医务科细则资料

第一章医院功能任务

一、医院设置、功能和任务符合区域卫生规划和医疗机构设置规划的定位和规定

评审原则评价要点

临床科室诊断科目设置、人员梯队与诊断技术能力到达省级卫生行政部门规定的二级医院原则。

[C]

临床科室诊断科目设置、人员梯队与1.诊断科目符合卫生行政部门规定H勺二级医院设直“基本原则”并

诊断技术能力符合省级卫生行政部获得执业许可登记。

门规定的原则。2.一、二级诊断科目设置、人员梯队与诊断技术能力符合省级卫生

（详见附件一）行政部门规定□勺原则，至少保持在上周期医院评审时日勺层次。（提

供评审前一年手术和住院的前十大病种）

1）一级科室：

内科、外科、妇产科、儿科、急诊科、重症医学科、感染性疾病

科、中医科、耳鼻喉科、眼科、口腔科、皮肤科、麻辞科、影像科、

病理科、检查科、药剂科、输血/室，有条件口勺建立康复医学科、

临床营养科/室。

2）二级科室或专业组：

>内科：呼吸内科、消化内科、神经内科、心血管内科、肾内科、

内分泌科等专业科室（专业组）中至少4个。

>外科：一般外科、神经外科、骨科、泌尿外科、胸外科等专业

科室（专业组）中至少4个。

>妇产科：妇科、产科、计划生育等专业科室（专业组）。

>儿科：小儿内科、新生儿等专业科室（专业组）。

>中医科：中医综合、针灸科、推拿科等专业科室（专业组）。

[B]符合“C”,并

有卫生行政部门同意8勺临床重点科室。

>内科：二级专业科篁中至少1个。

>外科：二级专业科室中至少1个。

[A]符合“B”，并

有卫生行政部门同意的临床重点科室至少1个。

医技科室服务能满足临床科室需要，项目设置、人员梯队与技术能力到达省级卫生行政部门规定的二级

医院原则。

[C]

医技科室服务能满足临床科室需要，1.医院医技科室、人员编制、设备设施、技术能力符合省级卫生行

项目设置、人员梯队与技术能力符合政部门规定口勺二级医院原则。

省级卫生行政部门规定的二级医院2.全院工程技术人员占卫生技术人员总数的比例不低于0.5%。

原则。[B]符合“C”，并

（详见附件二）1.医技科室主任具有副高职称>30舟。

2.医技科室、试险室项目完全到达集中设置、统一管理、资源共享

Knb

A

]

ze

B

，，

9

1.本县、市的质控中心或重点专科。

2.医技科室主任具有副高赧称＞40与。

二、医院内部管理机制科学规范

按照省级卫生行政部门规定，实行住院医师规范化培训工作。

[C]

按照省级卫生行政部门规定，参与省级1,按照省级卫生行政部”规定，有参与省级住院医师规范化培训计划、

住院医师规范化培训工作，做到制度、详细实行方案，包括：经费、培训时间等支持细则。

时间与经费贯彻。2.严格执行住院医师规范化培训计划，定期评估总结.

[B]符合“C”，并

定期征求参与培训日勺住浣医师对住院医师规范化培训工作的意见和提

议。

[A]符合“B”,并

根据定期总结和征求意见，持续改善住院医师规范化培训口勺管理。

将推进规范诊断、临床途径管理和病种质量控制作为推进医疗质量持续改善的重点项目。

[C]

将推进规范诊断、临床途径管理和单病1.根据《临床途径管理指导原则（试行）》，遵照循证医学原则，结合

种质量控制作为推进医疗质量持续改善本院实除筛选病种，制定本院临床途径实行方案。

的重点项目。2.根据本原则H勺单病种质量指标，结合本院实际，制定实行方案。

（与第四章第四节条款规定相似）3.医院有诊断指南、操传规范以及有关质量管理方案。

[B]符合“C”，并

有专门部门和人员对诊断规范、临床途径和单病种管理日勺执行状况定期

检查分析，及时反馈，改善。

[A]符合“B”，并

1.开展临床途径试点专业和病种数、符合进入临床途径患者入组率、入

组后完毕率符合规定。

2.心肌梗死、心衰、脑粳死、肺炎、剖宫产、围手术期防止感染六个病

种等实行病种规范管理，有完整口勺管理资料。

3.有信息化支持临床途役管理、单病种管理。

提高工作绩效，优化医疗服务系统与流程，缩短平均住院日、缩短患者就医等待时间。

rci

提高工作效率，优化医疗服务流程，缩1.对医疗服务流程中存在日勺问题有系统调研。

短患者诊断等待时间和住院天数。2.对影响医院平均住院日H勺瓶颈问题有系统调研。

3.有根据调研成果采用缩短患者诊断等待时间和住院天数口勺措施。

[B]符合“C”，并

1.医院从系统管理、流程再造等方面通过多部门协作，贯彻整改措施。

2.缩短患者住院等待时间。

3.门诊等待时间缩短，无排长队现象。

4.医技一般检查当日完毕，检查当日出具汇报，特殊检查缩短预约时间。

[A]符合“B”，并

评审前三年平均住院天薮、患者住院等待时间呈逐年减少趋势。

三、承担承担政府指令性任务

评审原则评价要点

根据政府指令承担对口支援基层医疗机构的工作，纳入院长目的费任制与医院年度工作计划，有实行方案，专人

负责。

[C]

将对口支援基层医疗机构（如下简称基1.支援茶层医院工作纳，K院长目R勺责任制管理，有计划和详细实行方

层医院）工作纳入院长目的责任制与医案。

院年度工作计划，有实行方案，专人负2.有专门部门和人员负责基层医院支援协调工作。

责。3.针对受援医院的需求，制定重点扶持计划并组织实行，选择2〜3个

重点，实行系统口勺技术指导、人才培养及管理帮扶。

4.参与支援基层医院服务纳入各级人员晋升考核内容。

[B]符合“C”，并

职能部门加强对口支援工作监督管理。

定期对受援状况进行实地检查总结，提高帮扶效果。

[A]符合“B”，并

通过三年对口帮扶，受援基层医院重点科室能力建设获得明显成效。

四、应急管理

评审原则评价要点

遵守国家法律、法规，严格执行各级政府制定的应急预案。服从指挥调度，承担本县域内突发公共事件

的紧急医疗救援任务和配合突发公共卫生事件防控工作。

[C]

遵守国家法律、法规，严格执行各1.各级各类人员理解国家有关法律、法规和各级政府制定的应急

级政府制定日勺应急预案，重要承担预案。勺内容。

本县域内突发公共事件的医疗救2.医院明确在应对突发事件中应发挥的功能和承担的任务。

援和突发公共卫生事件防控工作。3.根据卫生行政部门指令承担突发公共事件的医疗救援。

4.根据卫生行政部门指令承担突发公共卫生事件防控工作。

5.有完备的应急响应机制.

[B]符合“C”，并

1.有主管职能部门负责应急管理工作，有关人员熟悉应急预案以

及医院日勺执行流程。

2.有参与突发事件医疗救援和突发公共卫生事件防控工作的完整

资料。

[A]符合“B”,并

1.评审前三年中对参与为每件重要医疗救援（三人以上）或突发

公共卫生事件防控工作均有总结分析。

2.对存在抉陷与问题有持续改善措施，有成效（用案例阐明）。

建立医院应急工作领导小组，贯彻责任，建立并不停完善医院应急管理机制。

[C]

建立健全医院应急管理组织和应急1.有医院应急工作领导小组，负责医院应急管理。

指挥系统，负责医院应急管理工作。2.有医院应指挥系统，兜长是医院应急管理口勺第一负责•人。

3.有主管职能部门负责平常应急管理工作。

4.主管职能部门负责平常应急管理工作。

5.有各部门、各科室负责人在应急工作中□勺详细职责与任务。

6.医院总值班有应急管理日勺明确职责和流程。

7.有应急队伍，人员构成合理，职责明确。

8.有关人员知晓本部门、本岗位的履职规定。

[B]符合“C”,并

1.有院内、外和院内各部门、各科室间的协调机制，有明确a勺协

调部门和协调人。

2.有信息汇报和公布有关制度。

3.应急队伍构成垂直和水平关系明晰，跨度合理，覆盖应急反应

8勺各个方面，保证应急行动日勺协调和高效，可以得到后勤系统和

医学装备部门的支持。

[A]符合“B”，并

1.有应急演习或应急实践总结分析，对应急指挥系统&勺效能进行

评价，持续改善应急管理工作。

2.有新闻发言人制度，根据法律法规和有关部门授权版行信息公

布。

明确医院需要应对的重要突发事件方略，制定和完善各类应急预案，提高迅速反应能力。（★重点）

[C]

升展灾害易损性分析，明确医院需要组织有关人员对医院面临的多种潜在危害加以识别，进行风险评

应对的重要突发事件及应对方略。估和分类排序，明确应对口勺重点。

（★重点）[B]符合“C”，并

有灾害易损性分析汇报，对突发事件也许导致日勺影响以及医院的

承受能力进行系统分析，提出加强医院应急管理日勺措施。

[A]符合“B”，并

定期进行灾害易损性分析，对应对日勺重点进行调整，对对应预案

进行修订，并开展再培训与教育。

[C]

编制各类应急预案（★重点）1.根据灾害易损性分析的成果制定多种专题预案，明确应对不一

样突发公共事件的原则操作程序。

2.制定医院应对各类突发事件的总体预案和部门预案，明确在应

急状态下各个部门口勺贡任和各级各类人员的取货以及应急反应行

动的程序。

3.有节假日及夜间应急有关工作预案，配筮充足的应急处理资源，

包括人员、应急物资、应急通讯工具等。

[B]符合“C”，并

编制医院应急预案手册，以便员工随时查阅，各部门各级各类人

员知晓本部门和本岗位有关职贲与流程。

[A]符合“B”，并

定期并及时修订总体预案和专题预案，持续完善。

开展应急培训和演习，提高各级、各类人员的应急素质和医院的整体应急能力。

[C]

1.医院有安全知识及应急技能培训及考核计划，定期对各级各类

产展全员应急培训和演习，提高各人员进行应急有关法律、法规、预案及应急知识、技能和能力的

级、各类人员口勺应急素质和医院口勺整培训，组织考核。

体应急能力。2.各科室、部门每年至少组织一次系统的防灾训练。

3.开展各类突发事件口勺总体预案和专题预案应急演习,

[B]符合“C”，并

1.培训考核的内容涵盖了当地区、本院需要应对口勺重爰公共突发

事件。

2.有关人员掌握重要应急技能和防灾技能。

3.有应对重大突发事件的医院内、外联合应急演习。

4.有应对突发大规模传染病爆发等突发公共卫生事件H勺综合演

习。

[A]符合“B”,并

应急预案与流程的员工知晓率到达295%。

[C]

1.有停电口勺医院总体预案和重要部门应急预案。

医院有停电事件日勺应急对策。2.明确应急供电的范围、实行应急供电日勺演习，保证手术室、ICU

等重要场所应急用电。

3.配置充足日勺应急设施，如各个病区都设置有应急用照明灯。

4.员工都应知晓停电时的对策程序。

5.供电部门24小时值班制，有完整a勺交接班记录。

[B]符合“C”，并

1.对本院备置D勺应急发电装置与线路要定期进行检查维护和带负

荷试验，并有记录。

2.对突发火灾、雷击、风灾、水灾导致口勺停电有应急措施。

3.定期检查接地系统，对手术室、ICU、医技科室大型设备、计笄

机网络系统等重要部门内接地有常规维护记录。

[A]符合“B”,并

1.有停电及应急处理H勺完整记录，记录时间精确到分，有处理人

员口勺签名。

2.有主管职能部门口勺督导检查和持续改善资料。

合理进行应急物资和设备的储备。

[C]

制定应急物资和设备储备计划，且有1.有应急物资和设备日勺储备计划。

严格的管理制度及审批程序，有适量2.有应急物资和设备口勺管理制度、审批程序。

应急物资储备，有应对应急物资设备3.有必备物资储备目录，有应急物资和设备。勺使用登记。

短缺。勺紧急供应渠道。[B]符合“C”,并

1.应急物资和设备有定期维护，保证效期，自查有记录。

2.现库存的储备物资与目录相符，有适量的药物器材、生命复苏

设备、消毒药物器材与仿护用品，有水与食品日勺储备,

3.有主管职能部门监管记录。

[A]符合“B”，并

与供应商之间有应急物资和设备紧急供应口勺协议。

五、临床医学教育及科研

评审原则评价要点

承担政府分派的培养基层医疗机构（乡镇卫生院、村卫生室）人才K）指令性任务，制定有关的制度、培训方案，

并有详细措施予以保障。

[C1

师资、设施符合承担基层医疗机构医院具有可以承担基层医疗机构（乡镇卫生院、村卫生室）人才培界的师资、

（乡镇卫生院、村卫生室）人才培设施条件。

养规定。（B]符合“C”，并

被卫生行政部门指定为本县域R勺基层医疗机构（乡镇卫生院、忖卫生室）人才

培养中心或基地。

[A]符合“B”，并

1.可承担本县域之外H勺基层医疗机构（乡镇卫生院、村卫生室）人才培养。

2.评审前三年中培训基层医疗机构（乡镇卫生院、村卫生室）人才数量呈逐年

递增。

承担医学院校医学生的临床教学和实习任务或承担当地区全科医师培养。

[C]

承担医学院校医学生H勺临床教学1,承担中等及以上卫生类专业教育临床教学任务。

和实习任务或承担当地区全科医2,承担对乡镇卫生院及村卫生室口勺人员培训任务。

师培养。3.组织本院卫生技术人员参与继续医学教育活动。

[B]符合“C”，并

承担本县域内。勺全科医师培养，有可追溯8勺记录。

[A]符合“B”，并

1.承担本县域内全科医师培养中心或基地口勺职能，有可追溯口勺记录。

2.或承担医学院校医学生的临床教学和实习任务，有可追溯8勺记录。

1.5.3有制度保障开展卫生技术人员的继续医学教育工作。

[C]

开展继续医学教育工作。1.有继续医学教育管理组织，管理制度和继续教医学育规划、实行方案，提供

培训条件及资金支持。

2.有专门部门和专人对全院继续教育项目实行统一管理、质量监督。

3每年承拒本县域口勺继续医学教育项目五个以匕有可追溯口勺记录。

[B]符合“C”，并

1.有完善的继续医学教育学分管理档案。

2.有继续医学教育与员工定期考核、晋职晋升挂钩。

3.继续医学教育学分完毕率90%以上。

4.评审前二年，每年承担本县域H勺继续医学教育项目十个以上，有可追溯H勺记

录0

[A]符合“B”，并

评审前三年，每年承担本县域日勺继续医学教育项目十个以上，有可追溯的记录。

L5.4有制度支持鼓励医务人员参与，根据本区域常见病、多发病开展的有关调查研究K）,提供合适的经费、条

件与设施，获得成果

[C]

有制度支持鼓励医务人员参与，根1.有制度支持鼓励医务人员参与，根据本区域常见病、多发病开展口勺有关调

据本区域常见病、多发病开展的有查研究。

关调查研究的，提供合适8勺经费、2.具有与医院医疗技术水平相适应8勺科研课题选题、立项、设计及研究能

条件与设施，获得成果力。参与各级各类外来科研课题组研究任务。

3.提供合适日勺经费、条件与设施。

[B]符合“C”，并

1.职能部门对工作有监管，有追踪、有评估与持续改善。

2.有将调查研究果转化实践应用的鼓励政策

[A]符合“B”，并

评审前三年中已经在本区域内获得推广口勺“调查研究成果”3项。

六、具有承担公立医疗卫生中心功能任务的能力和资源（重点★）

评审原则评价要点

承担内公立医疗卫生中心的功能和任务。

[C]

承担本县域内公立医疗卫生中心1.为完毕当地政府确定“医改”目的与任务，有实行方案与措施。

口勺功能和任务。2.开展健康教育、健康征询、义诊等社会公益性活动。

[B]符合“C”,并

1.承担县域内居民D勺常见病、多发病、危急和部分疑难重症E勺诊治任务，处

理影响群众生产生活的重大疾病医疗与防止工作。

2.参与本县境内医疗急救服务网络，承担本县紧急医疗救治工作，接受群体

伤病员院内急救或转诊、调配任务。

[A]符合“B”,并

1.在综合性医疗服务日勺基础上，不停拓展临床服务领域、具有提供专科（二

级诊断科目）急诊服务的能力。

2.组建本县境内以本医院为中心口勺医疗急救服务网络，承担院前急救的平常

救治任务和24小时持续性院内急救服务。

在职能（医务处、护理部等）部门组织下，承担建立与完善以乡镇卫生院、村卫生室为基础的农村三级医疗卫生

服务网络。（重点★）

[C]

承担建立与完善以乡镇卫生院、村1.根据卫生部门指令，在职能（医务处、护理部等）部门组织下，初步建立与

卫生室为基础。勺农村三级医疗卫完善以乡镇卫生悦、村卫生空为基地的农村三级医疗卫生服务网络，有组织图

生服务网络（重点★）示。

2.医院有有关的工作制度与程序予以保障。

[B]符合“C”，并

1.有以本医院为中心，与乡镇卫生院、村卫生室分工协作的分级医疗、双向转

诊工作制度与程序。

2.医院有有关的详细工作方案与措施保障“分级医疗、双向转诊”a勺实行，并

获得成效

[A]符合“B”，并

用近三年“分级医疗、双向转诊”实行案例，证明获得持续改善日勺成效

学科专业设置与诊断技术能力在同级医院中具有优势明显。

[C]

学科专业设置与诊断技术能力在1.一级科室：

本县域内同级医院中具有优势明1）内科、外科、妇产科、儿科、急诊科、重症医学科、感染性疾病科、中

显（重点★）医科、耳鼻喉科、眼科、口腔科、皮肤科、麻醉科、影像科、病理科、

检查科、药剂科、输血科，

2）有条件的建立康复医学科、临床营养科（营养诊室）。

2.二级科室或专业组：

1）内科：呼吸内科、消化内科、神经内科、心血管内科、肾内科、内分泌

科等专业科室（专业组）中至少4个。

2）外科：一般外科、神经外科、骨科、泌尿外科、胸外科等专业科室（专

业组）中至少4个。

3）妇产科：妇科、产科、计划生育等专业科室（专业组）。

4）儿科：小儿内科、新生儿等专业科室（专业组）。

3.中医科：内科、外科、妇产科、儿科、皮肤科、骨伤科、针灸科、推拿科

等专业科室（专业组）中至少2个。

4.有病历可证明，需急诊会诊患者75%以上可在30分钟内获得（内科、外科、

骨科、妇产科、儿科、麻醉科等二级科室或专业组）专科会诊（抽查住院病历

证明，下同）。

[B]符合“C”,并

1有.本区域卫生行政部门同意H勺临床重点科室至少1个。

2.有病历可证明，需急诊会诊患者85%以上可在30分钟内获得（内科、夕卜科、

骨科、妇产科、儿科、麻醉科等二级科室或专业组）专科会诊。

[A]符合“B”，并

1.有本区域卫生行政部门同意的临床重点科室。

1）内科：二级专业科室中至少1个。

2）外科：二级专业科室中至少1个。

2.有病历可证明，需急诊会诊患者95%以上可在30分钟内获得（所已经设置临

床所有二级科室或专业组的服务）专科会诊。

根据政府指令，接受都市三甲医院对口支援的医院，力争到达二级甲等级别，应将“达标工作”任务作为院长

目的责任制与医院年度工作计划，有实行方案，专人负责。。

[C]

受援的二级医院，应将“达标工作”1.受援□勺二级医院，应将''达标工作”任务作为院长目的责任制与医院年度工

任务作为I完长目的贡任制与医悦作计划

年度工作计划，有实行方案，专人2.有实行详细的方案，专人负责，

负责。（重点★）3.医院能将实行方案口勺重要内容传递到全体员工

[B]符合“C”，并

1.用当年案例证明在如下二方面能有提高。

1）承担县域内居民口勺常见病、多发病、危急和部分疑难重症的诊治任务，处

理影响群众生产生活口勺重大疾病能力有一定提高。

2）开展24小时持续性急诊科院内急救服务，组织本县域内医疗急救服务网

络，承担平常除前急救的救治任务有一定提高。

[A]符合“B”，并

1.用当年案例证明在综合性医疗服务的基础上，不停拓展临床服务领域、提高

专科急诊服务能力有明显口勺提高。

2.急危重症服务能力在本区域具有明显优势（抽查住院病历证明）。

①严重外伤（颅腔、胸腔、腹腔内大出血，与其他威胁生命需要紧急手术急

救）手术在30分钟内抵达手术室日勺比率至少270%

②具有急诊剖宫产分娩指症者，应在30分钟内抵达手术室的比率至少不小

于70%

③急性心肌梗死（仅STEMI）处理按照第七章第三节原则口勺质控规定审

查，a、各项指标至少达标率不小于70%（完毕初次EKG时间不不小于10

分钟，并即,给予ASA;获得心肌酶检测汇报时间不不小于60分钟；ST

抬高者获“溶栓”治疗不不小于30分钟）；b、若是具有“PCI治疗资

质”□勺二甲医院，应在90分钟内实行“PCI”治疗达标率不小于50%

④急性脑卒中处理按照第七章第三节原则口勺质控规定审查，各项指标至

少达标率不小于70%（患者达在到院60分内完毕头颅CT等项检查、神

经功能评估等服多）

3.“受援医院”在本评审周期内获得通过“二级甲等医院”评审。

第二章医院服务

三、急诊绿色通道管理

开展急救技术操作规程的全员培训,实行合格上卤制度。

2.3.5.1C

仪器设备及药物配直符合《急诊科建设1.仪器设备及药物配置符合《急诊科建设与管理指南（试行）》

与管理指南（试行）》□勺基本原则。。勺基本原则。

2.保障急救用的仪器设备及药物满足急救需要。

[B]符合“C”，并

1.急救设备有专人保养维护。

2.急救药物有专人管理。

3.职能（医务处、护理部等）部门履行监管责任，对存在问题与

缺陷有改善措施。

[A]符合“B”，并

急救设备完好率100$,处在应急备用状态，有应急调配机制。

2.3.5.2[C]

医护人员可以纯熟、对日勺使用多种急救1.有多种急救设备操作常规随设备寄存，以便查询。

设备，掌握多种急救技能，包括心肺复2.有急诊医护人员技能培训与考核，技能评价与再培训有关制度，

苏技能。并组织实行，对于培训不合格人员实行离岗培训。

3.急诊人员设备操作与技能考核合格率不小于70%（一年内，下同）

4.经培训后，医护人员具有心肺复苏基础理论、基本知识和操作

技能,对日勺使用急诊型内口勺多种急救设备。

[B]符合“C”,并:

1.急诊人员设备操作与技能考核合格率不小于85$

2.急诊主治医师具有独立急救常见急危重症患者H勺能力，纯熟掌

握心肺复苏、气管插管、深静脉穿刺、动脉穿刺、电除颤、呼吸

机使用和创伤急救等技能。

3.职能（医务处、护理部等）部门履行监管责任，对存在问题与

缺陷有改善措施。

[A]符合“B”,并

急诊人员设备操作与技能考核合格率不小于95$

四、住院、转诊、转科服务流程管理

在国家基本医疗保障制度框架内，在职能（医务处、护理部等）部门组织下，医院应建立与实行双向转

诊制度。

[C]

在国家基本医疗保障制度框架内，在职1.在职能（医务处、护理部等）部门组织下，医院应建立与实

能（医务处、护理部等）部门组织下，行双向转诊制度与流程

医院应建立与实行双向转诊制度。2.有关人员知晓其制度与流程

[B]符合“C”,并

1.实行双向转诊服务监管评价，有改善实行双向转诊。勺措施。

[A]符合“B”，并

1.获得双向转诊口勺患者例数，近三年呈上升势态。

2.转入、转出。勺患者例数，在本区域名列前矛。

六、患者的合法权益

评审原则评价要点

医院有有关制度保障患者及其近亲属充足理解其权利。（★重点）

[C]

患者及其近亲属对病情、诊断、医疗1.有保障患者合法权益的有关制度并得到贯彻。

措施和医疗风险等具有知情选择的2.医务人员尊重患者的知情选择权利，对患者进行病情、诊断、