头痛的临床表现与鉴别诊断治疗

头(Tou)痛(Headache)第一页，共六十五页。头(Tou)痛的定义Headache:头颅上半部（眉弓、耳廓上部和(He)枕外隆突连线以上）的疼痛。临床常见症状之一。第二页，共六十五页。头(Tou)痛的负担头痛是影响人们身体健康最常见的一种疾病，全球约90%的人一生中都会有至少一次(Ci)的头痛经历，而仅10%的人可以终生幸免；在全球范围内，头痛的患病率为46%，而偏头痛为11%，紧张型头痛为42%，慢性头痛为3%；头痛是神经系统最常见的症状，少数头痛是威胁生命的疾病，而大多数头痛为良性的；我们国家对头痛的重视不足，诊断和治疗不尽如人意。第三页，共六十五页。头面及颅外：头皮、皮下组织、帽状腱膜和骨膜头颈部的血管和肌肉颅内：颅底动脉及其分支、硬脑膜及其内的动脉、颅内静脉窦及其大分支痛觉传导：三叉、面、舌咽、迷走神(Shen)经及其神经节和颈1~3神经头部的痛敏结(Jie)构第四页，共六十五页。发(Fa)病机制颅内痛敏组(Zu)织、头颈部肌肉、颅内外动脉扩张、收缩、牵拉或移位颅内痛敏组织炎症、传导痛觉的脑神经或颅神经直接受损或炎症眼、耳、鼻、牙齿病变疼痛扩散神经症和重症精神病第五页，共六十五页。病(Bing)因颅内病变：如占位、出血、炎症、水肿、颅内高压症、血管炎功能性或精神性疾病：如血管性偏头痛，紧张性头痛，神经症头痛；全身疾病：如发热、低氧、低血糖、一氧化碳中毒和癫痫(Xian)大发作之后，鼻窦炎、弱视和屈光不正、使用血管扩张药后也可引起头痛。第六页，共六十五页。根据发病的缓急：急性：＜2w，脑血管病、CNS感染、急性青光眼等亚急性:2w~3m，颅内占位性病变，TH等慢性:＞3m，偏头痛、丛集性头痛、颈椎病、鼻窦炎等★急性起病的第一次剧烈头痛多为器质性病变，应进(Jin)一步查明病因头痛(Tong)的分类第七页，共六十五页。根据头痛的严重程度：轻度、中度和重度根据病因：原发性头痛如偏头痛、丛集性头痛、紧张性头痛等继发性头痛如因外伤、感染、肿瘤等所致的头痛国际头痛协会（IHS）将头痛分为3部分，14类，每类头痛均(Jun)有明确的诊断标准(ICHD-Ⅱ)

第八页，共六十五页。以头痛为主(Zhu)诉头痛主诉患者占普通神经科门诊的近1/5；原发性头痛，特别是偏头痛和(He)紧张型头痛为最常见的头痛类型；偏头痛、紧张型头痛、丛集性头痛和一些慢性头痛是最常见的头痛类型，尤其是偏头痛和紧张型头痛，同时也是导致头痛伤残最常见的原因；一位头痛患者可以有多种头痛类型。第九页，共六十五页。头痛病史采集要(Yao)点1先兆：视觉、其它症状(具体见后)2头痛(Tong)：部位、性质、伴随症状、持续时间、发作频率、间期表现第十页，共六十五页。病史采(Cai)集的内容头痛类型：患者可以有多种头痛类型,每种类型均须有明确病史！头痛时间：病程；发作频率，及类型（发作性，每日/持续性）；每次持续时间？头痛特征：①部位（固定？游走性？）②头痛程度?③头痛性质?④伴随症状？诱发原因：触发因素？加重和（或）缓解因素？处理措施：①头痛时正在做什么事情？②日常生活或社会功能有多少被限制？③服(Fu)用药物？如何服(Fu)用？疗效？发作间期健康状况：完全正常？有否残留症状？对再发是否关注，焦虑、担心？第十一页，共六十五页。病史中的预(Yu)警症状

任何新发头痛均应谨慎对待；雷劈样头痛：爆裂样或突然发作强烈头痛常常提示蛛网膜下腔出血；先兆持续>1小时，或包括运动乏力的非典型先兆头痛，可以是TIA或卒中的症状；仅有先兆，但既往无先兆偏头痛病史，常提示TIA或卒中；在使用复合口服避孕药的患者中首次出现先兆，提示有卒中的危险；>50岁的新发头痛患者，常提示颞动脉炎或颅内肿瘤，青春期前儿童出现的头痛同样需要谨慎；头痛进行性加重，持续数周或更长，可提示颅内占位性病变(Bian)；体位改变或做其他升高颅内压的动作时出现的头痛或加重头痛，可提示颅内肿瘤；有肿瘤、HIV感染或免疫缺陷患者的新发头痛。第十二页，共六十五页。头(Tou)痛先兆症状（1）视觉先兆症状：病人双侧视野可出现闪光幻觉，闪光的形状不定，如星状、环状等。有些病人眼前出现黑朦，常见为单眼黑朦，多呈一(Yi)过性，或见视物变形、视物变大或变小，或形状改变等。（2）感觉异常：最常见的是手和前臂的刺痛和麻木感，两手、四肢、半侧面部及口唇周围的麻木感及偏身感觉减退，症状多持续几秒到20分钟，偶可持续几小时，极个别可达几天到几周。（3）其他先兆症状：偏头痛病人的先兆症状除上述以外，尚可出现运动性先兆，表现为单瘫或偏瘫，也可表现一过性失语或精神症状。第十三页，共六十五页。头痛患者(Zhe)的体格检查多无体征；丛集性头痛患者在发作期可见一些体征。当患者病史提示继发性头痛时，体格检查显示的预警症状尤为重要，如：头痛伴随发热；头痛伴随局部神经系统定(Ding)位体征。第十四页，共六十五页。头痛患者的辅助检(Jian)查：血液检查：对50岁后新发头痛，需排除巨细胞动脉炎，则应进行ESR和CRP检查。脑电图(EEG)无助于头痛的日常评估，但是可用于头痛伴有意识障碍或不典型先兆疑为痫性发作的情况；经颅多普勒超声（TCD)检查不能帮助偏头痛的诊断；腰椎穿刺主要用于排除蛛网膜下腔出血、颅内感染、脑膜癌病及异常颅压所导致的头痛；凡具有典型的偏头痛症状、长期头痛发作基本相似且神经系统体检正常的患者，不推荐常规进行CT或核磁共振检查；当患者病史或体征提示为继(Ji)发性头痛时，进行神经影像学检查是有必要的；第十五页，共六十五页。头(Tou)痛的诊断原则

头痛(Tong)家族史、平素心境和睡眠情况头痛发病的特点：起病方式、部位、病程、性质、缓解及加重的因素先兆症状及伴发症状（恶心、呕吐，眩晕，体位改变）详细的体格检查合适的辅助检查：如颅脑CT或MRI检查、腰椎穿刺脑脊液检查等。第十六页，共六十五页。头痛的治疗原(Yuan)则

积极防治原发病对症治疗止痛药物镇静、安定(Ding)剂抗抑郁

第十七页，共六十五页。

偏(Pian)头痛（migraine）第十八页，共六十五页。偏头痛(migraine)是(Shi)反复发作的一侧或双侧搏动性头痛，常伴恶心、呕吐。主要特征：发作性头痛、自发性缓解、反复发作、间歇期正常。概(Gai)念第十九页，共六十五页。病(Bing)因病因尚未完全明了，可能与下列因素有关：遗传：约50~80%有头痛家族史。部份偏瘫型偏头痛的病人可呈常染(Ran)色体显性遗传。第二十页，共六十五页。内分泌与代谢因素：偏头痛发作与5-羟色胺(5-HT)、去甲肾上(Shang)腺素、P物质和花生四烯酸等代谢异常有关。女性易患，女性月经前期或月经来潮时易出现偏头痛发作，妊娠期或绝经后发作减少或停止。部分食物或药物可诱发发作：如奶酪、红酒、巧克力或服用利血平和血管扩张剂等药物。第二十一页，共六十五页。其他因素：如情绪紧张、头部外伤、饥饿、睡眠障碍、气候变化、精神刺激等都与发(Fa)作有一定关系。第二十二页，共六十五页。发(Fa)病机制发病机制亦未明了：血管学说先兆症状与颅内血管收缩(导致短暂性脑缺血）有关(Guan)，随后由于颅内、外血管的扩张(牵引了血管壁的神经末梢上的伤害性感受器)导致头痛的发生。第二十三页，共六十五页。临床表(Biao)现一般特征多在儿童和青年期(10~30岁)发病，多单侧分布，搏(Bo)动性头痛，反复发作男：女1/2~3有先兆症状者约为10%，恶心、呕吐、畏光或(和)畏声、倦怠等是常见的伴发症状发作频率从每周至每年1次至数次不等第二十四页，共六十五页。主要临床(Chuang)类型有先兆的偏头痛（10%），又称典型偏头痛无先兆的偏头痛（80%），又称普通型偏头痛特殊类型的偏头痛，包括眼(Yan)肌麻痹型偏头痛；家族性偏瘫型偏头痛；基底动脉型偏头痛；儿童周期性综合征；慢性偏头痛第二十五页，共六十五页。有先兆的偏头痛(Tong)的临床表现前驱期精神症状如抑郁、欣快、不安和倦睡(Shui)等神经症状如畏光、畏声、嗅觉过敏等以及厌食、腹泻、口渴等出现在发作前数小时至数日有先兆症状者占该型的60%第二十六页，共六十五页。有(You)先兆的偏头痛的临床表现先兆期最常见为视觉先兆，其(Qi)次为躯体感觉性先兆运动障碍性先兆较少先兆症状可持续数分钟至1小时，复杂性偏头痛的先兆持续时间较长第二十七页，共六十五页。有先兆的偏头(Tou)痛的临床表现头痛期：多为一侧眶后(Hou)或额颞部搏动性头痛或钻痛，可扩展至一侧头部和全头部。持续4~72小时，儿童持续2~8小时常伴有恶心、呕吐、畏光、畏声、颞动静脉突出等症状因活动或摇动头颈部而加重，睡眠后减轻第二十八页，共六十五页。有(You)先兆的偏头痛的临床表现头痛后期头痛消退后常有疲劳、倦怠、烦躁、注意力(Li)不集中、不愉快感等症状第二十九页，共六十五页。无先兆的偏头痛的临(Lin)床表现偏头痛最(Zui)常见的类型前驱症状不明显先兆可为短暂而轻微的视物模糊头痛多呈搏动性，发病时为一侧，也可波及对侧或双侧交替发作第三十页，共六十五页。特殊类型的偏头(Tou)痛家族性偏瘫型偏头痛多在儿童期发病，成年期停止可为偏头痛的先兆症状可伴有偏侧麻木、失语，也可单独发生偏头痛消退后偏瘫可持续10分钟至数周不等偏瘫对侧大脑半球脑电图(Tu)可见慢波第三十一页，共六十五页。特殊类型的偏头(Tou)痛基底A型偏头痛儿童和青春期女性发病较多先兆症状明确：双侧枕叶视觉症状如闪光、暗点脑干症状如眩晕、复视、眼球震颤也可出现意识模糊和跌倒发作先兆症状多持续20~30分(Fen)，然后出现枕部搏动样疼痛，常伴有恶心和呕吐第三十二页，共六十五页。偏头(Tou)痛的诊断根(Gen)据临床表现、家族史、神经系统检查正常，常可诊断临床表现不典型者，应进行颅脑CT、MRI、MRA等检查排除颅内动脉瘤、脑血管畸形、颅内占位性病变和痛性眼肌麻痹等。国际头痛协会诊断标准（ICHD-Ⅱ）第三十三页，共六十五页。无先兆的偏头痛诊断标(Biao)准无先兆偏头痛的诊断标准：A.至少5次(Ci)发作符合标准B—DB.头痛发作持续4～72小时（未治疗或治疗不成功）C.头痛至少具备以下特点中的2条：1.单侧2.搏动性3.疼痛程度为中度或重度4.日常体力活动可以加剧或造成避免日常体力活动（如散步或爬楼梯D.在头痛期间至少具备以下中的1条：1.恶心和/或呕吐2.畏光和畏声E.不归因于其他疾患第三十四页，共六十五页。先兆偏头痛诊断标(Biao)准A.至少2次发作符合标准B~DB.先兆包括至少以下一条，但是没有运动障碍：1.完全可恢复的视觉症状，包括阳性症状（如点状、色斑或线形闪光幻觉）和/或阴性症状（如视野缺损）2.完全可恢复的感觉症状，包括阳性症状（如针刺感）和/或阴性症状（如麻木）3.完全可恢复的言语困难C.至少符合以下2条：1.双侧视觉症状和/或单侧感觉症状2.至少一个先兆症状逐渐发展时间≥5分钟和/或不同的先兆症状接连出现≥5分钟3.每个症状≥5分钟并且≤60分钟D.在先兆期或先兆症状随后60分钟之内出现符合无先兆性偏头痛的B-D标准的头痛E.不归因于其他疾患先(Xian)兆偏头痛诊断标准第三十五页，共六十五页。鉴别诊(Zhen)断非偏头痛性血管性头痛丛集性头痛痛性眼肌麻痹(Bi)紧张性头痛第三十六页，共六十五页。鉴别(Bie)诊断非偏头痛性血管性头痛

高血压、颅内动脉瘤或动静脉畸形、脑动脉硬化症、慢性硬膜下血肿等，颅脑CT、MRI、MRA及DSA检查可显示病(Bing)变。第三十七页，共六十五页。丛(Cong)集性头痛(clusterheadache)A.有5次以上头痛发作符合下列B～D项的条件B.未治疗时为单侧性的重～极重度头痛,存在于眶、眶上或颞部中的至少一处,发作持续15～180分钟C.在头痛的一侧,至少伴有下列特征的一项:

1.结(Jie)膜充血和/或流泪

2.鼻塞和/或流涕

3.眼睑浮肿

4.额部和面部出汗

5.瞳孔缩小和/或眼睑下垂

6.无法冷静或兴奋的样子D.发作频率为1次/2日～8次/日E.排除其它病因第三十八页，共六十五页。丛集性(Xing)头痛(clusterheadache)周期性：如钟表一样规律发作性丛集性头痛：丛集期：7天至1年，间歇期≥14天，甚至数月或数年，偶尔小发作（<7天的(De)发作）慢性丛集性头痛：一年内无间歇期或间歇期＜14天，发作频率增加并对药物治疗不敏感！女：男=1：9第三十九页，共六十五页。痛性(Xing)眼肌麻痹是一种伴有头痛和眼肌麻(Ma)痹的特发性眼眶和海绵窦炎性疾病。病因可能为海绵窦段颈内动脉及其附近硬脑膜的非特异性炎症或肉芽肿。可发生于任何年龄，以壮年多见第四十页，共六十五页。痛性眼肌麻(Ma)痹一次或数次头痛之后出现疼痛侧动眼、滑车或外展神经麻痹，持续(Xu)数日至数周缓解，数月至数年后又复发。皮质类固醇治疗有效。第四十一页，共六十五页。紧张型头痛也称肌收缩性头痛，慢性头痛中最常见一种。原发性：精神因(Yin)素，职业特殊头位引起头颈部肌肉持续性收缩；继发性：继发于头颅、五官、颈椎疾病。双颞侧、额顶、枕部或全头部，压迫性、束带感发作或持续性，体检无阳性体征，可有头颈部及肩背肌肉僵硬。第四十二页，共六十五页。偏头痛治疗----发(Fa)作期治疗轻-中度头痛：宜在光线较暗的房间内安静休息。可选用药物治疗如：对乙酰氨基酚，首次0.5~1.0g，口服；非类固醇类抗炎剂，如阿司匹林(aspirin)首次0.6~1.0g，萘普生0.5~0.75g，布洛芬(Fen)0.6~1.2g口服；症状减轻后可减量。亦可选用拟肾上腺素药物握克丁胶囊。第四十三页，共六十五页。中-重度头痛：宜首选麦角衍生物类：主要作用于5-HT受体，起抗偏头痛作用。如：酒石酸二氢(Qing)麦角胺(dihydrogotaminemesylate)0.25~1.0mg肌肉或静脉注射；麦角胺(ergotamine)0.6~1.0mg口服，或2.0mg舌下或直肠给药；第四十四页，共六十五页。严重头痛：酒石酸二氢麦角胺1.0mg，肌肉或静脉注射；阿片类药物：如哌替啶50~150mg，肌肉注射；可待因15~60mg口服；神经安(An)定剂如氯丙嗪10mg，静脉注射。第四十五页，共六十五页。曲普坦类如舒马普坦(sumatriptan)100mgmg，口服，或6mg皮下注射。作用：高度选择性5－羟色胺受体（5－HT）激动剂，逆转偏头痛时颅内血管扩张，减轻血浆蛋白外渗，从而改善脑血流量，缓解偏头痛的症(Zheng)状。用于偏头痛急性发作的治疗。口服起效快于麦角胺咖啡因，有效率达66%，高于麦角胺咖啡因；还可用于丛集性头痛的治疗，15～30分钟的有效率达74%～77%第四十六页，共六十五页。症状治疗：伴严重恶心、呕吐者可给予小剂量奋乃(Nai)静、氯丙嗪；眩晕或头昏可给眩晕停或东莨菪碱等治疗。第四十七页，共六十五页。治疗-----头痛的预防(Fang)性治疗首先应消除或减少偏头痛的诱因，如避免情绪紧张，不服用血管扩张剂或利血平类药(Yao)物，不饮用红酒，进食含奶酪食物等。第四十八页，共六十五页。药物预防的适应(Ying)症：

1．发作频度＞2次/月；

2．发作持续时间＞48小时；

3．疼痛程度严重，影响日常工作与学习；

4．药物治疗无效或药物不良反应严重。第四十九页，共六十五页。可酌情给予下列药物治疗：

β-受体阻滞剂：常用普(Pu)萘洛尔10~40mg，每日2~4次口服；抑制去甲肾上腺素及5-HT再摄取药物：阿米替林，10~150㎎，睡前口服；抗惊厥药物：托吡酯，25~200㎎/日；钙拮抗剂：氟桂利嗪5mg，每晚1次口服，尼莫地平20~40mg，每日2~3次口服；第五十页，共六十五页。抗组(Zu)织胺药物：如赛庚啶0.5~4mg，每日2~4次口服；麦角衍生物：麦角胺1mg，每日2次口服，或甲基麦角新碱等；其他药物如曲普坦类药，抗抑郁药(左洛复、百忧解等)，抗惊厥药(卡马西平、丙戊酸钠和妥泰)，非类固醇抗炎药(萘普生、双氯芬酸钠)等。第五十一页，共六十五页。

紧张型头(Tou)痛

（tension-typeheadache）第五十二页，共六十五页。概(Gai)念紧张性头痛(tensionheadache)或紧张型头痛(tension-type,TH)，也称为肌收缩性头痛。它是慢性头痛中最常见的一种双侧枕颈部或全(Quan)头部的紧束性或压迫性头痛第五十三页，共六十五页。病因及(Ji)发病机制可能与多种因素有关如：，头部肌肉、头部动脉或肌筋膜结构收缩-缺血细胞内、外钾离子转运(Yun)障碍等CNS内单胺能系统慢性或间断性功能障碍情绪障碍、应激、心理紧张、抑郁、焦虑所致的持久性颈肩部肌肉痉挛和血管收缩引起的牵扯痛有关。第五十四页，共六十五页。分(Fen)类ICHD-ⅡR1分型：1.少发复发型紧张型头痛2.少发复发型紧张型头痛3.慢性紧张型头痛1~3均分为：伴/不伴颅骨(Gu)膜压痛（手法触诊）4.可能的紧张型头痛第五十五页，共六十五页。根据每月发作的天数可分为：<1次/月：偶发性紧张型头痛(Tong)；1-14次/月：(频发性紧张型头痛)；≥15：(慢性紧张型头痛)。后两种在临床中尤为重要。分(Fen)类第五十六页，共六十五页。临床(Chuang)表现多在20岁左右起病，患病率随年龄增长而增加，高峰为25~30岁，以后稍减少，两性均可患病，女性多见，男：女为4:5表现为胀痛、压迫感和紧缩感、紧箍感、胀感、爆炸感、钝痛、酸痛，阵发加重(Zhong)位于双侧枕颈部、额颞部或全头部，呈轻-中度发作性或持续性疼痛，病程数日至数年不等第五十七页，共六十五页。临床表(Biao)现无持续搏动感、恶心、呕吐、畏光或畏声等症状日常体力活动不导致加重，应激和紧张加重疼痛部位肌肉可有触痛或压痛点，有