表 8 糖尿病患者自我管理教育和支持（DSMES）患者评估表

表8糖尿病患者自我管理教育和支持（DSMES）患者评估表姓名：

其他称谓：出生日期：年月日糖尿病类型：何时诊断？

家里还有谁是糖尿病患者？本次就诊日期：

上次就诊日期：婚姻状况：单身FORMCHECKBOX已婚FORMCHECKBOX离异FORMCHECKBOX丧偶FORMCHECKBOX

家里还有谁？您是否有工作？是FORMCHECKBOX否FORMCHECKBOX

工作类型：

工作时长：普通话程度：

民族：会读/写吗？是FORMCHECKBOX否FORMCHECKBOX学习障碍：视FORMCHECKBOX听FORMCHECKBOX读FORMCHECKBOX写FORMCHECKBOX语言FORMCHECKBOX喜欢如何沟通？书面材料FORMCHECKBOX口头讨论FORMCHECKBOX视频FORMCHECKBOX是否吸烟？否FORMCHECKBOX是FORMCHECKBOX平均每天烟量__________（支）是否饮酒？否FORMCHECKBOX是FORMCHECKBOX平均每天酒精量________（克）如果有压力或痛苦，对生活方式会产生什么影响？糖尿病痛苦支持情况

如何评价你的身体健康状况？优秀FORMCHECKBOX好FORMCHECKBOX一般FORMCHECKBOX差FORMCHECKBOX糖尿病的哪些方面让您感受压力或痛苦？平时如何应对这种压力/痛苦？给予患者心理支持的主要是谁？身体活动/体育活动情况身高：______厘米

体重：______公斤

腰围：______厘米经常做什么体育活动？如果有身体活动困难，您怎么办？慢性并发症疾病史

是否有医保？是否看病检查诊断过？时间：心脏疾病：

高血压：

卒中：呼吸系统问题：

肾脏问题：

糖尿病足：反复发生感染性疾病：

勃起功能障碍：血液化验指标

最近测到的HbA1c水平（数值/日期）：血脂谱：TC：_______LDL：_______TG：_______HDL：_______肾小球滤过率：血糖监测和健康知识

SMBG次数？血糖/CGM仪器名称/型号：如果使用CGM，TIR目标是什么？注意血糖波动情况：早餐血糖（餐前或后）：午餐血糖（餐前或后）：晚餐血糖（餐前或后）：血糖控制目标水平？HbA1c控制目标水平？急性并发症的预防检测治疗

是否与糖尿病直接相关？有高血糖（≥16.7mmol/L）吗？

发生频次？治疗高血糖的方式？是否发生过糖尿病酮症酸中毒？

具体时间：是否发生过糖尿病酮症？如是，您会怎么做？是否发生过低血糖吗？发生频次？

发生时间？看眼科大夫了吗？上次就诊日期：看口腔科大夫了吗？

上次就诊日期：临床医生检查脚了吗？

上次就诊日期：糖尿病口服药物名称/剂量：服用的药物会导致低血糖发生吗？否FORMCHECKBOX是FORMCHECKBOX糖尿病胰岛素用药：类型/注射时间/剂量/剂量显示方式/注射部位/药物储存/是否有低血糖发生？导致低血糖的危险因素？是否怀孕了？如果是，预产期是什么时候？妊娠并发症有哪些？是否有怀孕计划？健康饮食和健康素养

饮食习惯（包括食物种类、数量、食用时间）：知道哪些食物会升高血糖吗？谁负责购物/做饭？能读懂食品说明内容吗？有没有食物过敏/胃肠道疾病？每日进餐包括：早餐FORMCHECKBOX午餐FORMCHECKBOX晚餐FORMCHECKBOX零食FORMCHEC