儿童牙齿纠纷协议书

儿童牙齿纠纷协议书甲方：姓名：__________________身份证号：__________________联系地址：__________________联系电话：__________________乙方：姓名：__________________身份证号：__________________联系地址：__________________联系电话：__________________鉴于儿童牙齿健康问题引发的纠纷，甲乙双方经友好协商，根据《中华人民共和国民法典》及相关法律法规的规定，就该纠纷事宜达成如下协议：一、纠纷概述甲方儿童[儿童姓名]在[相关时间]因[具体牙齿问题，如龋齿、牙齿不齐等]前往乙方处寻求牙齿治疗服务。在治疗过程中，双方就治疗方案、治疗效果、费用支付等方面产生了争议。二、标的物或服务具体描述1.治疗项目：乙方为甲方儿童提供了以下牙齿治疗服务：[详细列出治疗项目，如龋齿填充、根管治疗、牙齿矫正等，并说明每项治疗的具体情况]治疗所使用的材料及器械：[列举所使用的牙齿填充材料品牌、型号，矫正器械的类型等]2.预期治疗效果：双方约定，乙方应通过专业的治疗手段，使甲方儿童的牙齿问题得到改善，具体表现为[详细描述预期效果，如龋齿不再疼痛、牙齿排列整齐等]乙方应向甲方提供关于治疗效果的合理说明及预期恢复时间，并在治疗过程中根据实际情况及时调整治疗方案，以确保达到最佳治疗效果。三、双方权利义务（一）甲方权利义务1.权利：有权了解乙方的治疗资质、治疗方案及相关风险，并要求乙方提供详细的书面说明。有权对乙方的治疗过程进行监督，提出合理的意见和建议。在乙方未按照协议约定履行治疗义务或治疗效果未达到预期时，有权要求乙方采取补救措施或承担相应责任。2.义务：按照乙方的要求，如实提供甲方儿童的牙齿健康状况、过敏史等相关信息，协助乙方进行准确的诊断和治疗。按照协议约定的时间和方式支付治疗费用。积极配合乙方的治疗安排，遵守治疗期间的注意事项，确保治疗效果。（二）乙方权利义务1.权利：有权要求甲方按照协议约定支付治疗费用。根据甲方儿童的牙齿状况和治疗需要，制定合理的治疗方案，并有权根据实际情况进行调整。在甲方未按照要求配合治疗或支付费用时，有权暂停治疗或采取其他合理措施。2.义务：具备从事儿童牙齿治疗的合法资质和专业能力，向甲方出示相关证明文件。向甲方详细说明治疗方案、治疗风险、预期效果及费用明细，确保甲方充分了解并同意。按照专业规范和协议约定为甲方儿童提供高质量的治疗服务，确保治疗效果符合预期。妥善保管甲方儿童的病历资料及治疗记录，在治疗结束后及时向甲方提供完整的病历档案。四、费用及支付方式1.治疗费用：双方确认，本次儿童牙齿治疗的总费用为人民币[x]元。费用明细如下：[详细列出各项治疗项目的费用金额]若治疗过程中因甲方儿童牙齿状况复杂或出现其他不可预见的情况，导致治疗费用增加，乙方应提前通知甲方，并经甲方书面同意后，方可增加费用。2.支付方式：甲方应在协议签订之日起[x]个工作日内，向乙方支付治疗费用的[x]%作为预付款，即人民币[x]元。在治疗过程中，根据治疗进度和乙方的通知，甲方应在相应时间节点支付剩余费用。具体支付时间和金额如下：[详细列出各阶段支付的时间和金额]乙方应在收到甲方每笔款项后，向甲方开具合法有效的发票。五、治疗过程中的沟通与调整1.沟通机制：在治疗过程中，乙方应定期与甲方沟通甲方儿童的牙齿治疗情况，至少每周向甲方反馈一次治疗进展和效果。甲方有权随时向乙方了解治疗情况，乙方应及时给予答复。若甲方对治疗情况有疑问或不满意，应及时向乙方提出，乙方应认真对待并积极解决。2.方案调整：若在治疗过程中发现原治疗方案需要调整，乙方应及时向甲方说明调整的原因、内容及可能对治疗效果产生的影响，并征得甲方书面同意。因治疗方案调整导致治疗费用增加或治疗时间延长的，乙方应提前告知甲方，并按照本协议关于费用及支付方式的约定执行。六、违约责任（一）甲方违约责任1.若甲方未按照协议约定的时间和金额支付治疗费用，每逾期一日，应按照未支付金额的[x]%向乙方支付违约金。逾期超过[x]日的，乙方有权暂停治疗，并要求甲方支付已发生的治疗费用及违约金。2.若甲方未按照乙方的要求配合治疗，导致治疗效果受到影响或产生其他不良后果，甲方应自行承担相应责任，并仍需按照协议约定支付全部治疗费用。（二）乙方违约责任1.若乙方不具备合法的治疗资质或未按照专业规范为甲方儿童提供治疗服务，乙方应退还甲方已支付的全部治疗费用，并按照治疗费用的[x]%向甲方支付违约金。同时，乙方应负责采取合理措施对甲方儿童的牙齿问题进行补救，直至达到预期治疗效果。2.若乙方未按照协议约定的治疗方案进行治疗，导致治疗效果未达到预期，乙方应根据实际情况采取补救措施，如免费重新治疗、调整治疗方案等。若因乙方原因给甲方造成其他损失的，乙方应承担相应的赔偿责任。3.若乙方未按照协议约定及时向甲方反馈治疗情况或未妥善保管甲方儿童的病历资料，应向甲方支付违约金人民币[x]元，并承担因此给甲方造成的损失。七、争议解决1.本协议的签订、履行、解释及争议解决均适用中华人民共和国法律。2.甲乙双方在履行本协议过程中如发生争议，应首先通过友好协商解决；协商不成的，任何一方均有权向有管辖权的人民法院提起诉讼。3.在争议解决期间，除涉及争议的部分外，双方应继续履行本协议其他无争议的条款。八、其他条款1.本协议自双方签字（或盖章）之日起生效，一式两份，甲乙双方各执一份，具有同等法律效力。2.本协议未尽事宜，可由双方另行签订补充协议，补充协议与本协议具有同等法律效力。补充协议与本协议不一致的地方，以补充协议为准。甲方（签字/盖章）：__________________签订日期：______年