毒药物帕拉米韦一种新的强效神经氨酸酶抑制剂，对HXNX型流感病毒均有效，对新发的H7N9人禽流感患者具有显著的治疗作用。在疗效上优于磷酸奥司他韦(达菲)重症病例或无法口服者可用帕拉米韦氯化钠注射液，成人用量为300-600mg，静脉滴注，每日1次，疗程1-5天。目前临床应用数据有限，应严密观察不良反应。轻症病例应首选奥司他韦或扎那米韦。应根据病毒核酸检测阳性情况，决定是否延长疗程人感染H7-N9禽-流-感诊疗方案2013年第二版抗流感病毒药物2.离子通道M2阻滞剂：目前实验室资料提示金刚烷胺(Amantadine)和金刚乙胺(Rimantadine)耐药，不建议单独使用。人感染H7-N9禽-流-感诊疗方案2013年第二版中医药治疗1.发热、高热、咳嗽、痰少、喘闷、白细胞减少或疑似、确诊等患者：疫毒犯肺，肺失宣降证。症状：发热，咳嗽，少痰，头痛，肌肉关节疼痛。舌红苔薄，脉数滑。舌红苔薄，脉滑数。治法：清热解毒，宣肺止咳。参考处方和剂量：银翘散合白虎汤。金银花30g、连翘15g、炒杏仁15g、生石膏30g知母10g、桑叶15g、芦根30g、青蒿15g、黄芩15g、生甘草6g水煎服，每日1—2剂，每4—6小时口服一次。加减：咳嗽甚者加枇杷叶、浙贝母。人感染H7-N9禽-流-感诊疗方案2013年第二版中医药治疗1.发热、高热、咳嗽、痰少、喘闷、白细胞减少或疑似、确诊等患者：中成药：可选择疏风解毒胶囊、连花清瘟胶囊、金莲清热泡腾片等具有清热解毒，宣肺止咳功效的药物。中药注射液：喜炎平注射液、热毒宁注射液、参麦注射液。人感染H7-N9禽-流-感诊疗方案2013年第二版中医药治疗2.高热、急性呼吸窘迫综合征、感染性休克等患者：

疫毒壅肺，内闭外脱证。症状：高热，咳嗽，痰少难咯，憋气，喘促，咯血，或见咯吐粉红色泡沫痰，伴四末不温，四肢厥逆，躁扰不安，甚则神昏谵语。舌暗红，脉沉细数或脉微欲绝。治法：解毒泻肺，益气固脱。参考处方和剂量：宣白承气汤合参萸汤。生大黄10g、全瓜蒌30g、炒杏仁10g、炒葶苈子30g、生石膏30g、生栀子10g、虎杖15g、莱菔子15g、山萸肉15g、西洋参15g水煎服，每日1—2剂，每4—6小时口服或鼻饲一次。加减：高热、神志恍惚、甚至神昏谵语者，上方送服安宫牛黄丸;肢冷、汗出淋漓者加炮附子、煅龙骨、煅牡蛎;咯血者加赤芍、仙鹤草、功劳叶;口唇紫绀者加益母草、黄芪、当归。人感染H7-N9禽-流-感诊疗方案2013年第二版中医药治疗1.发热、高热、咳嗽、痰少、喘闷、白细胞减少或疑似、确诊等患者：中成药：可选择参麦注射液、参附注射液、喜炎平注射液、热毒宁注射液。人感染H7-N9禽-流-感诊疗方案2013年第二版加强支持治疗和预防并发症加强支持治疗和预防并发症。注意休息、多饮水、增加营养，给予易消化的饮食。密切观察，监测并预防并发症。抗菌药物应在明确继发细菌感染时或有充分证据提示继发细菌感染时使用。人感染H7-N9禽-流-感诊疗方案2013年第二版重症患者的治疗重症患者应入院治疗，对出现呼吸功能障碍者给予吸氧及其他相应呼吸支持，发生其它并发症的患者应积极采取相应治疗。1.呼吸功能支持：(1)机械通气：①无创正压通气②有创正压通气(2)体外膜氧合(ECMO)(3)其他：传统机械通气无法维持满意氧合时，可以考虑俯卧位通气或高频振荡通气(HFOV)。2.循环支持：加强循环评估，及时发现休克患者。早期容量复苏，及时合理使用血管活性药物。有条件进行血流动力学监测并指导治疗。人感染H7-N9禽-流-感诊疗方案2013年第二版（2）体外膜氧合(ECMO)：传统机械通气无法维持满意氧合和（或）通气时，如有条件，推荐使用ECMO人感染H7-N9禽-流-感诊疗方案2013年第二版传统机械通气无法维持满意氧合时，可以考虑俯卧位通气或高频振荡通气(HFOV)人感染H7-N9禽-流-感诊疗方案2013年第二版俯卧位通气+ECMO人感染H7-N9禽-流-感诊疗方案2013年第二版其他治疗

在呼吸功能和循环支持治疗的同时，应当重视其他器官功能状态的监测及治疗;预防并及时治疗各种并发症尤其是医院获得性感染。人感染H7-N9禽-流-感诊疗方案2013年第二版转科或出院标准

(一)因基础疾病或合并症较重，需较长时间住院治疗的患者，待人感染H7N9禽流感病毒核酸检测连续2次阴性后，可转出隔离病房至相应病房或科室进一步治疗。

(二