二、三级综合医院评审医疗二组要点课件

1二、三级综合医院评审医疗二组要点1二、三级综合医院医院评审

医疗二组现场评价要点2二、三级综合医院评审医疗二组要点讲课内容要点一、医院现场评价内容二、医院现场评价依据三、医疗二组现场评价的范围四、医疗二组现场评价科室的特点五、医院现场评价的——“6个有没有”重点掌握2二、三级综合医院评审医疗二组要点讲课内容要点六、医院现场评价的追踪方法重点掌握七、医院现场评价的范例重点掌握八、对接受评审医院的建议重点掌握九、医院在医院评审中存在的主要问题重点掌握4二、三级综合医院评审医疗二组要点

一、现场评价内容（一样）

卫生部《医院评审暂行办法》第二十四条的内容：四个方面医院周期性评审包括对医院的书面评价5分、医疗信息统计评价15分、现场评价70分社会评价10分等方面的综合评审。45二、三级综合医院评审医疗二组要点

一、现场评价内容（同样）

卫生部《医院评审暂行办法》第二十七条现场评价的主要内容包括：（一）医院基本标准符合情况；（二）医院评审标准符合情况；（三）医院围绕以病人为中心开展各项工作的情况；（四）与公立医院改革相关工作开展情况；（五）云南省级卫生行政部门规定的其他内容。56二、三级综合医院评审医疗二组要点二、现场评价依据（不一样）

三级综合医院现场评价的依据为卫生部《三级综合医院评审标准实施细则（2011年版）》（卫医管发〔2011〕33号）。二级综合医院现场评价的依据为卫生部《二级综合医院评审标准（2012年版）实施细则》（卫医管发〔2012〕2号）。67二、三级综合医院评审医疗二组要点7二、现场评价依据（不一样）核心条款：四个要做一个目的一个后果为保持医院的医疗质量与患者安全，对那些最基本、最常用、最易做到、必须做好的标准条款，且若未达到合格以上要求势必影响医疗安全与患者权益的标准列为“核心条款”，带有★标志。8二、三级综合医院评审医疗二组要点

二级三级第一章至第六章各章节的条款分布

名称 章节 条 款★第一章医院功能任务 6 27 29 3三级坚持医院公益（31）（33）（4）第二章医院服务 8 37 48 3

（33）（38）（5）第三章患者安全 10 25 26 6

（4）第四章医疗质量安全管理与持续改进 23 141 322 13 （27）（163）（379）（27）第五章护理管理与质量持续改进 5 31 53 1

（30）（2）第六章医院管理 11 60 105 7

（107）（6）合计 6332158333

（67）（342）（636）（48）89二、三级综合医院评审医疗二组要点三级、二级综合医院现场评价三、评审表述方式同样（一）评审采用A、B、C、D、E五档表述方式。Ａ-优秀Ｂ-良好Ｃ-合格Ｄ-不合格910二、三级综合医院评审医疗二组要点Ｅ-不适用，是指卫生行政部门根据医院功能任务未批准的项目，或同意不设置的项目。判定原则:同样

是要达到“Ｂ-良好”档者，必须先符合“Ｃ-合格”档的要求，要到“Ａ-优秀”，必须先符合“Ｂ-良好”档的要求。1011二、三级综合医院评审医疗二组要点三级二级综合医院（二）标准条款的性质结果同样评分说明的制定遵循ＰＤＣＡ循环原理，Ｐ即plan,Ｄ即do，重点掌握内容Ｃ即check，Ａ即action，通过质量管理计划的制订及组织实现的过程，实现医疗质量和安全的持续改进。1112二、三级综合医院评审医疗二组要点标准条款的性质结果(同样)

PDCA循环在评审的意义(同样)ＡＢＣＤ优秀良好合格不合格达标率≥２０%达标率≥６０%达标率≥９０%完全达到一般水平以上一般水平一般水平以下有持续改进成效良好有监管有结果有机制且能有效执行仅有制度或规章或流程，未执行ＰＤＣＡＰＤＣＰＤ仅Ｐ或全无1213二、三级综合医院评审医疗二组要点第一章至第六章评审结果牵动医院每一个人的心(同样)项目类别第一章至第六章标准条款636（583）

其中，48(33)项核心条目C级572(524)B级381A级127C级48B级34A级10甲等≥90%≥60%≥20%1O0%≥70%≥20%乙等≥80%≥50%≥10%1O0%≥60%≥l0%13二、三级综合医院评审医疗二组要点14三、医疗二组的现场评价范围：医疗二组：负责第四章第十节、负责第四章第十四节至第二十六节的现场评价内容；15二、三级综合医院评审医疗二组要点医疗二组的现场评价范围

三级医院二级医院10节、感染性疾病管理与持续改进

9节9条款9条款15节、药事和药物使用管理与持续改进14节31条款（6条款)32条款（2条款)

16节、临床检验管理与持续改进15节29条款28条款17节、病理管理与持续改进16节25条款22条款（1条款)

16二、三级综合医院评审医疗二组要点医疗二组的现场评价范围

三级医院二级医院18节、医学影像管理与持续改进17节12条款12条款19节、输血管理与持续改进18节

21条款（4条款)18条款（3条款)

161617二、三级综合医院评审医疗二组要点医疗二组的现场评价范围

三级医院二级医院20节、医院感染管理与持续改进19节18条款（4条款)18条款（1条款)

21节、介入诊疗管理与持续改进12条款

（二级医院无该项目）22节、血液净化管理与持续改进20节19条款20条款

（可选，县医院为必选）171718二、三级综合医院评审医疗二组要点医疗二组的现场评价范围

三级医院二级医院23节、临床营养管理与持续改进8条款（二级医院无该项目）

24节、医用氧舱管理与持续改进21节

12条款（可选）10

条款（可选）25节、放射治疗管理与持续改进14条款（可选）

（二级医院无该项）26节、其他特殊诊疗管理与持续改进

22节10条款10条款（可选）181819二、三级综合医院评审医疗二组要点医疗二组的现场评价范围

三级医院二级医院节14节10节条款228179核心条款1471919二、三级综合医院评审医疗二组要点20二级医院和三级医院的

比较体会1、医院标准条款、核心条款的内容、尺度、要求、规定、内涵没有减少，内容没有减少；2、医院标准条款、核心条款的内容、尺度、要求、规定标准没有降低

3、医院标准条款、核心条款的内容、要求、规定标准实用性要求高，难度大202021二、三级综合医院评审医疗二组要点医院、科室、人员必须要掌握的内容第七章

日常统计学评价同样医院运行基本监测指标（不一样）

住院患者医疗质量与安全监测指标（不一样）单病种质量指标（不一样）重症医学（ICU)质量监测指标（一样）合理用药监测指标（不一样）医院感染控制质量监测指标（一样）

212122二、三级综合医院评审医疗二组要点医院、科室、人员必须要掌握的内容四、重症医学质量监测指标（一样）非预期的24/48小时重返重症医学科率呼吸机相关性肺炎（VAP）的预防呼吸机相关性肺炎（VAP）的发病率中心静脉导管相关性血流性感染发病率留置导尿管相关的泌尿系感染发病率重症患者死亡率重症患者压疮发生率人工气道脱出例数222223二、三级综合医院评审医疗二组要点医院、科室、人员必须要掌握的内容六、医院感染控制质量监测指标呼吸机相关性肺炎感染发病率留置导尿管所致泌尿系感染发病率血管导管所致血流感染率不同感染风险指数手术部位感染发病率包括：切口浅部组织感染、切口深部组织感染、器官/腔隙感染2323二、三级综合医院评审医疗二组要点24四、医疗二组科室的特点一、每个科室评审员都会走到：

你不能偷懒！二、每个科室都有针对性的条款是你的事情！

20节、医院感染管理与持续改进18条款（4条款)

19节18条款（1条款)

范例二、三级综合医院评审医疗二组要点25医疗二组的特点三、每个科室都有针对性的监控指标在条款里找！范例1．标本采集、运送规范，标本合格率≥95%2．标本交接记录完整，标本保存符合规范3．处方药品通用名使用率达100%。（1）门诊患者抗菌药物使用率≤20%（2）住院患者抗菌药物使用率≤60%1．有图像质量评价小组，定期对图像质量进行评价。26二、三级综合医院评审医疗二组要点三、每个科室都有针对性的监控指标范例大型Ｘ线设备检查阳性率≥50%，ＣＴ、ＭＲＩ检查阳性率≥60%，手术记录和病程记录及时、完整，合格率100%。

在条款里找！!

27二、三级综合医院评审医疗二组要点

4．6．8．2（★）【Ｃ】1．医院对手术科室有明确的质量与安全指标，建立手术质量管理的数据库。（1）住院重点手术总例数、死亡例数、术后非计划重返再次手术例数。（2）手术后并发症例数。（3）手术后感染例数（按“手术风险评估表”的要求分类）。（4）围术期预防性抗菌药的使用。（5）单病种过程（核心）质量管理的病种28二、三级综合医院评审医疗二组要点4．6．8．2（★）2．定期分析本科室手术质量与安全指标的变化趋势，衡量本科室的手术治疗能力与质量水平。【Ｂ】符合“Ｃ”，并根据数据分析，采取有针对性的改进措施。【Ａ】符合“Ｂ”，并各项质量与安全指标呈正向变化趋势。29二、三级综合医院评审医疗二组要点医疗二组的特点四、每个科室和全院临床科室都有千丝万缕的联系:你要走到临床科室完成你必须要做的事情！4．19．1．3C、建立临床科室和医师临床用血评价及公示制度。B、每季度对科室及医师用血评价公示。A、用血分级管理规范，用血评价纳入科室、个人的绩效考核和全面考核。30二、三级综合医院评审医疗二组要点医疗二组的特点五、每个科室都有专有的相应指南

在条款里找！

是你制定制度的依据！《中华人民共和国献血法》、《医疗机构临床用血管理办法（试行）》《临床输血技术规范》《放射诊疗管理规定》病理科设置、布局、设备设施符合《病理科建设与管理指南（试行）》的要求，31二、三级综合医院评审医疗二组要点

五、医院现场评价的

——“6个有没有”

重点掌握313132二、三级综合医院评审医疗二组要点医院现场评价的掌握重点

——“6个有没有”按照条款采用追踪方法现场评价：1、医院部门科室有没有“规”：法律、法规、规章、制度、流程、诊疗常规、操作规程等等；2、医院部门科室有没有“做”：按照“规”的内容？有没有行动、执行；3233二、三级综合医院评审医疗二组要点医院现场评价的掌握重点

——“6个有没有”按照条款采用追踪方法现场评价：3、医院部门科室有没有“果”：通过“做”找到结果、成绩、隐患、问题、差距等等；3334二、三级综合医院评审医疗二组要点医院现场评价的掌握重点

——“6个有没有”4、医院部门科室有没有“改”针对上述结果制定相应的规章、制度、流程、计划、诊疗常规、操作规程，培训、学习的措施；5、医院部门科室有没有“成效”通过持续改进后见成效、规章制度是否合符病人安全的要求；3435二、三级综合医院评审医疗二组要点医院现场评价的掌握重点

——“6个有没有”6、医院部门科室质量小组有没有“记”：所有的“规”、“做”、“果”、“改”、“效”过程按照医院规范的、统一的要求进行记录了吗？“记”是关键重要的内容!3536二、三级综合医院评审医疗二组要点医院现场评价的掌握重点

——“6个有没有”现场评价的“6个有没有”：1、体现医院对医院的管理能力、执行能力、服务品质和连贯性，2、体现医院对评审标准的遵从程度，3、体现医院遵循PDCA的循环原理，通过质量管理计划的制定及组织实现的过程，实现原理质量和安全的持续改进的成效！3637二、三级综合医院评审医疗二组要点

六、现场评价的方法

主要是追踪检查和集中检查（同样）

追踪检查方法学掌握

是一种检查过程质量管理的方法学。通过对医疗过程的各个环节进行跟踪检查，以全面评估医院服务的组织系统和程序。

追踪者方法的两种类型：一“个案追踪”是对病人的追踪者–跟随病人。“个案追踪”体现医院以病人为中心的理念二“系统追踪”是系统追踪者–跟随系统。

“系统追踪”体现医院医疗系统管理的执行力37二、三级综合医院评审医疗二组要点请看医疗二组的系统追踪路径供参考掌握39二、三级综合医院评审医疗二组要点3940二、三级综合医院评审医疗二组要点住院患者个案追踪的评价基本路径及可涉及标准的范围设备、设施、环境安全病历记录与患者知情同意临床实验室检查（病理学检查）医学影像检查：放射、CT、MRI

急诊门诊手术ICU病房出院门诊

人员资格、能力、授权、继教的到位程度规章、制度、程序、临床指南、操作常规、临床路径的执行力手术、介入、药物、血液、放疗、血透等管理与应用感染控制的执行力信息收集、记录、传递、使用4041二、三级综合医院评审医疗二组要点

病人医疗安全追踪科室：

1、科室医师护士2、呼吸科

3、腹部外科4、ICU5、泌尿外科6、新生儿病房

7、药剂科8、感染疾病科9、院感科10、输血科11、消毒供应中心

12、手术室

13、检验科14、医院废物管理人员15、内镜室16、科教科17、护理部18、医务科19、质量管理部20、主管院领导等等

医院感染管理与持续改进系统追踪流程

4142二、三级综合医院评审医疗二组要点

病人医疗安全追踪内容：1、医院感染管理组织、规章制度、医院功能、任务4.20.1.1-22、开展医院感染防控知识的培训与教育

4.20.2.13、按照医院感染监测规范，重点环节、人群、因素4.20.3.1-2★-34、执行手卫生规范，实施依从性监管与改进活动

4.20.4.15、有多重耐药菌医院感染控制管理的规范与程序，监管改进

4.20.5.1★-2★-3★6、应用感染管理信息与指标，指导临床合理使用抗菌药物

4.20.6.1-2-37、消毒工作、隔离工作符合要求，医务人员能获得并正确使用防护用品，管理符合要求4.20.7.1-2-38、医院感染监测体系的工作情况

4.20.8.1-2三级医院8条18款4核心条款二级医院8条18款1核心条款4.19.3.1-2★-3

医院感染管理与持续改进系统追踪流程

4243二、三级综合医院评审医疗二组要点追踪方法---访查对象(同样)

1、药物不良反应的患者案例2、多重耐药菌医院感染有关患者的案例；3、麻、精”药品使用的患者案例4、输血或有不良反应的患者案例5、当日手术或检查的患者；6、当日或隔日出院的患者；7、专科的患者；8、急诊病人等。4344二、三级综合医院评审医疗二组要点

追踪方法---追踪环节(同样)

患者诊疗路径；医院间、跨部门、跨科室间的交接；重点部门、关键环节的诊疗服务；协调、协作成效；薄弱环节、存在问题……4445二、三级综合医院评审医疗二组要点追踪方法---追踪地点(同样)

1、医院接诊患者的第一站-门诊部、急诊科；2、入院患者的科室--住院部、药房、病房；3、患者所在地--病房、手术室、医技科室检验科、放射科、输血科、导管室等等；4、任何患者接受过服务的地方—临床、医技科室检验科、CT科室、保障服务科室；4546二、三级综合医院评审医疗二组要点追踪方法---追踪具体切入点(同样)

1、检查病历；感染预防与控制：感染预防与控制：2、会诊单、3、检验单、4、输血单申请单5、报告单放射科等等6、诊疗过程：宣教、评估、诊疗、护理、给药、院感预防、设备维护、人员资质、工作人员的安全职责……7、医务人员、工作人员会谈；8、患者与家属会谈；4647二、三级综合医院评审医疗二组要点医疗二组的追踪特色检验科----查有MRSA阳性的检验单----检验科是否立即上报——医院感染控制部门或临床科室——是否下科室督导提出解决问题的方法——手卫生措施、隔离措施、无菌操作、保洁与环境消毒——临床科室讨论？——是否请——药剂科——临床药师——调整抗生素——临床科室、医务科、检验科、药剂科四方会谈-----病人转后？二、三级综合医院评审医疗二组要点追踪方法和过程大约为50-60%检查标准条款的过程大约50-40%49二、三级综合医院评审医疗二组要点49

七、医院现场评价的范例重点掌握50二、三级综合医院评审医疗二组要点50第四章医疗质量安全管理与持续改进核心掌握为纲——医院职能部门科室医务人员要掌握的条款一、质量与安全管理组织二、医疗质量管理与持续改进三、医疗技术管理51二、三级综合医院评审医疗二组要点51

现场评价医院健全质量管理体系的条款是——4.1.1.1条款

52二、三级综合医院评审医疗二组要点52

4.1.1.1有健全的质量管理体系，院长是第一责任人。

【Ｃ】有健全的质量管理体系，

1．医院质量管理组织主要包括：A、医院质量与安全管理委员会、B、各质量相关委员会、C、质量管理部门、D、各职能部门、E、科室质量与安全管理小组等。现场评价有没有“规”有没有------机构组织53二、三级综合医院评审医疗二组要点（二）医院各质量管理委员会要发挥作用

有没有“规”架构图科室质量管理小组院级科级54二、三级综合医院评审医疗二组要点544.1.1.1

有健全的质量管理体系，院长是第一责任人【Ｃ】2．有医院质量管理组织架构图，能清楚反映医院质量管理组织结构，体现院长是第一责任人。

3．各质量与安全管理组织有明确的质量管理职责。现场评价有没有“规”

4．院领导、各部门负责人应致力于质量与安全管理和持续改进。现场评价有没有“做”、“果”

、“改”

、“效”55二、三级综合医院评审医疗二组要点554.1.1.1

有健全的质量管理体系，院长是第一责任人4．1．1．1【Ｂ】符合“Ｃ”，并1．各质量管理组织定期专题研究质量与安全工作，有记录。现场评价有没有“记”：2．院领导、各部门负责人在质量与安全管理及持续改进措施执行过程中起到领导作用。发言讲话【Ａ】符合“Ｂ”，并1．依据医院规模，设置独立的质量与安全管理部门，配置充足人力。现场评价有没有“机构”：2．医院质量管理组织架构及职能分工体现决策、控制与执行三个层次。56二、三级综合医院评审医疗二组要点564．1．1．3科主任是科室质量与安全管理第一责任人，负责组织落实质量与安全管理及持续改进相关任务。【Ｃ】1．有科室质量与安全管理小组，科主任为第一责任人。现场评价有没有“规定机构”2．有科室质量与安全管理工作计划并实施现场评价有没有“做”3．有科室质量与安全工作制度并落实。现场评价有没有“做”有没有“果”有没有“改”4．有科室质量与安全管理的各项工作记录。现场评价有没有“记”57二、三级综合医院评审医疗二组要点57【Ｂ】符合“Ｃ”，并1．对科室质量与安全进行定期检查，并召开会议，提出改进措施。现场评价有没有“做”有没有“果”有没有“改”2．对本科室质量与安全指标进行资料收集和分析。现场评价有没有“做”有没有“果”有没有“改”3、能够运用质量管理方法与工具进行持续质量改进。现场评价有没有“做”有没有“果”有没有“改”【Ａ】符合“Ｂ”，并科室质量与安全水平持续改进，成效明显。科室对【Ｂ】的内容有没有效果有没有记录58二、三级综合医院评审医疗二组要点58现场评价的条款范例

4．1．1．2职能部门履行指导、检查、考核、评价和监督职能【Ｃ】1．各职能部门履行本领域质量与安全管理职责。有没有“规”？2．根据医院总体目标，制定并实施相应的质量与安全管理工作计划与考核方案。有没有“规”？3．对重点部门、关键环节和薄弱环节进行定期检查与评估。有没有“做”、有没有“记”4．定期分析医疗质量评价工作的结果。有没有“果”有没有“改”5．有履行指导、检查、考核的工作记录。有没有“做”、有没有“果”、有没有“改”、有没有“记”59二、三级综合医院评审医疗二组要点594．1．1．2职能部门履行指导、检查、考核、评价和监督职能【Ｂ】符合“Ｃ”，并1．有专门的质量管理部门，配置充足人力，对全院质量与安全管理工作履行审核、评价、监督职能。PDC2．有多部门质量管理协调机制。

PDC3．运用质量与安全指标、风险数据、重大质量缺陷等资料对质量与安全工作实施监控，有相应措施。有没有“做”有没有“果”有没有“改”有没有“记”PDC60二、三级综合医院评审医疗二组要点604．1．1．2职能部门履行指导、检查、考核、评价和监督职能【Ａ】符合“Ｂ”，并医院质量与安全管理工作有持续改进，成效明显，逐步形成全院共同参与质量与安全管理的医院文化。有没有“改”？有没有“效”？有没有“记”PDCA61二、三级综合医院评审医疗二组要点现场评价的条款范例第三章、六、临床“危急值”报告制度3．6．2．1★条款严格执行“危急值”报告制度与流程。【Ｃ】1．医技部门相关人员知晓本部门“危急值”项目及内容，能够有效识别和确认“危急值”。有《xxx医院“危险急值”报告制度与工作流程》（2012年修订版）

“危急值”项目及内容符合条款？医技部门有没有“规”？学习？培训？考试？怎样报告？记录？有没有“做”？要有责任人2．接获危急值报告的医护人员应完整、准确记录患者识别信息、危急值内容、和报告者的信息，按流程复核确认无误后，及时向经治或值班医师报告，并做好记录。科室有没有“规”？学习？培训？考试？记录？有没有“做”？要有责任人3．医师接获危急值报告后应及时追踪、处置并记录。科室医师有没有“规”？有没有“做”？有没有“记”？要有责任人。6162二、三级综合医院评审医疗二组要点现场评价的条款范例第三章、六、临床“危急值”报告制度3．6．2．1★条款严格执行“危急值”报告制度与流程。【Ｂ】符合“Ｃ”，并信息系统能自动识别、提示危急值，相关科室能够通过网络及时向临床科室发出危急值报告，并有语音或醒目的文字提示。医院信息系统的技术支持？没有“Ｂ”得“C”【Ａ】符合“Ｂ”，并有网络监控功能，保障危急值报告、处置及时、有效。医院信息系统网络监控功能？部门？怎样监控？怎样处置？没有“A”得“B”6263二、三级综合医院评审医疗二组要点现场评价的条款范例

第四章、六、手术治疗管理与持续改进4．6．6．1按照《病历书写基本规范》完成手术记录与术后首次病程记录。【Ｃ】1．手术主刀医师在术后24小时内完成手术记录（特殊情况下，由一助书写，主刀签名）。手术记录是不是在时间位点内完成？是不是手术者完成手术记录？是不是在特殊情况下，由第一助手书写，手术者签名？2．参加手术医师在术后即时完成术后首次病程记录。是不是参加手术医师完成的术后首次病程记录？是不是在术后即时完成术后首次病程记录？术后首次病程记录名称是否完整？3．相关人员知晓上述规定。医院部门科室有没有进行《病历书写基本规范》学习、培训、考核？（访谈内容）6364二、三级综合医院评审医疗二组要点4．6．6．1按照《病历书写基本规范》完成手术记录与术后首次病程记录。【Ｂ】符合“Ｃ”，并主管部门履行监管职责，并有分析、反馈和整改措施。主管部门？怎样监管？怎样分析？、怎样反馈？和怎样整改措施？有记录？科室怎样执行整改措施？怎样改？有记录？。【Ａ】符合“Ｂ”，并手术记录和病程记录及时、完整，合格率100%。是否按照《病历书写基本规范》要求记录？6465二、三级综合医院评审医疗二组要点65现场评价的条款范例4．20．1．14．19．1．1

依据《医院感染管理办法》建立医院感染管理组织，负责医院感染管理工作。【Ｃ】1．有医院感染管理部门，配备专兼职人员，负责医院感染管理工作，负责人为副高及以上专业技术职称。“规”

2．有医院感染管理组织委员会。至少每年召开两次工作会议，有会议记录或会议简报。

“规”做

3．科室有兼职的医院感染管理质量控制人员。

“规”“做”

4．有上述组织的工作制度与职责。

“规”“做”

5．医院感染管理纳入医院总体工作规划和质量与安全管理目标。并依据上级部门与医院感染的有关要求，制订工作实施计划并落实。

“规”“做”

6．相关人员知晓本部门、本岗位职责并履行。

“规”“做”

66二、三级综合医院评审医疗二组要点664．20．1．14．19．1．1

依据《医院感染管理办法》建立医院感染管理组织，负责医院感染管理工作。【Ｂ】符合“Ｃ”，并1．有对院科两级医院感染管理组织工作及制度落实情况的监督检查，定期召开专题会议，对感染管理现状进行分析，对存在问题有反馈及改进措施。“规”、“做”、“果”、“改”、“记2．对上级主管检查中发现的问题，及时整改，并调整完善工作计划和内容。“做”、“果”、“改”、“记”67二、三级综合医院评审医疗二组要点674．20．1．14．19．1．1依据《医院感染管理办法》建立医院感染管理组织，负责医院感染管理工作。【Ａ】符合“Ｂ”，并1．院科两级医院感染组织机构健全，人员配置满足临床需求。由院长或业务副院长任主任。

“做”、“果”“改”“效”“记”2．无重大医院感染责任事件。

“做”、“果”、“改”、“效”“记”68二、三级综合医院评审医疗二组要点现场评价的条款范例

第三章第一节、确立查对制度，识别患者身份3．1．2．1在诊疗活动中，严格执行“查对制度”，至少同时使用姓名、年龄两项等项目核对患者身份，确保对正确的患者实施正确的操作。（★）【Ｃ】1．有标本采集、给药、输血或血制品、发放特殊饮食、诊疗活动时患者身份确认的制度、方法和核对程序。核对时应让患者或其近亲属陈述患者姓名。医院部门科室输血科、药房、供应室有没有制度？方法？核对程序？例如标本采集给药、输血或血制品怎样做？怎样写？怎样记？2．至少同时使用两种患者身份识别方式，如姓名、性别、出生年月、年龄、病历号、床号等（禁止仅以房间或床号作为识别的唯一依据）。有没有“规”？有没有“做”？有没有标志？能有效执行3．相关人员熟悉上述制度和流程并履行相应职责。那些人员？培训？学习？考试？执行？6869二、三级综合医院评审医疗二组要点一、确立查对制度，识别患者身份3．1．2．1在诊疗活动中，严格执行“查对制度”，至少同时使用姓名、年龄两项等项目核对患者身份，确保对正确的患者实施正确的操作。（★）【Ｂ】符合“Ｃ”，并1．各科室严格执行查对制度。有没有“规”？有没有“做”？有没有“果”？有没有“改”？有没有“效”？有没有“记”2．职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。有没有“做”？有没有“果”？有没有“改”？有没有“效”？有没有“记”？6970二、三级综合医院评审医疗二组要点一、确立查对制度，识别患者身份3．1．2．1在诊疗活动中，严格执行“查对制度”，至少同时使用姓名、年龄两项等项目核对患者身份，确保对正确的患者实施正确的操作。（★）【Ａ】符合“Ｂ”，并查对方法正确，诊疗活动中查对制度落实，持续改进有成效。有没有“做”？有没有“果”？有没有“改”？有没有“效”？有没有“记”？7071二、三级综合医院评审医疗二组要点现场评价的条款范例4．20．1．24．19．1．2有相应的规章制度，将医院感染的预防与控制贯彻于所有医疗服务中。【Ｃ】1．有根据相关法律法规不断修订和完善医院感染的预防与控制制度。有没有“规”？有没有“做”？有没有“果”？有没有“改”？有没有“记”2．有针对医院所有医疗活动和工作流程而制定的具体措施，并落实。有没有“规”？有没有“做”？有没有“果”？有没有“改”？有没有“记”3．医院感染管理相关人员熟知相关制度、工作流程及所管辖部门院感特点。有没有“规”？有没有“做”？有没有“培训”？有没有“考核”？有没有“课件”？有没有“记”4．全体员工熟知本部门、本岗位有关医院感染管理相关制度及要求，并执行。有没有“规”？有没有“做”？有没有“记”。7172二、三级综合医院评审医疗二组要点现场评价的条款范例4．20．1．24．19．1．2有相应的规章制度，将医院感染的预防与控制贯彻于所有医疗服务中。【Ｂ】符合“Ｃ”，并1．主管部门有计划和相关制度对科室医院感染管理工作进行指导，保障医院感染管理工作落实。有没有“规”？有没有“做”？有没有“果”？有没有“改”？有没有“记”

2．院科两级医院感染管理组织对相关制度落实情况有监督检查，对发现问题及缺陷及时反馈，有持续改进措施。有没有“规”？有没有“做”？有没有“果”？有没有“改”？有没有“效”有没有“记”7273二、三级综合医院评审医疗二组要点现场评价的条款范例4．20．1．24．19．1．2

有相应的规章制度，将医院感染的预防与控制贯彻于所有医疗服务中。【Ａ】符合“Ｂ”，并持续改进有成效，2年内无重大院内感染暴发责任事件。有没有“规”？有没有“做”？有没有“果”？有没有“改”？有没有“效”？有没有“记”7374二、三级综合医院评审医疗二组要点现场评价的条款范例九、妥善处理医疗安全（不良）事件3．9．1．1有主动报告医疗安全（不良）事件的制度与工作流程。（★）【Ｃ】1．有医疗安全（不良）事件的报告制度与流程。医院、部门、科室有没有“规”？？怎样报告？记录？有没有“做”？要有责任人。2．有对员工进行不良事件报告制度的教育和培训。有没有“做”？有没有学习？培训？考试？结果？3．有途径便于医务人员报告医疗安全（不良）事件。科室怎样上报？4．每百张床位年报告≥10件。监管部门？信息发布？5．医务人员对不良事件报告制度的知晓率100%。监管部门？信息发布？7475二、三级综合医院评审医疗二组要点

核心条款现场评审示范九、妥善处理医疗安全（不良）事件3．9．1．1★有主动报告医疗安全（不良）事件的制度与工作流程。【Ｂ】符合“Ｃ”，并1．有指定部门统一收集、核查医疗安全（不良）事件。监管部门？信息发布？怎样收集？怎样核查？2．有指定部门向相关机构上报医疗安全（不良）事件。监管部门？信息发布？3．对医疗安全（不良）事件有分析，采取防范措施。科室有没有改？监管部门有没有监管？4．每百张床位年报告≥15件。监管部门？信息发布？5．全院员工对不良事件报告制度的知晓率100%。监管部门？信息发布？有没有学习？培训？考试？结果？7576二、三级综合医院评审医疗二组要点核心条款现场评审示范九、妥善处理医疗安全（不良）事件3．9．1．1有主动报告医疗安全（不良）事件的制度与工作流程。（★）【Ａ】符合“Ｂ”，并1．建立院内网络医疗安全（不良）事件直报系统及数据库。医院信息化数据库？2．每百张床位年报告≥20件。3．持续改进安全（不良）事件报告系统的敏感性，有效降低漏报率。医院信息化数据库？系统的功能？7677二、三级综合医院评审医疗二组要点4．20．3．2（★）

4．19．3．2（★）范例（★）【Ｃ】1．有针对重点环节、重点人群与高危险因素管理与监测计划，并落实。有没有“规”？有没有“做”？2．有对感染较高风险的科室与感染控制情况进行风险评估，并制定针对性的控制措施。有没有“规”？有没有“做”？3．重症医学科导管相关性血源感染（ＣＲＢＳＩ）千日感染率；呼吸机相关肺炎（ＶＡＰ）千日感染率；尿路感染（ＵＴＩ）千日感染率（工作量，感染率，数据来源追踪）。有没有“规”？有没有“做”？4．有对下呼吸道、手术部位、导尿管相关尿路、血管导管相关血流等主要部位医院感染预防控制的相关制度与措施，并落实有没有“规”？有没有“做”？7778二、三级综合医院评审医疗二组要点4．20．3．2（★）

4．19．3．2（★）【Ｂ】符合“Ｃ”，并1．科室落实自查情况及存在问题总结、分析、报告机制，有改进措施。有没有“果”？有没有“改”？有没有“效”？有没有“记”2．主管部门对科室监测情况进行定期核查指导，对存在的问题，及时反馈，并提出整改建议。有没有“果”？有没有“改”？有没有“效”？有没有“记”7879二、三级综合医院评审医疗二组要点

4．20．3．2（★）

4．19．3．2（★）

【Ａ】符合“Ｂ”，并1．手术部位感染（%）按手术风险分类，年手术量、切口感染率数据来源追踪。有没有“果”？有没有“改”？有没有“效”？有没有“记”2．对重点环节、重点人群、主要部位的特殊感染控制有效。有没有“果”？有没有“改”？有没有“效”？有没有“记”3．医院信息系统定期对重点环节、重点人群与高危险因素监测及分析，满足临床工作需要，对医院决策提供支持作用，并取得效果。有没有“果”？有没有“改”？有没有“效”？有没有“记”79二、三级综合医院评审医疗二组要点病理诊断应按照相应的规范，有复查制度、科内会诊制度。（★）二级 医院【C】1.有规范病理诊断的相关制度与流程。2.病理医师进行诊断前，核对申请单和切片核查是否相符。3.阅读申请单上所有填写的内容，对于不清楚的内容及时联系送检医师。4.阅片时必须全面，不要遗漏病变。5.有上级医师会诊制度，并有相应记录。6.因特殊原因迟发报告，应向临床医师说明迟发的原因。7.疑难病例，应由上级医师复核，并签署全名。8.病理医师负责对出具的病理诊断报告解释说明。9.有科内疑难病例会诊制度，并有相应的记录和签字。10.常规诊断报告准确率≥95%。

二、三级综合医院评审医疗二组要点【B】符合“C”，并1.有完整资料证实上述制度得到有效执行。2.常规诊断报告准确率≥97%。3.主管职能部门对相关制度落实有监管，重点是肿瘤手术标本的冰冻与石蜡诊断质量。 【A】符合“B”，并1.常规诊断报告准确率≥99%。2.根据监管结果分析，持续改进病理诊断质量。 二、三级综合医院评审医疗二组要点4．15．5．3落实各类手术（特别是Ⅰ类清洁切口）预防性应用抗菌药物的有关规定。（★）【Ｃ】1．手术室管理规范，认真落实《外科手术部位感染预防和控制技术指南（试行）》，做好感染预防控制工作。2．有围术期预防性应用抗菌药物管理相关规定，对各类手术围术期预防性应用抗菌药物进行规范管理。3．对外科系统围术期抗菌药物的使用进行常规监控和有效管理，并有月报告制度。【Ｂ】符合“Ｃ”，并Ⅰ类切口（手术时间≤2小时）手术，预防性抗菌药物使用率≤30%。【Ａ】符合“Ｂ”，并“围术期预防感染”规范，符合指导原则等要求。二、三级综合医院评审医疗二组要点4.14.5.5抗菌药物临床应用相关指标控制力度。 【C】二级医院1.抗菌药物品种选择和使用疗程控制基本合理（4项达标2项）：（1）住院患者抗菌药物使用率不超过60%。（2）门诊患者抗菌药物处方比例不超过20%。（3）急诊患者抗菌药物处方比例不超过40%。（4）抗菌药物使用强度力争控制在每百人天40DDDs以下。2.明文规定住院患者手术预防使用抗菌药物品种选择和使用时间控制。3.I类切口手术患者预防使用抗菌药物比例不超过50%：（1）住院患者手术预防使用抗菌药物时间控制在术前30分钟至2小时（剖宫产手术除外）。（2）I类切口手术患者预防使用抗菌药物时间不超过24小时。

二、三级综合医院评审医疗二组要点【B】符合“C”,并1.抗菌药物品种选择和使用疗程控制基本合理（4项达标3项）。2.I类切口手术患者预防使用抗菌药物比例不超过30%。 【A】符合“B”,并1.抗菌药物品种选择和使用疗程控制合理（4项达标4项）。2.随机抽查处方与医嘱结果，抗菌药物临床实际应用力度与控制相关指标能夠保持一致。 85二、三级综合医院评审医疗二组要点

八、对接受评审医院的建议重点掌握

（一）成立评审组织：1、医院评审办公室院长具体职责：看15遍才有体会！医院评审办公室看20遍才有体会！全程负责全院等级医院资料的收集、整理、分类、编排目录、保管、利用及档案指导工作同时有督导、指导、汇总、汇报。看30遍才有体会！

86二、三级综合医院评审医疗二组要点

八、对接受评审医院的建议重点掌握

2、各职能部门工作具体职责：负责各科室的基础资料的收集、整理、分类、编排目录、保管、利用及档案指导工作看15遍才有体会！3、各科