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文档简介

工伤和解协议书效力甲方(用人单位):名称:______________________法定代表人:________________地址:____________________联系电话:________________乙方(劳动者):姓名:____________________性别:____________________身份证号码:________________地址:____________________联系电话:________________鉴于乙方在为甲方工作期间发生工伤事故,现甲乙双方根据《中华人民共和国民法典》及相关法律法规的规定,在平等、自愿、公平、诚实信用的基础上,就乙方工伤赔偿事宜达成如下和解协议:一、工伤事故基本情况乙方于____年__月__日在甲方______岗位工作时,因____________________原因发生工伤事故,导致乙方______(具体受伤部位及伤情)。事故发生后,乙方被送往______医院进行治疗,住院____天,于____年__月__日出院。二、双方权利义务(一)甲方权利义务1.权利有权要求乙方提供真实有效的工伤治疗相关资料,包括但不限于病历、诊断证明、费用清单等,以便甲方核实乙方工伤情况及费用支出的真实性。在和解协议履行过程中,如发现乙方提供虚假资料或故意隐瞒与工伤相关的重要信息,甲方有权要求乙方返还已支付的赔偿款项,并追究乙方的法律责任。2.义务按照本协议约定向乙方支付工伤赔偿款项。协助乙方办理工伤认定、劳动能力鉴定等相关手续,提供必要的证明材料和信息支持。承担乙方因本次工伤事故产生的符合工伤保险诊疗项目目录、工伤保险药品目录、工伤保险住院服务标准的医疗费用,但乙方已通过其他途径获得赔偿的部分除外。自本协议签订之日起____日内,为乙方申报工伤保险待遇,如因甲方原因导致乙方未能及时享受工伤保险待遇的,甲方应承担相应的赔偿责任。(二)乙方权利义务1.权利有权要求甲方按照本协议约定支付工伤赔偿款项。有权要求甲方协助办理工伤认定、劳动能力鉴定等相关手续,并获得甲方提供的必要支持。在工伤治疗期间,享受法律法规规定的停工留薪期工资福利待遇。2.义务向甲方如实陈述工伤事故发生的经过及受伤情况,提供真实有效的工伤治疗相关资料。积极配合甲方办理工伤认定、劳动能力鉴定等相关手续,按照要求提供所需材料和信息。在收到甲方支付的工伤赔偿款项后,签署收款确认书,并承诺不再就本次工伤事故向甲方主张任何其他赔偿权利,但本协议另有约定或法律法规另有规定的除外。遵守医疗机构的治疗方案,积极配合治疗,按时进行复查和康复训练,不得故意拖延治疗或拒绝治疗,否则由此产生的一切费用及后果由乙方自行承担。三、工伤赔偿款项及支付方式(一)工伤赔偿款项明细1.一次性伤残补助金:根据乙方工伤等级及本人工资标准,甲方支付乙方一次性伤残补助金共计人民币______元。2.一次性工伤医疗补助金:按照当地工伤保险政策规定及乙方工伤情况,甲方支付乙方一次性工伤医疗补助金人民币______元。3.一次性伤残就业补助金:鉴于乙方与甲方解除劳动关系,甲方支付乙方一次性伤残就业补助金人民币______元。4.停工留薪期工资:乙方停工留薪期为____个月,甲方按照乙方受伤前月平均工资____元/月的标准,支付乙方停工留薪期工资共计人民币______元。5.医疗费:甲方已支付乙方工伤治疗期间的医疗费共计人民币______元(具体明细见附件医疗费清单),扣除乙方已通过其他途径获得赔偿的医疗费部分______元后,甲方应承担的医疗费为______元。6.住院伙食补助费:根据当地标准及乙方住院天数,甲方支付乙方住院伙食补助费人民币______元。7.护理费:乙方住院期间需要专人护理,甲方按照每天____元的标准,支付乙方护理费共计人民币______元。8.交通费:乙方因工伤治疗及复查产生的交通费用,甲方凭有效票据支付乙方交通费共计人民币______元。9.其他费用:(如有其他与工伤相关的费用,在此详细列举并说明金额)以上各项工伤赔偿款项合计人民币______元(大写:______________________)。(二)支付方式甲方应在本协议签订之日起____日内,向乙方支付工伤赔偿款项的____%,即人民币______元;在乙方提供完整的工伤认定决定书、劳动能力鉴定结论书及办理工伤保险待遇申报所需的全部资料,并经甲方审核无误后____日内,支付剩余的工伤赔偿款项,即人民币______元。甲方将赔偿款项支付至乙方以下指定银行账户:开户银行:____________________账户名称:____________________账号:____________________四、违约责任(一)甲方违约责任1.若甲方未按照本协议约定的时间和金额向乙方支付工伤赔偿款项,每逾期一日,应按照未支付金额的____%向乙方支付违约金。逾期超过____日的,乙方有权解除本协议,并要求甲方一次性支付全部工伤赔偿款项及违约金,同时甲方应按照工伤赔偿款项总额的____%向乙方支付赔偿金。2.如因甲方原因导致乙方未能及时享受工伤保险待遇,甲方应赔偿乙方因此遭受的全部损失,包括但不限于工伤保险待遇差额、利息损失等。(二)乙方违约责任1.若乙方违反本协议约定,提供虚假资料或故意隐瞒与工伤相关的重要信息,甲方有权要求乙方返还已支付的全部工伤赔偿款项,并按照工伤赔偿款项总额的____%向甲方支付违约金。乙方还应承担甲方因此遭受的全部损失,包括但不限于甲方为乙方支付的医疗费用、赔偿费用以及因处理乙方违约事宜产生的律师费、诉讼费等合理费用。2.若乙方未按照本协议约定配合甲方办理工伤认定、劳动能力鉴定等相关手续,或未按照医疗机构的治疗方案积极配合治疗,导致甲方无法正常履行协助义务或乙方工伤情况恶化,乙方应自行承担由此产生的一切费用及后果,并退还甲方已支付的相应工伤赔偿款项。同时,乙方应按照工伤赔偿款项总额的____%向甲方支付违约金。五、争议解决本协议履行过程中如发生争议,甲乙双方应首先友好协商解决;协商不成的,任何一方均有权向有管辖权的人民法院提起诉讼。六、其他条款1.本协议自甲乙双方签字(或盖章)之日起生效,一式两份,甲乙双方各执一份,具有同等法律效力。2.本协议未尽事宜,可由双方另行签订补充协议,补充协议与本协议具有同等法律效力。补充协议内容与本协议不一致的,以补充协议为准。3.本协议履行完毕后,甲乙双方就本次工伤事故的赔偿事宜终结,双方互不承担其他任何责任,但本协议另有约定或法律法规另有规定的除外。甲方(盖章):____________________法定代表人(签字):________________签订日期:____年__月__日乙方(签字):____________________签订日期:____年__月__日附件:医疗费清单序号日期医院名称费用明细金额(元)备注1____年__月__日______医院挂号费______2____年__月__日______医院检查费______3____年__月__日______医院治疗费______4..

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