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文档简介

给药错误原因分析CONTENTS01.

事件回顾02.

原因分析03.防范措施04.

应急处理DESIGNBY

ENZE01PART

ONE事件回顾事件回顾静脉输液1例

规培护士2017静脉输液1例

全科护士201920162018静脉输液1例

专科护士静脉输液1例规培护士事件1事件回顾2016年•

PDA核对•核对姓名•因其他事件干扰，将液体放在治疗车上•再次使用前未核对事件2事件回顾2017年•两床的液体同时带上•执行PDA，

结果正确•核对姓名•两瓶液体同时带上，执行PDA，但换液体时弄混事件3事件回顾2018年•使用PDA，但未检查核对结果•未核对姓名•

自认为34床就是35床事件4事件回顾2019年•未执行PDA、未核对姓名•认为自己已经看过，不会错02PART

TWO原因分析原因分析根本原因：未正确执行核对制度原因分析WHY？•

我当时看到是对的•

不知道怎么就撞见鬼了的感觉•

我明明都对过了•

我都亲眼看了的原因分析WHY？所见、所听、所忆都不一定是你认为的原因分析做个小实验吧请你把下面的词一个一个地快速念出来:床、休息、

醒来、疲倦、

梦乡、打盹、毯子、

瞌睡、

哈欠、

小憩、

安眠、被窝、清醒。刚刚这里有没有出现“

睡觉”这两个字？为什么?联想I床

、休息

、

醒来

、

疲倦、梦乡

、

打盹

、

毯子

、

瞌睡

、

哈欠

、

小憩

、

安眠、被窝

、

清醒。睡觉记忆的原理•

人们的记忆信息并不是

现实的复制品，

每次回

忆都是一个信息重新整

合的过程。•

带有强烈情绪色彩的记

忆信息会被人更生动

、

更容易记住，

但这并不

意味着记忆信息的准确

性会越高。结论：大脑会欺骗我们街舞表演结论：•认知资源是有限的：

人的注意力是有限的•

当你密切注意了A，

可能B在眼前你也是看不到了•“看到

”不等到“看见

”。03PART

THREE改进措施1、规范执行制度•

调整

•

提效•

实际应用

•

局限性•

适用范围•

背景

•

原因执行理解反馈认识任正非：僵化——优化——固化2、不相信任何人，

包括上级•临床工作是项接力赛•

独立又关联•

及时消除疑问3、

学会拒绝•

按事件紧迫性进行快速调整•

明确告知患者对方的按排顺序•适当拒绝无关事件4、反思与共享•

复盘•

共享04PART

FOUR应急处理•

立即寻求帮助•

简短告知事件，

明确告知

（SBAR)•

确保患者安全•从患者角度进行理解

、

宽慰对症比对因更重要应急能力是可以培训的•

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