长春中医大《急救护理学》教案第11章 危重症患者的营养支持

急救护理学教案

授课时间：2016年4月12B(周二)2单元

教材内容第十一章危重症患者的营教学任务或通过学习，重点了解危重

(章、节)教学目标

养支持症患者的营养策略、营养液的

第一节概述组成和配制方法、营养支持途

第二节营养评估径与选择，能运用各种营养评

第三节危重患者营养支持定指标评估患者的营养状况且

途径与选择正确为患者实施肠内、外营养。

危重症患者的营养评估、肠内外营养的适应症、营养液的组成和配制方法、

重点难点营养支持的概念及肠内、外营养常见并发症与处理方法、不同危重患者的代

谢特点与营养支持原则。

教学过程教学内容教学组织方法

1.提问方式第十一章危重症患者的营养支持应用多媒体课件

导课

第一节概述1.讲授法

2.强调学习2.启发法

第二节营养评估

目标3.谈论法

一、了解饮食史

3.讲授并插

入提问与二、人体测量

讨论三、血清蛋白测定

4.课后小结四、免疫学测定

5.布置作业五、氮平衡试验

六、判断营养需要

第三节危重患者营养支持途径与选择

一、肠外营养支持(PN)

二、肠内营养(EN)

作业和作业：

学生学习1.叙述肠外营养支持的适应症。

参考文献2.叙述肠内营养支持的适应症和禁忌症。

3.叙述营养液的组成和配制方法。

参考文献：

1.《急救护理学》十二五规划教材，主编：张波桂莉，人民卫生出版社

2.《急救护理学》十二五规划教材，主编：万秀丽，中国中医药出版社

通过本章的学习要求同学了解营养液的组成和配制方法、营养支持途径

课后小结

与选择，能运用各种营养评定指标评估患者的营养状况且正确为患者实施肠

内、外营养。

第一节概述

一、营养支持概念

营养支持(nutritionalsupport,NS)是指在患者饮食不能或摄入不足

的情况下，通过肠内或肠外途径补充或提供维持人体必需的营养素。

危重症患者由于严重创伤、手术、感染等，引起机体内分泌系统、神

经系统及临床代谢改变，可引起包括肠功能衰竭在内的多系统器官功

能障碍或衰竭，导致非常严重的后果。

二、危重症患者的代谢和营养变化

(一)糖代谢紊乱

在严重创伤、大手术、严重感染等情况下机体可发生应激反应。糖原

异生增加，血糖浓度升高，血糖的增高可加重应激、破坏机体免疫、

增加呼吸负担等。

(二)脂肪代谢紊乱

严重创伤和(或)感染等应激状态下，机体储存的糖原很快被耗尽，

体内脂肪动员，出现血中游离脂肪酸及甘油浓度增高，如果脂肪酸的

清除率大于产生率，也可表现为游离脂肪酸浓度下降。

(三)蛋白质代谢紊乱

应激和高分解状态下，由于机体H现葡萄糖不耐受现象，使得能量消

耗依赖于肌肉蛋白及细胞结构蛋白的大量分解，导致肌肉群消耗，骨

骼肌块迅速萎缩。在危重患者中出现低蛋白血症是创伤和应激的标志,

(四)胃肠道功能改变

①消化腺分泌功能受抑制，胃肠蠕动减慢，使患者出现食欲下降、厌

食、腹胀等情况；②常并发应激性溃疡；③因禁食和使用广谱抗生素,

导致肠道菌群失调，肠道屏障功能障碍和肠源性细菌移位。危重病患

者胃肠道功能的改变，严重限制了营养素在胃肠道的消化和吸收，进

一步加剧了营养代谢障碍。

(五)电解质及微量元素代谢改变

严重创伤、感染、多脏器功能不全综合症患者容易出现低钾、低镁、

低磷等电解质紊乱。

第二节营养评估

一、了解饮食史

二、人体测量

1.体重(bodyweight,BW)体重是营养评定中最简单、直接而可靠

的指标。故体重评定应根据病前3〜6个月的体重变化加以判断。测定

时间应选择晨起空腹，排空大小便后。体重的常用指标有：①实际体

重占理想体重(idealbodyweight,IBW)百分比：即实际体重/IBWX

100%,正常值是-10%〜+10%；②体重改变(％):体重改变(%)=[通

常体重(kg)-实测体重(kg)]/通常体重(kg)X100%。近3周体重减轻25%

基础体重，或近3个月体重减轻210%基础体重，提示负氮平衡。

2.体重指数(bodymassindexfBMI)BMI=体重(kg)/身高2

(m2)。BMI是反映蛋白质热量营养不良及肥胖症的可靠指标。理

想值为18.5〜23,BMIV18是营养不良的重要指标。

3.三头肌皮褶厚度(tricepsskinfoldthickness,TSF)通过皮下脂肪含

量的测定可推算体内脂肪含量。正常参考值：男性11.3〜13.7mm,女

性14.9〜18.1mm。

4.上臂肌围(armmusclecircumference,AMC)可间接反映体内蛋

白质储存水平，与血清白蛋白水平相关。计算公式：AMC(cm)=上臂

中点周长(cm)-3.14XTSF(cm)o参考值男性为22.8〜27.8cm,女性为

20.9〜25.5cm。

三、血清蛋白测定

血清蛋白是临床上最常用的营养评估指标，包括血清白蛋白、转铁蛋

白及前白蛋白的浓度测定等。血清白蛋白主要由肝脏合成，占总蛋白

的40%〜60%,它可维持血浆胶体渗透压的恒定，同时可反映疾病的

严重程度，是营养状况的重要参考指标之一。转铁蛋白和前蛋白对了

解近期的营养变化更有临床意义

四、免疫学测定

1.总淋巴细胞计数(totallymphocytecount,TLC)是反应细胞免疫

状态的一项简易方法。计算公式：TLC=淋巴细胞％乂周围血白细脆

计数。正常值为2.5〜3.0X109/L,轻度营养不良为1.5〜1.8X109/

L,中度营养不良为0.9〜1.5X109/L,重度营养不良为V0.9X109/

Lo

2.迟发性变态反应试验(delayedhypersensitivetesting,DHT)是评

价细胞免疫功能的指标之一。该试验是将不同的抗原于前臂屈侧不同

部位皮下注射0.1ml,24〜48小时后测量接种处硬结直径，若皮丘直

径25mm为正常。营养不良时，细胞免疫功能受损，DHT的反应减弱

或无反应。

五、氮平衡试验

氮平衡是评价蛋白质在体内合成与分解代谢的重要参数，是通过摄入

氮与排出氮之差而计算出来的。若氮摄入量大于排出量，为正氮平衡,

反之为负氮平衡。氮平衡值为零时，肌肉蛋白和内脏蛋白耗损与修复

处于动态平衡之中，正值为蛋白合成状态，负值为蛋白分解状态，以

此可测量患者对氨基酸和蛋白质的需要。氮平衡的计算公式为：氮平

衡(g/d)=摄入氮量(g/d)一[尿中尿氮量(g/d)+4]e

六、判断营养需要

判断患者的营养需要是营养评估的最后阶段，常用基础能量估计患者

对营养的需要。基础能量消耗(basalenergyexpediture,BEE)是指人体

在清醒、安静的状态，不受肌肉活动、环境温度、食物及精神紧张等

因素影响时的能量代谢率。可由Harris—Benedict公式计算：

男性BEE(kcal/24h)=66.5+13.7XW+5.0XH-6.8XA

女性BEE(kcal/24h)=66.5+9.6XW-L7XH-4.7XA

W一体重(kg)；H一身高(cm)：A一年龄(岁)

第三节危重患者营养支持途径与选择

肠外营养(PN)是指通过静脉途径提供人体代谢所需的营养素。当患者

被禁食，所需要的营养素全部经静脉途径给予时，应选择全胃肠外营

养(TPN)的途径。

(-)适应证与禁忌证

L适应证

(1)胃肠道功能障碍的重症患者。

（2）由于手术或解剖问题胃肠道禁止使用的重症患者。

（3）存在尚未控制的腹部情况，如腹腔感染、肠梗阻、肠痿等。

2.禁忌证

（1）早期复苏阶段、血流动力学尚未稳定或存在严重水、电与酸碱失

衡。

（2）严重肝功能衰竭、肝性脑病。

（3）急性肾功能衰竭存在严重氮质血症。

（4）严重高血糖尚未控制。

（二）肠外营养的配方

L葡萄糖每天需要量＞100g。提倡以糖脂双能源提供非蛋白热卡，糖

脂比例保持在6:4〜5:5。

2.脂肪乳剂临床上常用的脂肪乳剂有长链脂肪乳剂和中链脂肪乳

剂，其浓度有10%、20%、30%。脂肪乳剂的PH值为6.5,且为等渗

溶液，可从周围静脉输入，美国CDC推荐指南指出：含脂肪的全营养

混合液应24小时内匀速输注，如脂肪乳剂单瓶输注时，输注时间应＞12

小时。

3.氨基酸/蛋白质输注氨基酸的目的是提供机体合成蛋白质所需要的

氨基酸而非提供能量。

4.水、电解质水的入量为2000ml/d,也可按1〜L5ml/kcal.d计算。每

日常规所需要的电解质主要包括钾、钠、氯、钙、镁、磷，营养支持

时应经常监测。

5.维生素水溶性维生素（维生素B族、C等）在体内无储备，非正

常饮食时将缺乏；脂溶性维生素〔维生素A、D、E、K）在体内有一

定储备，短期禁食一般不会缺乏。急性疾病应激状态下，人体对部分

水溶性维生素需要量增加，可适当增加供给量。

6.微量元素人体对微量元素需要量极少，但它们具有重要或特殊功

能。主要的微量元素（锌、铜、铁、硒、铭、锌）均参与髀的组成、

三大营养物质代谢、上皮生长、创伤愈合等生理过程。禁食超四周患

者必须予以补充。

（三）全营养混合液（TNA）

肠外营养液应在无菌环境（层流室和层流台）中配制。用由聚合材料

制成的输液袋，将碳水化合物、脂肪乳剂、氨基酸、微量元素、电解

质及维生素等各种营养液混合，称为全营养混合液。

其优点有：①将全部营养物质混合后同时输入体内，有利于更好地发

挥代谢和利用作用，增加节氮效果：②简化输液过程，节省输液和护

理时间；③降低了与肠外营养有关的代谢性并发症发生率；④配置时

不需要用进气针，减少被污染和发生气栓的机会。

TNA液的配置步骤是：①检查输液袋，注明床号、姓名及配制时间，

按医嘱备好所有的药液；②电解质、水溶性维生素、微量元素、胰岛

素加入葡萄糖液或氨基酸中；③磷酸盐加入另一瓶葡萄糖液或氨基酸

中；④脂溶性维生素加入脂肪乳剂中；⑤将加入添加剂的液体按葡萄

糖、氨基酸、脂肪乳剂的顺序注入3L袋中进行混合，并不断地摇动使

之成分均匀。混合后的葡萄糖最终浓度为10%〜20%,能获得相容性

稳定的TNA液。

（四）肠外营养的输入途径

1.中心静脉营养其优点有：①一次穿刺置管后可长期使用，减少了

反复穿刺给患者带来的痛苦；②白心静脉管径粗，i般不受输入液体

浓度、pH值和输注速度的限制，对血管壁的刺激较小；③能在24小

时内持续不断地进行液体输注，并可根据机体的需要最大限度地调整

输入液量、浓度和速度，保证供给机体所需的热量和各种营养物质。

其缺点是需要护士有熟练的置管技术及严格的无菌技术，且易引起损

伤、感染、空气栓塞、导管意外等多种并发症。

2.外周静脉营养是指通过外周静脉导管全面输送营养要素的方法，

适用于病情较轻、用量小的肠外营养患者，但在ICU已很少使用。

（五）护理要点

1.体位在不影响输注的情况下，协助患者采取舒适体位。

2.合理控制输液速度最好用输液泵。

3.TNA液要现配现用配好的TNA应在24小时内输完

4.确保输入TNA的安全性和有效性如必须经此静脉输入其他药物

时，则暂停输注TNA,并在用药前后用生理盐水冲洗输液管道至少5

分钟。

5.加强常规监护

（1）体重：有助于判断患者营养量的供给是否合适。

（2）体温：能及时了解感染等并发症。如患者出现高热等，应及时寻

找原因，进行相应处理。

（3）环境：保持环境、床铺清洁，物品每日用消毒液擦拭，保持空气

清新。

6.每日进行营养状况动态评价，记录24小时出入量。

7.潜在的并发症

（1）技术性并发症：包括气胸、血胸、空气栓塞等，此类并发症与中

心静脉导管的放置或留置有关，一旦发生后果严重，甚至导致死亡。

（2）代谢性并发症：其发生原因与补充不足、糖代谢异常，以及肠外

营养本身所致。

（3）感染性并发症：与置管技术、导管使用及护理有密切关系。

二、肠内营养（EN）

肠内营养（EN）是经胃肠道，包括经口腔或喂养管，提供维持人体代谀

所需营养素的方法。凡胃肠道功能正常或存在部分功能者，营养支持

时应首选肠内营养（EN）。

（一）适应证与禁忌证

1.适应证

（1）吞咽和咀嚼困难。

（2）意识障碍、无力进食。

（3）急性消化道疾病稳定期。

（4）高分解代谢状态，如严重创伤、感染和中毒。

（5）慢性营养不良，如恶性肿瘤

（6）上消道梗阻或手术。

2禁.忌证

（1）完全性机械性肠梗阻和持续麻痹性肠梗阻。

（2）急性活动性胃肠道出血。

（3）持续严重呕吐、顽固性腹泻、严重小肠或结肠炎症患者。

（4）严重腹胀或腹腔间隔室综合症。

（二）肠内营养制剂

1.匀浆膳匀浆膳是用天然食物配置而成的糊状、浓流体或粉剂的平

衡饮食，由大分子营养素组成，可经鼻饲、胃或空肠置管滴入或以灌

注的方式给予的肠营养剂。其营养成分全面，蛋白质与热量充足，并

可满足患者对维生素及微量元素的需要。匀浆膳对患者胃肠道功能要

求较高，在肠腔内形成的残渣也较多，因此，对要求减少消化道刺激

的患者慎用。

2.要素膳是一种人工精制、营养素齐全、由无渣小分子物质组成的

水溶性营养合成剂。其特点是营养价值高，营养成分明确、全面、平

衡，不含膳食纤维，不需要消化就可被小肠吸收，比较适用于消化功

能较弱的患者。由于其渗透压较高，故使用时容易产生腹泻，应用时

应加强护理。

3.组件型肠内营养制剂又称调节性制剂，是指各类营养素，如蛋白

质、糖、脂肪等为单独形式包装，应用时根据需要相互混合或以单独

形式提供，也可将某一成分的调节性制剂加入其他配方中，以增强该

成分的比例。亦可采用两种或两种以上的组件型肠内营养制剂构成组

件配方，以适合患者的特殊需要。

4.特殊应用型肠内营养制剂是为特殊患者制备的营养液。常用的有：

①浓缩营养液，适用于需限制液体入量的患者；②高蛋白营养液，可

提供大量所需蛋白质，减少氮损失，适用于代谢亢进者。但肾衰、氮

质血症及肝性脑病者禁用；③婴儿用营养液；④特殊疾病（如肾病、

糖尿病、肝病、先天性氨基酸代谢缺陷症等）营养液。

（三）肠内营养途径

1.经鼻胃管途径适用于胃肠功能正常、非昏迷以及经短时间管饲即

可过渡到口服饮食的患者。其优点是简单、易行，缺点是返流、误吸、

鼻窦炎、上呼吸道感染的发生率增加。

2.经鼻空肠置管喂养适用于有误吸风险、胃动力障碍的患者。优点

在于因导管通过幽门进入十二指肠或空肠，使返流与误吸的发生率降

低，患者对肠内营养的耐受性增加，但要求在喂养的开始阶段，营养

液的渗透压不宜过高。

3.经皮内镜下胃造瘦（PEG）适用于昏迷、食道梗阻等长时间不能

进食，但胃排空良好的重症患者。PEG是在纤维胃镜引导下行经皮胃

造口，将营养管置入胃腔。优点是去除了鼻管，减少了鼻咽与上呼吸

道的感染并发症，可长期留置营养管。

4.经皮内镜下空肠造瘦（PEJ）适合于有误吸风险、胃动力障碍、十

二指肠郁滞等需要胃十二指肠减压的重症患者。PEJ是在内镜引导下

行经皮胃造口，并在内镜引导下，将营养管置入空肠上段，可以在空

肠营养的同时行胃腔减压，可长期留置。其优点除减少了鼻咽与上呼

吸道的感染并发症外，减少了返流与误吸风险，并在喂养的同时可行

胃十二指肠减压。

5.外科途径包括胃造口术和套针空肠造口术。胃造口可使用大管径

喂养管避免穿透和撕裂腹腔其他器官，但具有潜在的发病率和病死率，

其主要优点是术后即可行肠内营养，且并发症发生率低。

（四）顺内营养的实施

根据喂养管尖端所在位置和胃肠道承受能力，选择间隙输入法或持续

输入法。间隙缓慢滴注喂养每天4〜6次，每次30〜60min。