危重症患者的约束管理

危重症患者的约束管理身体约束相关知识简介重症患者身体约束指征重症患者身体约束流程123提纲身体约束的概念身体约束：由于各种原因通过物理或药物方法对患者进行的约束，以干预患者做出某种决定或限制其身体自由活动的行为JonnaBriggsInstitute.Restraintstantards[EB/OL].(2013-07-01)[2016-06-05]./Search.aspx身体约束的概念物理约束化学约束身体约束的概念物理约束：主要通过机械工具限制患者的活动，包括床挡、约束带、约束手拍等身体约束的概念化学约束：使用镇静药、抗焦虑药、抗惊厥药、催眠药、非典型抗精神药减少患者自主活动身体约束的目的预防跌倒及跌倒相关伤害预防非计划性拔管控制痴呆患者的行为症状防止患者自伤或伤害他人身体约束的使用情况加拿大：51个ICU机械通气患者约束率53%

（Luk&2014）南非：3个ICU住院患者约束率48.4%

（Langley&2011）

美国：3个ICU患者约束率30/100次

（Martin&2005）身体约束的使用情况欧洲：9国34个综合ICU患者约束率39%

（Benbenbishty&2010）英国：4个ICU患者约束率为0

葡萄牙：2个ICU患者约束率为0

意大利：1个ICU患者约束率为100%

挪威：2个ICU患者约束率为0（Martin&2005）身体约束的使用情况我国尚缺乏大样本多中心的调查数据调查显示，某医院ICU1次或1次以上身体约束

的使用率39.04%（朱胜春&2009）身体约束的并发症生理损伤心理社会伤害12大家应该也有点累了，稍作休息大家有疑问的，可以询问和交流身体约束的并发症生理损伤：皮肤破损擦伤

神经损伤

缺血性损伤

其它：窒息、死亡心理社会伤害：沮丧和易激惹

尊严和自主性丧失

罪恶感

恐惧、抑郁身体约束使用指征2003年，美国危重症医学会制定《ICU身体约束临床实践指南》：

身体约束不应作为ICU的常规护理手段

尽量减少身体约束使用

只有在替代措施无效的情况下方可使用身体约束使用指征2004年，英国危重症护士学会发表声明：

身体约束不应作为ICU人力资源不足的替代方法身体约束使用指征2003年，美国学者Vance等提出治疗干扰计划（TreatmentinterferenceProtocol，TIP），以判断病人是否需要约束或实施约束替代方法身体约束使用指征TIP法则：情况1：出现病理性或治疗性无意识；病理性或治疗性肌无力；患者清醒且定向力良好；患者处于工作人员或家属持续监护中判断：无需约束身体约束使用指征TIP法则：情况2：患者身上的管路或仪器拔出可能会造成损伤但尚无生命危险，如外周静脉、鼻胃管、导尿管、鼻氧管/面罩、胃造瘘管、普通引流管、心电监护导线、血压袖带、血氧饱和度探头、肛管等判断：首选约束替代方法，无效方可约束身体约束使用指征TIP法则：情况3：患者身上的管路或仪器一旦拔出可能会危及生命，如颅内压监测仪、脑室引流管、肺动脉导管、动脉压力监测管、胸管、人工气道、CVC、IABP、临时起搏器、三腔二囊管、膀胱造瘘管、输注血管活性药物管路等判断：需要约束身体约束使用指征TIP法则：判断：不约束情况2情况3情况1OR身体约束使用指征TIP法则：情况1：出现病理性或治疗性无意识；病理性或治疗性肌无力；患者清醒且定向力良好；患者处于工作人员或家属持续监护中判断：无需约束身体约束使用指征2006年，Hurlock-Chorostecki等在加拿大某ICU对护士实施了“Knot-so-fast”

计划，提出了“ICU约束决策轮及等级”工具身体约束使用指征行为等级

设施等级

独立等级

约束等级身体约束使用指征身体约束使用指征身体约束决策轮：情况1：当患者出现烦躁或攻击性，干扰威胁生命的治疗，有依赖或不完全独立判断：需约束身体约束使用指征身体约束决策轮：情况2：当患者出现烦躁或攻击性，干扰非威胁生命的治疗，不完全独立或独立；或患者出现意识模糊、定向力障碍，单纯烦躁，干扰威胁生命的治疗，依赖或不完全独立判断：约束替代方法身体约束使用指征身体约束决策轮：情况3：当患者清醒有定向力；无意识；肢体无法移动；护理人员持续监护；或患者激动谵妄、有非威胁生命的治疗干预、患者独立或不完全独立判断：不约束身体约束使用指征国内有学者报道自行设计的身体约束量表（杨晶&2015）身体约束使用指征有学者报道自行设计的量表（例）身体约束实施流程评估知情同意

选择合适的约束工具

对约束患者的护理

约束替代方法

身体约束实施流程评估：明确服务对象的安全需求和约束史明确不约束可能产生的健康和安全隐患评估使用约束的危险因素评估约束使用的时间段和频次评估使用范围最小的约束类型

身体约束实施流程知情同意：执行知情同意程序约束医嘱紧急情况下先实施再补知情同意程序

身体约束实施流程选择合适的约束工具：

身体约束实施流程约束患者的护理：持续监测，确保安全促进舒适睡眠、营养、排泄转移注意力，减轻敌对情绪

评估使用情况和效果（4小时1次），烦躁患者

增加频次（C级推荐）

身体约束实施流程约束患者的护理：身体约束医嘱有效期24h之内每8h重新评估停止或减少约束的可能性（C级推荐）做好护理记录：服务对象行为的评估；约束的使用原因；使用约束后可能恶化的健康问题；约束的知情同意