T-CACM 1288-2019 中医妇科临床诊疗指南 带下病

医8中医妇科临床诊疗指南带下病2019-01-30发布2020-01-01实施本指南按照GB/T1.1—2009给出的规则起草。本指南代替了ZYYXH/T219—2012中医妇科常见病诊疗指南带下病，与ZYYXH/T219—2012相——修改了指南的范围，将“带下病”修改为“带下过多”“带下过少”两部分内容(见第1部分：1、第2部分：1,2012版的1);——修改了指南病史相关内容，将“妇科术后感染史，外感湿热病史，盆腔炎性疾病史，宫颈炎病史，房事不节(洁)史”内容修改为“妇产科术后感染史，盆腔炎性疾病史，急、慢性宫颈炎病史，各类阴道炎病史，房事不节(洁)史”(见第1部分：3.1.1,2012版的3.1.1);——修改了指南的临床表现，将“带下增多，可伴有色、质、气味异常，阴部瘙痒、灼热、疼痛，性交痛，尿频、尿急、尿痛等症”内容修改为“带下量明显增多，伴带下色、质、气味异常，或伴有阴部瘙痒、灼热、疼痛”(见第1部分：3.1.2,2012版的3.1.2);——增加了体征的内容(见第1部分：3.1.3,2012版的3.1.3);——修改了鉴别诊断的内容，将“带下赤色时应与经间期出血、漏下相鉴别，带下呈赤白带或黄带淋漓，应与阴疮、宫颈息肉、子宫黏膜下肌瘤鉴别，带下呈白色时需与白浊鉴别”修改为“排卵期出血，生殖道肿瘤，泌尿道化脓性感染”(见第1部分：3.2,2012版的3.2);——修改了证候排列顺序(见第1部分：4.2,2012版的4.2);——修改了治疗原则(见第1部分：5.1,2012版的5.1);——修改了“分证论治”中证候的排列顺序，依据循证医学方法，增加了证据分级和推荐级别(见第1部分：5.2,2012版的5.2);——删除了口服中成药“金刚藤胶囊、千金止带丸”(见2012版的5.3);——增加了口服中成药“参苓白术散、金匮肾气丸、知柏地黄丸”,并依据循证医学方法，对各中成药增加了证据分级和推荐级别(见第1部分：5.3.1);——增加了外用中成药“百草妇炎清栓、红核妇洁洗液、复方沙棘籽油栓”,并依据循证医学方法，对各中成药增加了证据分级和推荐级别(见第1部分：5.3.2);——删除了外用中成药“苦参软膏、苦参凝胶、妇科千金凝胶、洁尔阴洗液、甘霖洗剂、苦参洗剂”(见2012版的5.4);——删除了“体针”(见2012版的5.5.1);——增加了“预防调护”(见第1部分：6);——增加了带下过少的内容(见第2部分：带下过少)。本指南起草单位：成都中医药大学附属医院、北京中医药大学东方医院医药大学附属医院、黑龙江中医药大学附属第二医院、学附属第二医院、湖北省中医院、青海省中医院、重庆市中医院、西本指南起草人：魏绍斌、王妍、金哲、赵红、王东梅、丛慧芳、李伟莉、张帆、周忠明、本指南于2012年7月首次发布，2019年1月第1次修订。本指南是一部规范妇科常见病带下病中医诊断和治疗，具有一定权威性、约束力及推广应用价值的医疗文件。预期对建立和完善带下病中医技术规范，促进中医评价方法的规范化和科学化起到示范性作用。对规范中医妇科的医疗业务和管理工作，避免医疗纠纷和医疗风险发挥重要的作用。带下病是女性常见病和多发病，常伴有月经不调、不孕症、癥瘕等病症，严重影响患者生殖健康和生活质量。对此，针对带下病的特点，在2012版指南基础上进行修订和完善，以提高临床疗效。改善患者的生殖健康状况已成为中医妇科标准化研究领域共同面临和亟待解决的问题。中医由于其辨证论治、个体化及其地域性的特点，使规范化指南的更新存在一定的困难。已发布的带下病中医诊疗指南临床应用7年，其诊断标准、治疗方法均有待根据现有的最新研究进展进行更新，因此本指南有必要根据要求和规范进行修订。同时根据《中医妇科学》高等教育教材将“带下病”分为带下过多和带下过少两部分论述，因此本指南增加了带下过少的内容。本指南修订的文献研究基于循证医学证据收集和评价古代、现代文献，应用德尔菲法进行专家问卷调查，并举行专家共识会议，同时进行指南应用的一致性评价和质量方法学评价，避免了指南在实施过程中由于地域差别造成的应用阻碍，增强了中医诊疗指南的临床实用性，促进了指南的实施和推广应用。本指南的技术内容主要包括使用范围，疾病的术语和定义，诊断鉴别诊断，辨证治疗，预防调护等内容。中医妇科临床诊疗指南带下病第1部分：带下过多1范围本指南规定了带下过多的诊断、辨证和治疗。本指南适用于带下过多的诊断和治疗。本指南适合中医、中西医结合妇科临床医师应用。2术语和定义下列术语和定义适用于本指南。带下病是以带下的量、色、质、气味发生异常，或伴有局部或全身症状为特征的疾病。带下量明显增多，色、质、气味异常者称为带下过多。3诊断3.1诊断要点有妇产科术后感染史，盆腔炎性疾病史，急、慢性宫颈炎病史，各类阴道炎病史，房事不节3.1.2临床表现带下量明显增多，伴带下色、质、气味异常，或伴有阴部瘙痒、灼热、疼痛。具有各类阴道炎、急慢性宫颈炎或盆腔炎性疾病的相关局部体征。妇科检查：a)滴虫性阴道炎：阴道分泌物呈黄绿色、脓性或泡沫状，有臭味，阴道黏膜充血，严重者有散在出血点，甚至宫颈有出血斑点，形成“草莓样”宫颈；b)外阴阴道假丝酵母菌病：阴道分泌物呈凝乳状或豆腐渣样，阴道黏膜及外阴充血或红肿；c)细菌性阴道病：阴道分泌物多呈灰白色、稀薄，有腥臭味，阴道黏膜无明显异常；d)萎缩性阴道炎：阴道分泌物呈稀薄状，色淡黄，甚者可见脓血性白带，阴道黏膜充血，有散在出血点或点状出血斑，严重者见浅表溃疡；e)急性宫颈炎：阴道分泌物增多，呈脓性，可伴外阴瘙痒及灼热疼痛；f)慢性宫颈炎：阴道分泌物增多，呈淡黄色或脓性，可伴性交后出血，或外阴瘙痒；g)盆腔炎性疾病：宫颈举痛或子宫体压痛、附件区增厚压痛，可伴阴道分泌物增多呈黄色或脓性。3.1.4辅助检查3.1.4.1阴道分泌物检查了解阴道清洁度，或明确炎症病原体。3.1.4.2宫颈液基细胞学检查根据病情选做此项检查，有助于了解宫颈病变。3.1.4.3电子阴道镜检查根据病情选做此项检查，有助于了解阴道和宫颈病变。3.2.1排卵期出血带下赤色时应与排卵期出血相鉴别。排卵期出血是指月经周期正常，在两次月经周期中间出现的周期性出血，一般不超过3~5天，能自行停止。B超或血清生殖内分泌激素检测提示为排卵期，BBT呈双相型。3.2.2生殖道肿瘤由于带下量多伴色质异常是一种症状，以妇女生殖道炎症最为常见，生殖道肿瘤亦可出现，若子宫黏膜下肌瘤突入阴道时，可见带下量多赤白或色黄淋漓，或伴臭味，通过妇科检查可鉴别。若见大量浆液性或脓性或脓血性恶臭白带时，要警惕生殖道恶性肿瘤的发生，可通过妇科检查、B超检查、诊断性刮宫、宫腔镜或腹腔镜检查等进行鉴别。3.2.3泌尿道化脓性感染带下色白量多时需与白浊鉴别。白浊属于泌尿生殖系统的化脓性感染，临床特征为尿窍流出混浊如脓之物，多随小便流出，可伴有小便淋漓涩痛。取分泌物做淋球菌培养，呈阳性，可资鉴别。4.1辨证要点带下过多的主要病机为湿邪伤及任带二脉，任脉失约，带脉失固，主要涉及脾、肾二脏，临证需根据带下量、色、质、气味的异常，并结合伴随症状、舌脉、病史等进行辨证，辨明寒热虚实以遣方用药。4.2.1湿毒蕴结证带下量多，色黄绿如脓，或五色杂下，质黏稠，臭秽难闻，伴小腹或腰骶胀痛，烦热头昏，口苦咽干，小便短赤或色黄，大便干结；舌质红，舌苔黄腻，脉滑数。带下量多，色黄或呈脓性，气味臭秽，外阴瘙痒或阴中灼热，伴全身困重乏力，胸闷纳呆，小腹作痛，口苦口腻；舌质红，舌苔黄腻，脉滑数。带下量多，色白，质稀薄，如涕如唾，无臭味，伴面色萎黄或咣白，神疲乏力，少气懒言，倦怠嗜睡，纳少便溏；舌体胖，舌质淡，边有齿痕，舌苔薄白或白腻，脉细缓。4.2.4肾阳虚证带下量多，色淡，质清稀如水，绵绵不断，伴面色晦暗，畏寒肢冷，腰膝酸软，小腹冷感，夜尿频，小便清长，大便溏薄；舌质淡，舌苔白润，脉沉迟。4.2.5肾阴虚夹湿热证带下量多，质稍稠，色黄或赤白相兼，有臭味，阴部灼热或瘙痒，伴五心烦热，咽干口燥，头晕耳鸣，腰酸腿软；舌质红，舌苔薄黄或黄腻，脉细数。5治疗5.1治疗原则带下过多属湿证，治疗以祛湿止带为基本原则。常用治法有清热解毒，除湿止带；清热利湿止带；健脾益气，升阳除湿；温肾培元，固涩止带；滋肾益阴，清热祛湿。常在辨证论治的基础上配合中成药口服，中药洗剂外洗、栓剂阴道纳药、艾灸、耳针等外治法，以增强疗效，减少复发。对带下过多因盆腔炎性疾病所致，或合并有衣原体、支原体感染者，当使用抗生素治疗。5.2.1湿毒蕴结证(证据分级主方：五味消毒饮(《医宗金鉴》)。主方：止带方(《世补斋医书》)。主方：完带汤(《傅青主女科》)。组成：人参、白术、白芍药、山药、苍术、陈皮5.2.4肾阳虚证(证据分级：IV/推荐级别：E)主方：内补丸(《女科切要》)。5.2.5肾阴虚夹湿热证(证据分级：Ⅲ/推荐级别：D)主方：知柏地黄丸(《医方考》)。主穴选阴陵泉、丰隆、带脉；湿热下注证加行间、丘墟；脾虚证加脾俞、足三里、隐白、太白；主穴取内生殖器、三焦、内分泌；湿毒蕴结证加肝、神门；湿热下注证保持外阴清洁，注意经期及性生活卫生，避免不必要的阴道冲洗；勤换中医妇科临床诊疗指南带下病第2部分：带下过少1范围本指南规定了带下过少的诊断、辨证和治疗。本指南适用于带下过少的诊断和治疗。本指南适合中医、中西医结合妇科临床医师应用。2术语和定义下列术语和定义适用于本指南。带下量少，甚或全无，阴道干涩，或伴全身或局部症状者称为带下过少。带下过少以绝经后妇女常见，正常妇女一般在45~54岁绝经后，因卵巢功能下降而出现带下过少，或阴道干涩不适等症状。3诊断有卵巢早衰、卵巢手术、盆腔放射治疗、长期使用抑制卵巢功能的药物史，或有反复人工流产、宫腔操作或产后大出血史。3.1.2临床表现带下明显减少，阴道干涩、痒痛，甚至阴部萎缩；或伴性欲低下，性交疼痛，烘热汗出，心烦失眠；或伴月经错后、月经过少，甚至闭经、不孕等。妇科检查阴道黏膜皱褶减少，阴道壁菲薄充血，分泌物极少，宫颈、宫体或有萎缩。3.1.4辅助检查3.1.4.1生殖内分泌激素测定可有E₂水平低下、FSH、LH升高；希恩综合征者，垂体、卵巢激素水平均低下。3.1.4.2B超检查可见双侧卵巢缺如或卵巢缩小，或子宫内膜菲薄。3.1.4.3阴道脱落细胞涂片提示雌激素水平低下。3.2鉴别诊断3.2.1卵巢早衰是指妇女在40岁前绝经，常伴有绝经期症状，血清E₂下降，FSH、LH升高。3.2.2手术切除卵巢或盆腔放疗后有手术切除大部分卵巢或全部卵巢，或有盆腔放疗史。3.2.3希恩综合征希恩综合征是由于产后大出血、休克造成垂体前叶急性坏死，丧失正常分泌功能而引起。临床表现为产后体质虚弱，面色苍白，无乳汁分泌。随后出现闭经，阴部萎缩，性欲减退，并有畏寒、头昏、贫血、毛发脱落等症状。血清FSH、LH值明显降低，甲状腺功能(TSH、T₃、T₄)降低，尿17-羟、17-酮皮质类固醇低于正常。4.1辨证要点带下过少的主要病机为阴液不足，阴户失润。临证应根据患者带下量少的情况，结合色、质、气味的异常及伴随症状、舌脉、病史等进行辨治。4.2.1肝肾亏损证带下量少，甚至全无，无臭味，阴部干涩或瘙痒，甚则阴部萎缩，性交涩痛，伴头晕耳鸣，腰膝酸软，烘热汗出，夜寐不安，小便黄，大便干结；舌质红少津，舌苔薄或无，脉沉细。4.2.2血枯瘀阻证带下量少，甚至全无，无臭味，阴部干涩灼痛，伴面色无华，头晕眼花，心悸失眠，神疲乏力，或肌肤甲错，或下腹有癥块，小便黄，大便干结；舌质黯红暗，边有瘀点瘀斑，舌苔薄白，脉细涩。5.1治疗原则本病常伴见月经过少、闭经，通常是卵巢功能低下的征兆。治疗以滋阴养血为主，待阴血渐充，自能濡润。若属卵巢早衰，闭经日久，阴道干涩，交接疼痛者，可配合雌孕激素人工周期治疗或外用。5.2.1肝肾亏损证治法：滋补肝肾，益精养血。主方：左归丸(《景岳全书》)。(证据分级：IV/推荐级别：E)组成：熟地黄、山药、枸杞子、山茱萸、川牛膝、菟丝子、鹿角胶、龟甲胶。5.2.2血枯瘀阻证治法：补血益精，活血化瘀。主方：小营煎(《景岳全书》)。(证据分级：IV/推荐级别：E)组成：当归、熟地黄、白芍药、山药、枸杞子、炙甘草。左归丸：适用于肝肾亏损证。(证据分级：IV/推荐级别：E)5.4.1肝肾亏损证(证据分级：V/推狗脊熟地乌鸡汤：狗脊、熟地黄、花生、红枣、乌鸡适量，煎汤。首乌红枣熟地粥：何首乌、熟地黄、腰果、红枣、粳米适量，冰糖少许，熬粥。5.4.2血枯瘀阻证(证据分级：V/推荐级别：E)黑豆双红汤：黑豆、红花、红糖适量，煎汤。主穴选归来、血海、三阴交，肝肾亏损证加关元、肾俞、肝俞，血枯瘀阻证加子宫、气海、曲池。5.5.2耳穴贴压(证据分级：Ⅲ/推荐级别：D)主穴取内生殖器、卵巢、内分泌，肝肾亏损证加肝、肾，血枯瘀阻证加皮质下、外生殖器。6预防调护6.1去除易患因素及早诊断和治疗可能导致卵巢功能减退的疾病，对卵巢良性病变行手术时尽量避免对卵巢组织的损伤，积极防治产后大出血，防止垂体功能受损。调节情志，保持良好的心理状态。饮食有节，适当增加富含异黄酮的食物，如蜂蜜、黄豆、黑豆等。[1]张玉珍.中医妇科学[M].北京：中国中医药出版社，2007.[2]谢幸，苟文丽.妇产科学[M].北京：人民卫生出版社，2013.[3]肖承惊.中医妇科临床研究[M].北京：人民卫生出版社，2011.[4]贺丰杰，吴克明.中西医临床妇产科学[M].北京：中国医药科技出版社，2012.[5]许阿妮.带下从“湿”论治[J].河南中医，2013,33(4):619.(中医文献依据分类：V)[6]杨家林.湿邪与妇科疾病[J].四川中医，1991,(8):38-39.(中医文献依据分类：V)[7]罗颂平，谈勇.中医妇科学[M].北京：人民卫生出版社，2012.[8]邵华.五味消毒饮加味治疗慢性盆腔炎的临床评价[J].安徽医药，2007,11(11):984-985.(中医文献依据分类：I;Jadad量表评分：3分)[9]靳慧云，王蕊，董士霞，等.五味消毒饮联合针灸治疗慢性盆腔炎湿毒蕴结型临床观察[J].河北中医，2013,35(9):1325-1326.(中医文献依据分类：I;Jadad量表评分：2分)[10]张轲，刘国岭，赵自更，等.止带方联合克霉唑栓剂治疗外阴阴道假丝酵母菌病56例临床观察[J].云南中医中药杂志，2012,33(9):19-20.(中医文献依据分类：Ⅱ;Jadad量表评分：2分)[11]尹浩元.完带汤加减方治疗脾虚型带下病疗效评价[J].现代医药卫生，2014,30(22):3476-[12]张书琴，陈立荣.完带汤加味配合聚维酮碘溶液外洗治疗阴道炎88例疗效观察[J].河北中医，2012,34(10):1514-1515.(中医文献依据分类：I;Jadad量表评分：2分)[13]冯成云，余成浩.完带汤加味治疗宫颈LEEP术后带下病76例疗效观察[J].四川中医，2012,30(5):92-93.(中医文献依据分类：Ⅱ;Jadad量表评分：2分)[14]李婴.知柏地黄丸加减治疗带下病57例[J].实用中医内科杂志，2007,21(3):75.(中医文献依据分类：Ⅲ;MINORS条目评价：13分)[15]戴春秀.康妇炎胶囊为主治疗霉菌性阴道炎52例[J].浙江中医杂志，2009,44(6):418.(中医文献依据分类：I;Jadad量表评分：2分)[16]张玉芳.康妇炎胶囊联合保妇康栓治疗老年性阴道炎130例临床研究[J].中国医药指南，2011,9(35):174-175.(中医文献依据分类：I;Jadad量表评分：2分)[17]付健.花红片、妇科千金片治疗慢性盆腔炎180例三中心临床观察[J].中国继续医学教育，2015,7(25):207-208(中医文献依据分类：I;Jadad量表评分：3分)[18]姚奏英，陆华，尹巧芝.花红片、妇科千金片治疗盆腔炎性疾病后遗症湿热瘀结证180例临床观察[J].中成药，2014,36(1):208-210(中医文献依据分类：I;Jadad量表评分：2分)[19]李秀兴.妇科千金胶囊配伍保妇康栓治疗细菌性阴道病的临床观察[J].吉林医学，2013,34(14):2711-2712.(中医文献依据分类：I;Jadad量表评分：2分)[20]耿秋菊.健脾解毒活血方与参苓白术散联合西医治疗慢性宫颈炎随机平行对照研究[J].实用中医内科杂志，2014,28(8):99-101.(中医文献依据分类：I;Jadad量表评分：4分)[21]阮森莲，高亚洲，孟祥玲.知柏地黄丸治疗老年性阴道炎临床疗效分析[J].中药药理与临床，2015,31(1):302.(中医文献依据分类：I;Jadad量表评分：2分)[22]郭艳玲，沈茜.百草妇炎清栓治疗细菌性阴道病和萎缩性阴道炎的疗效观察[J].吉林医学，2014,35(24):5386-5387.(中医文献依据分类：I;Jadad量表评分：2分)[23]张艳萍.百草妇炎清栓联合制霉素治疗霉菌性阴道炎临床观察[J].临床用药，2015,(3):185-186.(中医文献依据分类：I;Jadad量表评分：2分)[24]豆格吉.红核妇洁洗液治疗阴道炎200例临床观察[J].辽宁中医药杂志，2012,39(4):687-688.(中医文献依据分类：I;Jadad量表评分：4分)[25]王丽.保妇康栓联合应用康妇炎胶囊治疗宫颈糜烂、阴道炎、盆腔炎的临床分析[J].中国医药指南，2011,9(25):63-64.(中医文献依据分类：I;Jadad量表评分：2分)[26]张晓芳.知柏地黄丸联合保妇康栓治