常见不良事件分析及防范对策

外一科张敏

常见不良事件分析及防范对策内容简介护理不良事件的定义护理不良事件的分级护理不良事件的处理流程护理工作特点护理法律分析我们有哪些流程风险发生在我们身边的事护士自我保护护理不良事件的防范对策护理不良事件的定义护理不良事件是指不符合常规护理和治疗，预期结果之外所发生的非正常事件，包括护理过失及事故、严重护理并发症〔非难免压疮、静脉炎等〕、严重输血、输液反响、特殊感染、跌倒、坠床、管路滑脱、意外事件〔烫伤、自杀、走失等〕等情况。护理不良事件的分级Ⅰ级事件〔警告事件〕Ⅱ级事件〔不良后果事件〕Ⅲ级事件〔未造成后果事件〕Ⅳ级事件〔隐患事件〕护理不良事件的分级Ⅰ级事件〔警告事件〕—非预期的死亡，或是非疾病自然进展过程中造成永久性功能丧失。护理不良事件的分级Ⅱ级事件〔不良后果事件〕—在疾病医疗过程中是因诊疗活动而非疾病本身造成的患者机体与功能损害。1、打错针、发错药，给患者增加痛苦者。2、发生II度压疮。3、造成II度烫伤。4、静脉注射外渗，面积≧3X3cm2，或化疗药物外渗，造成不良后果者。5、其他：自杀、走失、针刺伤、跌倒、坠床，输血输液反响、器械不良反响等非正常事件。……………..护理不良事件的分级护理不良事件的分级Ⅳ级事件〔隐患事件〕—还没有发生，发生护理不良事件的风险高，危险系数增加，由于及时发现隐患并排除，未形成事实。上报形式1.报告1.1发生不良事件后应在第一时间通知主管医师〔或值班医师〕和护士长，配合医师及时采取相应处理措施，最大限度地减少对患者的伤害程度。1.2对Ⅰ级警告事件和Ⅱ级不良后果事件，护士长立即上报医务科、护理部，Ⅲ级未造成后果事件和Ⅳ级隐患事件于24小时内上报护理部，并及时在护理单元内通报，以引起每位护理人员的重视。2．网络直报：可利用我院医疗平安〔不良〕事件上报系统进行网络直报。3.书面报告：发生平安〔不良〕事件后48小时内，当事人或其他发现人员填写纸质版?护理不良事件报告表?，填写后上报医务科、护理部。护理不良事件处理流程护理投诉伤害事件输液、输血事件跌倒、坠床压疮给药过失管道滑脱常见护理不良事件约束带事件锐器伤烫伤思考：发生不良事件的影响？护理工作特点——三分治疗，七分护理——根底护理：生活护理、护理操作——专科护理——病房管理——………14患者/家属院外人员后勤/设备/其他医师/护士/护工护士长/科主任护士

护士医疗护理风险——目标与结果之间的差异护理法律分析——护士接触病人时机多，那么风险暴露概率高——护士从事工作复杂，那么风险防范要求高——护士与院内人员接触多，那么危机应对能力要求高医院↔法院我们有哪些流程风险？发生在我们身边的事多给药：长期液体放了两份，第一瓶已挂了，下午第二瓶接上去后，十分钟后发现已经打过了，未核对。使用过期药物：某院外科患者输入一袋过期半月的０.９%氯化钠５００ml.医嘱由两位护士共同执行，前夜班护士核对次日的长期液体，次日药疗班核对加药，打针由责任班护士查对执行，诸环节均未发现药物已过有效期，立即按标准封存液体，追加效劳补救，患者无不良后果发生。发生在我们身边的事输液过快：某院心内科冠心病患者10：５５开始输液，１１：５０输入:500ML液体，突发胸闷气急明显，舌下含服硝酸甘油片１片，速尿针２０mg等处理约半小时后病症缓解。配伍禁忌：１７：００患者静滴加替沙星后，护士直接接上丹参酮，导致输液管中发生了红色絮状沉淀。发生在我们身边的事误用外用制剂：护士误将７５％酒精当作蒸馏水用于７床患者的氧气湿化，约１小时后患者出现面色潮红如酒醉貌，经检查闻到酒精味，立即更换雾化管道，酒精换为蒸馏水，报告医生，于静滴林格氏液５００ml加地塞米松５mg，vc针vb6针.并向病人抱歉,未发生严重后果及纠纷。发生在我们身边的事紫外线事件:一患儿以发烧收入传染病病房，入院后两名护士给予入院介绍，并告知紫外线灯的开关不能随意翻开。早晨6点护士巡视病房，发现紫外线灯开着，赶紧关了，并问了一句：什么时间翻开了？事后，患儿和陪人发生了不同程度的不良反响，屡次到医院要求赔偿。发生在我们身边的事发生在我们身边的事漏输液体事件：患者常规输液，液体未滴完，护士拔了针，发现还有液体后给患者解释，并重新进行输液。发生在我们身边的事棉棒咬断事件：护士用棉棒给昏迷病人做口腔护理，患者将棉棒咬断咽下，肛门排出。发生在我们身边的事营养液事件：2021年6月29日上午，常州一家医院一名护士在给病人挂盐水时，误将打入食道的营养液当成了盐水输入了病人的静脉，虽经医院积极救治，但病人还是不治而亡。发生在我们身边的事发生在我们身边的事患者外出死亡事件：一病人外出未归，护士没有及时催返，病人意外死亡。原因是护士没有及时告知家属，没有采取任何措施。发生在我们身边的事关于实习生带教:6月28日，患者因左输尿管中段结石入住泌尿科，IVP〔静脉尿路造影〕检查前灌肠……排鲜血样便，被诊断为直肠粘膜烫伤……7月28日，电子肠镜检查：直肠溃疡、慢性结肠炎，病理报告：直肠增生性息肉及肉芽组织形成……北京天坛医院就打错吊瓶致死事件赔偿50万图为2021年09月01日，事发科室护士长及死者主治医生在太平间确认药瓶，成认错用药物。错给O型血患者输B型血朝阳医院两护士被刑拘84岁的老太太贺某因感冒前往北京朝阳医院治疗，其间因窒息变成植物人。在住院期间，护士错将200CC的B型血输给了O型血的贺某，导致老人病情加重，并于三个月后死亡。泰州市姜堰中医院

护士的伤害职业伤害：针刺伤锐器伤细胞毒性药损害药雾吸入…………暴力伤害：言语伤害：辱骂肢体伤害：殴打、杀人无理投诉无理取闹……面对暴力伤害怎么办？第四十三条殴打他人的，或者成心伤害他人身体的，处五日以上十日以下拘留，并处二百元以上五百元以下罚款；情节较轻的，处五日以下拘留或者五百元以下罚款。有以下情形之一的，处十日以上十五日以下拘留，并处五百元以上一千元以下罚款：〔一〕结伙殴打、伤害他人的；〔二〕殴打、伤害残疾人、孕妇、不满十四周岁的人或者六十周岁以上的人的；〔三〕屡次殴打、伤害他人或者一次殴打、伤害多人的。第二百三十二条【成心杀人罪】成心杀人的，处死刑、无期徒刑或者十年以上有期徒刑；情节较轻的，处三年以上十年以下有期徒刑。第二百三十三条【过失致人死亡罪】过失致人死亡的，处三年以上七年以下有期徒刑；情节较轻的，处三年以下有期徒刑。本法另有规定的，依照规定。第二百三十四条【成心伤害罪】成心伤害他人身体的，处三年以下有期徒刑、拘役或者管制。犯前款罪，致人重伤的，处三年以上十年以下有期徒刑；致人死亡或者以特别残忍手段致人重伤造成严重残疾的，处十年以上有期徒刑、无期徒刑或者死刑。本法另有规定的，依照规定。第二百三十五条【过失致人重伤罪】过失伤害他人致人重伤的，处三年以下有期徒刑或者拘役。本法另有规定的，依照规定。护士自身平安体系事中控制事后救济事先防范护理不良事件发生的主要原因评估缺乏沟通不良疾病因素管理不当培训不到位违规操作能力缺乏个人自律效劳不一致环境因素设施设备缺陷医嘱错误其他因素某院半年护理不良事件分类非计划拔管跌倒坠床药物事件烫伤意外伤害自杀其他44117132235护理不良事件发生时段某三级甲等综合医院护理系统上报的３５５不良事件进行回忆性分析职称人数构成比%护士176名52.54%护师148名44.18%主管护师11名3.28%警示海恩法那么：是德国飞机涡轮机的创造者德国人帕布斯·海恩提出一个在航空界关于飞行平安的法那么。海恩法那么指出:每一起严重事故的背后，必然有29次轻微事故和300起未遂先兆以及1000起事故隐患。警示根本问题分析法问题：发生了什么事？原因：事情为什么会这样发生？多问几个为什么措施：如何可预防再次发生类似事件?用别人的错误时刻提醒自己！护理不良事件的防范对策1、加强培训与教育。2、护士树立护理不良事件的防范意识3、护士要有一丝不苟的工作态度，严格执行各项操作规程和各项规章制度。4、加强工作中评估和沟通工作的及时性、有效性。善用各种告知书和评估量表。(入院病人告知书、住院病人跌倒坠床风险评估表、Braden评分表、危重患者