《细胞学检测FNA》课件

细胞学检测FNA细针穿刺细胞学检查（FineNeedleAspiration,FNA）是一种微创诊断技术，通过细针采集组织细胞样本进行病理学分析。作为现代医学诊断的重要手段，FNA能够快速、安全地获取各类组织的细胞学信息，为临床决策提供关键依据。目录1基础知识FNA概述、历史发展及重要性2临床应用适应症及各部位穿刺特点3技术操作操作流程、样本制备、超声引导技术4诊断解读细胞学诊断系统、特征识别、结果解读5进展与挑战1.细针穿刺（FNA）概述定义细针穿刺是使用细针（通常为22-27号）穿刺可疑病变组织，通过负压吸引获取细胞样本的技术。样本用于细胞学分析，帮助确定病变性质。特点微创、快速、经济，适用于多种表浅和深部组织的诊断。在肿瘤早期诊断中具有重要价值，可避免不必要的手术。应用范围FNA的定义技术定义细针穿刺抽吸（FineNeedleAspiration,FNA）是一种使用直径小于1mm的细针（通常为22-27号），通过穿刺和负压吸引获取组织细胞样本的诊断技术。目的FNA的主要目的是获取足够的细胞样本用于细胞学分析，以区分良恶性病变，确定细胞类型，并在某些情况下提供确定性诊断。基本原理FNA的历史发展1早期探索(1847-1930)1847年，Kun首次报道了用针穿刺肿瘤获取细胞进行显微镜检查。1883年，Leyden使用细针获取肺炎患者的肺部微生物。1930年，Martin和Ellis在美国纪念医院开始系统使用针吸活检。2技术发展期(1950-1970)1950年代，欧洲学者进一步发展了FNA技术。瑞典团队在乳腺和甲状腺结节诊断中推广FNA。1960年代，Zajdela和Zajicek建立了乳腺和甲状腺FNA的细胞学标准。3现代FNA时期(1970至今)FNA在细胞学检测中的重要性1诊断价值FNA是鉴别良恶性病变的首选方法，特别是对于甲状腺、乳腺等部位的结节。诊断准确率高，敏感性和特异性可达90%以上，为临床决策提供可靠依据。2微创优势相比传统手术活检，FNA创伤小、痛苦轻、并发症少，可门诊进行，无需住院。对于多发病灶，可同时取材，提高诊断效率。3医疗资源优化FNA可避免不必要的手术，降低医疗成本，缩短诊断时间。对于不适合手术的患者，提供了获取病理诊断的途径。是现代精准医疗的重要组成部分。2.FNA的适应症甲状腺结节直径大于1cm的结节或有可疑超声特征的较小结节。低危结节可观察随访，中高危结节需行FNA确定性质。1乳腺肿块临床或影像学检查发现的可疑肿块，特别是BI-RADS4-5类病变。对于不适合手术的患者，FNA可作为诊断手段。2淋巴结肿大原因不明的淋巴结肿大，疑似淋巴瘤、转移或感染性疾病。颈部、腋窝、腹股沟等表浅淋巴结容易进行FNA。3其他软组织肿块涎腺、皮下肿块、腹部肿块等难以通过影像学明确诊断的病变。通常结合超声或CT引导进行。4甲状腺结节适应指征根据美国甲状腺协会(ATA)指南，直径≥1cm的甲状腺结节或<1cm但有可疑超声特征的结节（如微钙化、边界不规则、低回声等）建议进行FNA。高危人群（有放射暴露史、家族史）的阈值可降低。临床意义甲状腺结节极为常见（超声检查可发现多达50%的成人），但恶性比例仅为5-15%。FNA是甄别良恶性最有效的初步检查，可避免不必要的手术，节约医疗资源。注意事项多结节甲状腺应根据超声特征选择最可疑结节进行穿刺。甲状腺功能亢进患者穿刺前应评估甲状腺功能。有凝血功能障碍患者需谨慎评估。乳腺肿块临床表现临床检查可触及的乳腺肿块，尤其是质地坚硬、边界不清、固定或伴有皮肤改变的肿块。影像学检查（乳腺X线、超声、MRI）发现的可疑肿块，特别是BI-RADS4-5类病变。FNA优势作为快速、简便、经济的初步诊断方法，FNA可在门诊即刻完成。对于明确的恶性肿瘤，可避免二次手术活检，直接制定治疗计划。对于囊性病变，可同时起到诊断和治疗作用。局限性乳腺FNA的假阴性率约为1-4%，在导管内癌和小叶癌诊断中准确性相对较低。无法区分原位癌和浸润性癌。目前在乳腺诊断中，粗针穿刺（CNB）使用更为广泛，但FNA仍有其适用价值。淋巴结肿大1临床评估位置、大小、质地、压痛、活动度2基础检查血常规、感染标志物、影像学检查3FNA适应症不明原因持续性肿大、可疑转移或淋巴瘤4FNA优势快速确定良恶性，指导后续治疗淋巴结肿大是临床常见问题，原因包括感染、自身免疫性疾病、淋巴瘤和转移瘤。对于持续2周以上不明原因的淋巴结肿大，特别是质地坚硬、无压痛、进行性增大的淋巴结，应考虑FNA检查。FNA对于转移性肿瘤诊断的准确率高达90%以上，但对于淋巴瘤的诊断价值有限，通常需要结合流式细胞术或活组织检查确诊。颈部、腋窝和腹股沟等表浅淋巴结易于穿刺，深部淋巴结则需影像学引导。其他软组织肿块涎腺肿块涎腺肿块是FNA的重要适应症，包括腮腺和颌下腺肿块。FNA可区分炎症、良性肿瘤（如多形性腺瘤）和恶性肿瘤，准确率可达90%。涎腺FNA的一个重要应用是鉴别Warthin瘤，可避免不必要的手术。皮下肿块皮下脂肪瘤、纤维瘤、神经鞘瘤等良性肿块及皮肤附属器官肿瘤可通过FNA初步鉴别。对于疑似转移性病变的皮下结节，FNA可确定原发灶。皮下肿块FNA操作简便，并发症少，适合门诊开展。深部器官肿块肺、肝、胰腺等深部器官的肿块常需在CT或超声引导下进行FNA。这类穿刺难度较大，并发症风险相对较高，通常由介入科或超声科医师专门操作。肺部结节FNA气胸发生率约为20-30%。3.FNA的操作流程术前准备患者评估与信息告知，设备与材料准备，穿刺部位确定与消毒。穿刺操作定位固定病变，针头插入，多方向抽吸，松开负压后退针。样本处理将获取的细胞材料快速涂片，立即固定或风干，根据需要选择不同染色方法。后续处理压迫穿刺点止血，穿刺部位消毒包扎，嘱患者注意事项。患者准备1病史询问详细了解患者病史，包括肿块发现时间、生长速度、有无疼痛及相关症状。询问既往手术史、放疗史、家族史，以及是否有出血倾向或正在服用抗凝药物。2知情同意向患者详细解释FNA的目的、过程、可能的不适感及潜在并发症。明确告知患者FNA的局限性，如可能存在取样不足或需要重复穿刺的情况。获取患者的书面知情同意书。3穿刺前准备指导患者采取适当体位以便于操作。避免使用过度的镇静剂，以保证患者的配合。对于紧张患者，可考虑使用局部麻醉剂。穿刺部位的皮肤消毒，使用碘伏或酒精擦拭。设备和材料准备穿刺器材22-27号细针（针长根据穿刺部位选择），10-20ml注射器，注射器固定器（提高操作稳定性和单手操作能力）。无菌手套、消毒棉签、碘伏或75%酒精、无菌纱布。样本处理材料载玻片（至少4-6片，带磨砂端标记用），95%酒精固定液或商业固定喷雾，铅笔标记，防尘载玻片盒。现场快速染色试剂（如Diff-Quik染色液）用于评估样本质量。辅助设备超声设备（需要时），显微镜（用于现场评估样本质量），生物安全柜（处理可能感染性样本时）。样本记录表格，患者标签，病理送检容器。穿刺技术定位与固定用非主导手指固定目标病变，使其不易移动。表浅病变可用两指固定于皮肤表面，深部病变可通过超声引导定位。穿刺前再次确认穿刺点皮肤已完全消毒。穿刺技术右手持注射器，快速穿刺入病变内。确认针头在病变内后，拉动注射器活塞产生负压。在保持负压的同时，在不同方向来回移动针头3-5次，使组织细胞被吸入针腔。退针技术在退针前，先松开活塞释放负压，防止血液回流污染样本或空气将细胞吹出针腔。缓慢退出针头，立即用无菌纱布按压穿刺点。每个病灶通常需穿刺2-4次以获得足够样本。样本采集样本采集原则每个病灶至少穿刺2-4次，增加样本量以提高诊断率1样本转移技术退针后立即将样本转移至载玻片上，避免样本干燥2现场评估快速染色部分涂片以评估样本是否充足和有代表性3采样不足处理若样本不足或质量不佳，立即重新穿刺4样本采集是FNA成功的关键环节。穿刺获取的样本量通常极少，但细胞量应足够进行病理学评估。穿刺后，将针头与注射器分离，抽取空气，重新连接针头，然后将针内物质缓慢均匀地喷射到载玻片上。样本可制作常规涂片进行细胞学检查，也可制作细胞块用于免疫组化和分子检测。对于疑似感染的样本，应同时准备微生物学培养。穿刺过程中可能出现"空针"情况，此时应评估穿刺技术或考虑病灶特性（如囊性或纤维化）。4.超声引导下FNA1适应证深部不可触及病灶，表浅但位置复杂病灶，复杂多房囊性病变，以往FNA结果不满意需重复穿刺的病例。2术前准备超声评估确定最佳穿刺路径，避开重要血管神经结构。患者体位安排使穿刺部位充分暴露，皮肤消毒标记穿刺点。3穿刺过程超声探头与穿刺针保持适当角度，实时监测针尖位置。选择合适平面显示针尖和目标病灶，确保准确取样。4结束评估穿刺后超声再次扫查评估有无并发症，如血肿形成。记录穿刺情况于病历，包括超声所见和取材部位。超声引导的优势提高准确性超声实时引导使穿刺针精确到达目标病灶，特别是直径小于1cm的微小病灶。可以选择性地穿刺病灶中最可疑的区域，如实性部分或有血流信号的区域，避开囊性、坏死或钙化区域。提高安全性超声可清晰显示穿刺路径上的重要结构，如血管、神经和胸膜，有效避开这些结构，降低并发症风险。对于深部病灶，如甲状腺后方或颈深部淋巴结，超声引导是安全进行FNA的必要条件。提高效率超声引导下FNA的取样不足率显著低于盲穿，减少了重复穿刺的需要。研究显示，超声引导可将甲状腺FNA的不满意率从15-20%降低至2-5%，提高了诊断效率和患者体验。操作流程病灶评估超声全面扫描目标器官，记录病灶大小、位置、内部回声、边界、有无钙化和血流信号。对多发病灶，确定最可疑病灶进行穿刺。标记最佳穿刺角度和进针路径，测量皮肤表面到病灶的深度。设备准备准备超声探头和无菌探头套，选择适当频率的探头（浅表组织用高频探头，深部组织用低频探头）。准备无菌耦合剂，FNA穿刺套件，以及样本处理材料。穿刺者应熟悉超声设备和图像判读。实时引导技术常用两种技术：平行技术（针与探头平行）和交叉技术（针与探头成角度）。平行技术可全程观察针路，适合浅表病灶；交叉技术便于操作，但只能看到针尖，适合有经验的操作者。探头应稳定握持，始终保持针尖在超声视野内。注意事项1穿刺角度穿刺针与超声探头的角度应根据病灶深度和位置调整。角度过大会导致针迹不清，过小则操作不便。对于颈部穿刺，宜采用横切面，可同时显示两侧重要结构，降低损伤风险。2动态监测整个穿刺过程应在超声实时引导下完成，确保针尖始终在视野内。观察针尖周围组织变形可帮助判断针尖位置。若针迹消失，应停止推进，调整超声平面重新定位，切勿盲目前进。3技术配合超声引导FNA理想情况下需要两人配合：一人操作超声探头和观察屏幕，一人进行穿刺操作。单人操作时，应先固定探头位置，确认穿刺路径后再进行穿刺。操作者应接受专业培训，具备足够的超声和FNA经验。5.FNA样本制备FNA样本制备是影响诊断准确性的关键环节。样本获取后需迅速进行处理，避免细胞变性。主要包括涂片、固定和染色三个步骤。不同的固定和染色方法适用于不同的诊断目的。除常规涂片外，还可制备细胞块、液基细胞学和分子检测样本。多种制备方法的合理应用可提高FNA的诊断价值和准确性。专业的细胞学技术人员培训对确保样本质量至关重要。涂片技术直接喷射法适用于大多数FNA样本，尤其是含血量较少的样本。将针与注射器分离，抽取空气，重新连接后将样本直接喷射到载玻片上。可产生均匀分布的细胞涂片，便于观察细胞形态。压榨涂片法适用于组织碎片较多的样本。将样本置于载玻片一端，用另一载玻片轻压后缓慢拉开，形成逐渐变薄的涂片。有助于保持细胞簇的完整性，但可能导致细胞变形。毛细管涂片法适用于血性样本或液体样本。利用毛细管原理将样本收集后轻轻涂于载玻片。也可采用离心浓缩后再涂片的方法。这种方法可减少背景血液干扰，提高细胞可见度。固定方法湿固定（95%酒精）将涂片立即浸入95%酒精中固定10-15分钟，或使用商业细胞固定喷雾剂进行喷雾固定。适合后续进行Papanicolaou染色。这种方法可保存细胞核质的精细结构，显示核染色质和核仁的细节，便于识别恶性细胞。干燥固定（风干）将涂片在空气中自然干燥，不进行任何化学固定。适合后续进行Romanowsky染色（如Wright或Giemsa染色）。风干固定有助于观察胞浆颗粒和背景成分，对淋巴组织和甲状腺样本特别有用。细胞块固定将剩余样本收集在含甲醛或特殊固定液的小管中，制成细胞块。这种方法可保存组织结构，适合免疫组化和分子检测。细胞块特别适用于无法通过常规涂片确诊的病例。染色技术Papanicolaou染色应用于湿固定的涂片，是细胞学最经典的染色方法。能清晰显示核染色质模式、核膜和核仁结构。细胞质染成蓝色或粉红色。特别适合于上皮细胞的观察，是宫颈细胞学和大多数FNA样本的首选染色方法。Romanowsky染色包括Wright、Giemsa和Diff-Quik染色，应用于风干固定的涂片。能突出显示胞浆颗粒和背景成分。核染色质呈紫色，胞浆呈蓝色。适合于血液系统疾病和甲状腺样本的染色。Diff-Quik由于操作简便快速，常用于FNA现场快速评估。特殊染色包括免疫细胞化学染色、荧光原位杂交(FISH)等技术，用于特定分子标志物的检测。这些技术在淋巴瘤和一些特定类型癌症的诊断中发挥重要作用。例如，甲状腺癌的BRAF突变检测、乳腺癌的HER2检测等。6.细胞学诊断系统1标准化分类采用国际认可的诊断分类系统2诊断准确性明确的分类标准提高诊断一致性3风险分层根据恶性风险指导临床决策4治疗指导不同分类对应不同治疗建议细胞学诊断系统是FNA结果解读和临床决策的基础。目前广泛应用的诊断系统包括甲状腺的Bethesda系统、乳腺的IAC系统、唾液腺的Milan系统等。这些系统采用标准化分类，明确每一类别对应的恶性风险，使全球细胞学诊断结果具有可比性。标准化的诊断系统不仅提高了诊断准确性和一致性，还为临床处理提供了明确指导。基于不同类别的恶性风险，医生可以决定是否需要手术干预、追加检查或临床随访，实现个体化的精准诊疗。Bethesda系统简介1发展背景Bethesda系统全称为"甲状腺细胞学报告的Bethesda系统"(TheBethesdaSystemforReportingThyroidCytopathology,TBSRTC)，由美国国立癌症研究所于2007年提出，2017年进行了修订。该系统旨在标准化甲状腺FNA细胞学报告，解决过去报告格式不一致、术语混乱的问题。2系统设计Bethesda系统将甲状腺FNA结果分为6个类别，每个类别有明确的诊断标准、恶性风险评估和临床管理建议。该系统基于大量病例分析和专家共识制定，具有较高的科学性和实用性。目前已在全球范围内广泛采用，成为甲状腺FNA报告的金标准。3临床意义系统的实施显著提高了甲状腺FNA的临床价值，减少了不必要的手术，优化了医疗资源分配。它为临床医生和病理医生提供了一个共同的交流平台，便于多学科合作。2017年修订版根据新的研究证据，更新了各类别的恶性风险数据和管理建议。诊断分类分类诊断类别诊断标准I类不满意或不适合诊断细胞稀少、血液掩盖、固定或制备不当、缺乏滤泡上皮细胞II类良性良性滤泡结节、淋巴细胞性甲状腺炎、肉芽肿性甲状腺炎等III类非确定性意义的滤泡病变滤泡细胞排列模式介于良恶性之间，但细胞异型性不足以诊断恶性IV类滤泡肿瘤或可疑滤泡肿瘤高度细胞性，微小滤泡结构为主，细胞重叠，核偏大V类可疑恶性具有某些恶性特征，但因样本量少、保存不佳等不足以确诊VI类恶性乳头状癌、髓样癌、未分化癌、淋巴瘤、转移癌等每类别的恶性风险2007版恶性风险(%)2017版恶性风险(%)2017年Bethesda系统修订版根据更多临床研究数据，对各类别的恶性风险进行了更新。不同Bethesda分类对应不同的恶性风险和临床处理建议：I类建议重新穿刺；II类可临床随访；III类可考虑分子检测或诊断性手术；IV类通常需手术治疗；V-VI类需手术切除。需要注意的是，恶性风险数据是基于大规模人群统计，个体患者实际风险会受多种因素影响，包括患者年龄、性别、结节超声特征和分子检测结果等。临床决策应结合患者具体情况进行个体化评估。7.甲状腺FNA细胞学特征良性滤泡结节细胞排列呈大的单层"蜂窝状"片，细胞边界清晰，细胞质丰富。核圆形均匀，染色质细腻，无明显核仁。背景可见胶质物质，有时可见泡沫细胞和血管间质。淋巴细胞性甲状腺炎背景有大量成熟小淋巴细胞，可见淋巴滤泡中心细胞。滤泡上皮细胞可出现Hürthle细胞变，胞质丰富嗜酸性，核大但规则。典型特征是淋巴细胞和滤泡细胞混合分布。乳头状癌细胞排列紧密，形成乳头状或片状结构。核特征是关键：核大，形状不规则，染色质细腻，有核沟和核内包涵体。细胞质边界模糊，可见砂粒体和异常胶质。良性病变特征良性滤泡结节最常见的良性甲状腺FNA结果。细胞量适中，主要为滤泡上皮细胞，排列整齐，形成单层"蜂窝状"片。细胞边界清晰，细胞质丰富。核圆形均匀，大小一致，染色质细腻，核仁不明显。背景可见丰富的胶质物质，呈粉红色或蓝色均质物。可有少量泡沫细胞、血管间质和少量炎性细胞。缺乏异型性和多形性是重要特征。甲状腺炎症性病变淋巴细胞性甲状腺炎（桥本氏病）：背景有大量成熟小淋巴细胞和浆细胞，滤泡细胞常出现Hürthle细胞变，胞质丰富嗜酸性，核大但规则，染色质细腻。亚急性肉芽肿性甲状腺炎：可见多核巨细胞和上皮样细胞形成肉芽肿，背景有炎性细胞浸润和组织碎片。滤泡细胞可有反应性变化但无异型性。可疑病变特征非确定性意义的滤泡病变(AUS/FLUS)细胞学特征介于良性和可疑滤泡肿瘤之间，难以明确归类。可能表现为：①细胞学特征与临床信息不符；②滤泡细胞少量核异型但不足以诊断恶性；③标本质量欠佳但有少许细胞异常；④局灶性微小滤泡排列但背景有大量胶质。滤泡肿瘤或可疑滤泡肿瘤(FN/SFN)高度细胞性，以微小滤泡结构为主，几乎无胶质背景。细胞排列拥挤，有重叠，核偏大但形态相对均一。这类诊断难以通过细胞学鉴别良性滤泡腺瘤和滤泡癌，因滤泡癌的诊断需依靠组织学中的血管或包膜侵犯证据。可疑恶性(SM)具有某些恶性特征但不足以确诊的情况。如疑似乳头状癌：有部分核特征（核沟、核内包涵体）但不完全典型；疑似髓样癌：细胞异型但钙化素免疫染色阴性；疑似淋巴瘤：异型淋巴细胞但需要流式细胞术确认。恶性病变特征乳头状甲状腺癌最常见的甲状腺恶性肿瘤。细胞排列密集，形成乳头状或片状结构。核特征是诊断的关键：核大，形状不规则，染色质细腻呈"磨砂玻璃"样，核沟明显，可见核内假包涵体（细胞质内陷）。细胞质边界常模糊，可见多核巨细胞和砂粒体，异常胶质（浓缩、胶状）常见。髓样甲状腺癌起源于甲状腺C细胞。细胞分散排列或形成松散集群，细胞形态多变，可呈圆形、梭形或多角形。胞质丰富，可含嗜碱性颗粒。核偏心，染色质颗粒状，可见双核或多核细胞。背景可见淀粉样物质（刚果红染色阳性）。免疫细胞化学钙化素染色阳性是确诊关键。未分化（间变性）甲状腺癌高度恶性肿瘤，预后极差。细胞学表现为高度异型性，细胞大小和形态变异显著。核异常明显，染色质粗糙，核仁显著，常见核分裂象。细胞可呈梭形、巨大多核或肉瘤样。背景常见坏死物质和炎性细胞。诊断困难，需要与非霍奇金淋巴瘤和转移性癌症鉴别。8.乳腺FNA细胞学特征乳腺FNA是乳腺肿块最初诊断的重要方法之一。细胞学表现可分为良性、可疑和恶性三大类。良性病变主要包括纤维囊性病变、纤维腺瘤和炎症；恶性病变主要为浸润性导管癌、浸润性小叶癌、粘液癌等。乳腺FNA报告通常采用五分类系统：C1（不满意）、C2（良性）、C3（非典型/不确定）、C4（可疑恶性）和C5（恶性）。每类对应不同的恶性风险和临床处理建议。乳腺FNA的准确性受操作者经验、病变特性和细胞学解读能力影响。良性病变特征纤维囊性病变细胞量通常较少，以泡沫细胞（脂肪吞噬细胞）为主，可见少量双相上皮细胞（导管和肌上皮细胞）。细胞排列松散，背景清洁，可有蛋白样物质。细胞核小而均匀，染色质细腻，无核仁。囊性病变可见大量组织细胞及少量上皮细胞，背景有血液和蛋白样沉淀物。纤维腺瘤细胞量丰富，以大片双相上皮细胞团为特征。细胞排列呈"蜂窝状"，边界清晰，少有重叠和变形。背景可见裸核双极细胞（间质来源）和少量间质碎片。核圆形均匀，染色质细腻均匀分布，核仁不明显。可见上皮细胞与双极细胞紧密相关的"指状"结构。乳腺炎症急性乳腺炎以大量中性粒细胞为主，可见少量反应性上皮细胞。慢性乳腺炎可见淋巴细胞、浆细胞和组织细胞浸润，上皮细胞可有反应性改变（核增大，核仁明显）但无异型性。肉芽肿性乳腺炎可见上皮样细胞和多核巨细胞形成肉芽肿结构。可疑病变特征上皮增生细胞量增多，上皮细胞排列紧密，形成三维结构，细胞边界模糊。可见轻度核增大和形态不规则，但无明显异型性。核染色质轻度增粗但分布均匀，核仁可能轻度增大但不显著。这类病变包括一些导管上皮增生和复杂性纤维腺瘤，需要与低级别恶性肿瘤鉴别。非典型导管增生上皮细胞团较大，排列拥挤，有部分重叠和三维结构。核大小不一，形态轻度不规则，核染色质颗粒状增粗，可见小核仁。细胞量通常有限，细胞异型性不足以诊断恶性。这类病变是导管原位癌的前驱病变，恶性风险较高，通常建议进一步活检确诊。乳头状病变细胞排列呈乳头状或指状结构，可见纤维血管轴心。上皮细胞排列有序，但可能有轻度核增大和形态不规则。乳头状病变包括导管内乳头状瘤和乳头状癌，FNA难以可靠鉴别，通常需要组织活检确诊。临床和影像学特征对判断意义重大。恶性病变特征1浸润性导管癌最常见的乳腺恶性肿瘤类型。细胞量丰富，排列疏松或形成不规则团块，细胞边界模糊，有明显的多形性。核明显增大，形态不规则，核质比增高。染色质粗糙，分布不均匀，核仁明显，可见核分裂象。背景可有坏死物质，缺乏肌上皮细胞（失去双相模式）。高级别导管癌细胞异型性更明显，形态变异更大。2浸润性小叶癌细胞量较少，细胞体积小，排列分散或成单行"印戒"样排列。核圆形或卵圆形，大小相对均一，染色质细腻但分布不均。典型特征是细胞质内有单个空泡，使核偏向一侧。细胞凝聚性差，多数呈单个分布。小叶癌在FNA中易被误诊为良性或样本不足，诊断敏感性较低。3特殊类型乳腺癌粘液癌：背景有丰富的粘液样物质，癌细胞浮于其中，常形成小团。髓样癌：细胞量极丰富，大型多形性细胞，背景有大量淋巴细胞。化生性癌：癌细胞呈梭形、鳞状或异源性分化。炎性乳腺癌：背景有大量炎性细胞，癌细胞可不明显，需仔细寻找。9.淋巴结FNA细胞学特征反应性增生多种类型淋巴细胞混合分布，以小淋巴细胞为主，可见生发中心大细胞和免疫母细胞。背景可见小血管内皮细胞和树突状细胞。细胞多样性是反应性增生的典型特征。淋巴瘤细胞单一性是关键特征，单一类型的异型淋巴细胞占主导。不同类型淋巴瘤有特征性形态：滤泡性淋巴瘤见混合小裂细胞和大细胞；弥漫大B细胞淋巴瘤见大型异型细胞；霍奇金淋巴瘤可见Reed-Sternberg细胞。转移性肿瘤异源性细胞与淋巴细胞明显不同，常形成团簇。不同原发肿瘤有特征性表现：腺癌见腺样结构；鳞癌见角化特征；黑色素瘤见色素颗粒；甲状腺癌见核特征。反应性增生特征细胞组成反应性淋巴结增生以多种类型淋巴细胞的混合分布为特征。主要包括成熟小淋巴细胞（体积小，核圆形致密，胞质稀少）、中等大小淋巴细胞、生发中心大细胞（体积大，核泡状，有核仁）和免疫母细胞（核大，有明显核仁）。背景可见吞噬细胞、浆细胞和小血管内皮细胞，呈多彩图像。形态特点细胞多样性是反应性增生的最重要特征，没有单一类型细胞占绝对优势。尽管可见较大的活化淋巴细胞，但它们数量有限，核形态相对规则，染色质均匀，无明显异型性。可见吞噬现象和细胞碎片，反映免疫反应活跃。根据病因不同，可见特定细胞类型增多，如病毒感染时免疫母细胞增多。常见病因感染性：病毒感染（EBV、CMV）、细菌感染（猫抓病、结核）、真菌感染和寄生虫感染。自身免疫性：系统性红斑狼疮、类风湿关节炎等。皮肤病相关：银屑病、湿疹等。药物反应：抗惊厥药、抗生素等。确定具体病因需结合临床表现、微生物学检查和特殊染色。淋巴瘤特征细胞单一性淋巴瘤的最关键特征是单一类型异型淋巴细胞占主导地位，缺乏正常淋巴结的细胞多样性。背景中缺少小淋巴细胞、浆细胞和吞噬细胞的混合分布。异型淋巴细胞表现为核形态不规则、染色质异常和核仁异常等特征。低级别淋巴瘤的细胞异型性可能不明显，需与反应性增生仔细鉴别。常见淋巴瘤类型特征滤泡性淋巴瘤：混合小裂细胞（犁沟状核）和大中心母细胞，细胞大小均一。弥漫大B细胞淋巴瘤：大型异型细胞占主导，核大，核仁明显，细胞质量中等。小淋巴细胞淋巴瘤：小型单一淋巴细胞，FNA难以与反应性增生鉴别。霍奇金淋巴瘤：特征性Reed-Sternberg细胞，双核或多核，核仁大似"猫眼"。辅助诊断方法流式细胞术：分析淋巴细胞表面标志物，确定单克隆性。免疫细胞化学：在细胞学涂片上检测特定标志物，如CD20、CD3、CD30等。细胞遗传学和分子检测：检测特定基因重排和染色体异常。淋巴瘤FNA诊断应由有经验的血液病理专家进行，对不确定病例应进行活组织检查确认。转移性肿瘤特征1整体特征转移性肿瘤细胞与淋巴细胞有明显区别，呈异源性外观。肿瘤细胞常排列成团块或单个散在。与淋巴瘤不同，背景可见正常淋巴细胞混合分布。肿瘤细胞表现出原发肿瘤的特征性形态，如腺体形成、角化、黏液分泌等。细胞学特征通常可提示原发灶部位，但无法完全确定。2常见转移瘤特征腺癌：细胞排列成腺样结构，胞质含有黏液空泡，核大而不规则，有明显核仁。鳞状细胞癌：细胞呈多角形，胞质丰富嗜酸性，可见角化现象，核染色质粗糙。乳头状甲状腺癌：特征性核沟和核内包涵体。黑色素瘤：细胞多形性显著，可见色素颗粒，核大，核仁明显，核内可见假包涵体。小细胞癌：小细胞团块，核染色质细腻，胞质稀少，常有挤压变形。3诊断策略通过细胞形态初步判断原发灶类型，结合患者既往肿瘤史和临床表现。免疫细胞化学染色对原发灶判断有重要价值：如TTF-1（肺和甲状腺）、乳腺特异标志物、黑色素细胞标志物、神经内分泌标志物等。临床需同时进行原发灶搜索，如CT、MRI、PET-CT等影像学检查。10.FNA的局限性取样限制样本量少且代表性有限1解读挑战某些病变细胞学重叠导致鉴别困难2操作者依赖结果受操作者经验和技术影响3准确性限制存在假阴性和假阳性风险4FNA作为一种微创诊断技术，具有不可忽视的局限性。首先，穿刺仅采集极少量组织细胞，可能不代表整个病灶，特别是对于异质性肿瘤或大型肿块。其次，某些疾病在细胞学层面难以区分，如滤泡性腺瘤与滤泡性癌症。FNA的准确性还受到操作者技术水平、细胞病理学家经验和实验室处理质量的影响。判断依赖于细胞形态学特征，缺乏组织结构信息。这些局限性导致FNA结果中存在不确定诊断的情况，需要临床医生正确理解并决定是否进行补充检查。取样不足标准定义取样不足是指获取的细胞不足以进行可靠诊断。根据Bethesda系统，甲状腺FNA至少需要6组每组10个以上滤泡细胞才被视为满意样本。某些部位和病变类型有各自的满意标准。不满意样本导致诊断延迟、重复穿刺和潜在误诊，增加医疗成本和患者焦虑。常见原因技术因素：穿刺操作不当，针头未到达目标病灶，负压过强或过弱，样本转移至载玻片不当。病灶特性：高度纤维化或硬化病变，囊性或坏死为主的病变，血管丰富病变，微小病灶。标本处理问题：涂片过厚或过薄，固定不当，染色质量不佳。小针径（如25G以上）可能获取细胞量不足。改进措施现场快速评估：由细胞病理学家或经过培训的技术人员立即评估样本质量，不满意可立即重新穿刺。改进穿刺技术：选择适当针径（通常22-25G最佳），多角度采样，使用毛细管技术处理血性样本。超声引导：提高穿刺精准度，特别是对于小病灶或深部病灶。培训提升：操作者和细胞技术人员的系统培训和经验积累。诊断不确定性1病理形态重叠多种良恶性病变有相似细胞学特征2局限于细胞学评估缺乏组织结构信息限制诊断3特殊病变鉴别困难滤泡肿瘤等需组织学确诊4不足以确定分级肿瘤分级通常需组织切片评估诊断不确定性是FNA的固有局限之一。某些疾病在细胞学层面表现相似，导致难以明确诊断。以甲状腺为例，BethesdaIII类（非确定性意义的滤泡病变）和IV类（滤泡肿瘤或可疑滤泡肿瘤）表示细胞学表现不足以明确良恶性，必须通过手术获取组织样本进行评估。滤泡性甲状腺癌与滤泡性腺瘤的区别在于是否有血管或包膜侵犯，这一特征无法通过FNA评估。同样，乳腺导管原位癌与浸润性导管癌、淋巴瘤不同亚型的鉴别，以及肿瘤的确切分级和分型，往往需要组织学评估。理解这些局限性对临床决策至关重要。假阴性和假阳性假阴性率(%)假阳性率(%)假阴性指恶性病变被误诊为良性，是FNA最主要的诊断问题，发生率约1-10%。假阴性的主要原因包括：取样误差（针头未穿刺到肿瘤部分）、样本制备不当（涂片过厚或固定不良）、诊断解读错误（尤其是低分化肿瘤）、特殊类型肿瘤（如淋巴瘤和小叶癌）等。假阳性指良性病变被误诊为恶性，发生率较低（约1-3%）。常见原因包括：反应性或修复性改变的过度解读（如甲状腺炎症）、技术因素导致的细胞变形、某些良性病变特殊形态（如Hürthle细胞病变）、缺乏足够的临床信息等。免疫染色和分子检测可帮助减少这些错误。11.FNA的并发症1轻微常见并发症穿刺点疼痛、轻微出血2中度并发症血肿形成、轻度感染3严重罕见并发症神经损伤、气胸、大出血4器官特异性并发症甲状腺危象、肿瘤种植FNA是一种相对安全的微创诊断程序，严重并发症发生率极低（<1%）。最常见的并发症是局部不适和轻微出血，通常数分钟内自行缓解。局部血肿形成是第二常见的并发症，一般在24-48小时内自行吸收。严重并发症与穿刺部位和技术密切相关。颈部穿刺可能损伤神经或血管，胸部穿刺可导致气胸，腹部脏器穿刺可引起出血或感染。服用抗凝药物的患者出血风险增加，需评估调整药物。虽然罕见，但了解这些风险对于知情同意和并发症早期识别非常重要。出血常见表现轻微出血是FNA最常见的并发症，约70-80%的患者会出现穿刺点少量渗血，通常通过短时间压迫（3-5分钟）即可控制。血肿形成发生率为1-2%，表现为穿刺部位肿胀、轻度疼痛和瘀斑。大多数血肿体积小，自行吸收，不需特殊处理。严重出血（需要医疗干预）发生率极低（<0.1%），主要见于血管丰富区域（如甲状腺、肝脏）的穿刺，或有凝血功能障碍的患者。颈部大血管损伤、肝包膜下血肿、腹膜后出血等为严重但罕见的并发症。风险因素患者因素：抗凝或抗血小板药物治疗（如华法林、阿司匹林、氯吡格雷）、凝血功能障碍（如血友病、肝硬化、血小板减少症）、年龄>80岁。操作因素：多次穿刺、粗针使用（<23G）、穿刺技术不当（过度活塞抽吸或剧烈针头移动）、缺乏影像引导、术者经验不足。病灶特性：血管瘤、高度血管化肿瘤（如甲状腺髓样癌）、邻近大血管的病灶、深部脏器如肝脏的穿刺。感染1发生率和风险FNA后感染是罕见并发症，发生率<0.1%。虽然穿刺过程中理论上可能将皮肤表面的细菌带入组织，但实际临床中感染极少发生。风险因素包括：免疫功能低下（如糖尿病、艾滋病、长期使用皮质类固醇或免疫抑制剂）、局部皮肤感染、穿刺囊性或感染性病变、操作无菌技术不严格、复杂或深部穿刺。2临床表现感染通常在穿刺后24-72小时内发生。早期表现为穿刺部位红肿、发热、疼痛加重，逐渐可出现局部波动感（脓肿形成）。全身症状包括发热、寒战、不适。严重感染可导致蜂窝织炎、脓肿、甚至全身性感染和感染性休克。某些特定部位的感染可能导致严重并发症，如深颈部感染、纵隔感染等。3预防和处理预防：严格的无菌操作（穿刺部位皮肤彻底消毒、操作者戴无菌手套）、避免穿刺明显感染的皮肤区域、对高风险患者考虑预防性抗生素。处理：早期症状可用局部热敷和口服抗生素治疗。形成脓肿需穿刺引流或切开引流。深部感染需住院治疗，静脉抗生素，必要时外科干预。培养病原体并根据药敏结果调整抗生素。其他罕见并发症气胸主要见于肺部FNA，发生率约10-30%，多数为轻度不需特殊处理。严重气胸（约5%）表现为呼吸困难、胸痛、血氧下降，需胸腔引流。胸部FNA前应评估患者肺功能，有严重肺气肿者相对禁忌。甲状腺相关并发症甲状腺危象：高功能性甲状腺结节穿刺后甲状腺激素大量释放，导致心率增快、发热、烦躁等。颈部神经损伤：可损伤喉返神经导致声音嘶哑，极为罕见但可能永久。甲状腺囊肿急性扩大：穿刺导致囊内出血，压迫引起疼痛或呼吸困难。深部脏器穿刺并发症胰腺穿刺：可引起胰腺炎、假性囊肿、胆道损伤。胆道穿刺：胆汁渗漏、化脓性胆管炎。肝脏穿刺：门静脉损伤、胆道出血、胆管炎。种植性转移：穿刺针沿穿刺道转移肿瘤细胞，极罕见（<0.01%）。术前规划和影像引导可减少这些风险。12.FNA结果解读报告解读原则FNA报告应包含足够信息用于临床决策，但解读需结合临床背景结果分类系统不同器官采用特定的分类系统，明确诊断及风险评估不确定结果处理对不确定结果明确进一步行动计划，如重复FNA或组织活检多学科讨论复杂或不典型病例需临床医师、病理医师、影像科医师共同讨论报告格式样本信息标准FNA报告应首先包含完整的样本信息部分：患者基本信息（姓名、年龄、性别、ID号）、送检日期和报告日期、临床诊断或提供的临床信息、穿刺部位和方法（如超声引导）、穿刺操作者姓名、固定和染色方法。样本信息确保结果正确归属,并提供解读背景。样本质量评估评估样本是否满意对结果解读至关重要：细胞数量是否足够、细胞保存质量如何、是否有干扰因素（如过多血液或坏死物）、细胞代表性如何（对肿块的采样是否充分）。不满意样本应明确说明原因，并建议重新穿刺或进行其他检查。形态学描述详细描述观察到的细胞学特征：细胞量、排列方式、细胞形态特点（大小、形状）、核特征（大小、形状、染色质、核仁）、胞质特征、背景成分（如黏液、坏死物质）、特殊结构（如砂粒体、腺样结构）。形态学描述应客观详细，为最终诊断提供依据。结果分类器官分类系统主要类别甲状腺Bethesda系统I-不满意；II-良性；III-意义不明的滤泡病变；IV-滤泡肿瘤；V-可疑恶性；VI-恶性乳腺IAC系统C1-不满意；C2-良性；C3-非典型可能良性；C4-可疑恶性；C5-恶性唾液腺Milan系统I-非诊断性；II-非肿瘤性；III-未确定意义；IVA-良性肿瘤；IVB-未确定恶性潜能；V-可疑恶性；VI-恶性淋巴结无统一系统通常分为：不满意；反应性；可疑恶性（详述具体类型）；确定恶性（详述具体类型）胰腺Papanicolaou系统I-非诊断性；II-良性；III-不确定；IV-可疑恶性；V-确定恶性；VI-其他临床意义良性结果解读良性结果通常意味着可以避免手术干预，但解读需谨慎。甲状腺FNA良性结果的假阴性率约2-5%，因此对于临床高度可疑恶性的患者，即使FNA显示良性，也应考虑复查或其他检查方法。大多数良性结果建议定期随访，特别是对于甲状腺和乳腺结节。如结节体积增大或出现新的临床症状，应考虑重新评估。不确定结果处理不确定结果是FNA的常见问题，如甲状腺BethesdaIII-V类。处理原则包括：评估临床风险因素（年龄、家族史、放射暴露史）；考虑影像学特征（是否有可疑恶性征象）；可选择重复FNA（可提高诊断率10-15%）；考虑分子检测（如甲状腺BRAF、RAS突变）；某些情况下进行诊断性手术。多学科讨论对复杂病例尤为重要。恶性结果管理确定恶性结果通常需要进一步治疗。术前规划非常重要：确定肿瘤类型、分化程度、可能的原发灶（对转移瘤）。不同部位恶性肿瘤处理不同：甲状腺癌通常需手术切除；乳腺癌需评估分子分型和分期；淋巴瘤需进一步活检和分型；转移瘤需寻找原发灶。免疫组化和分子检测对肿瘤分型和治疗选择至关重要。13.FNA与其他检查方法的比较1FNA（细针穿刺）最微创，并发症少，门诊即可进行，成本低，快速获得结果。局限性包括取样量小，组织结构信息有限，某些疾病诊断困难。2CNB（粗针穿刺）获取组织条块，保留组织结构，诊断准确率高，可进行更多特殊检测。创伤较FNA大，出血风险增加，通常需局部麻醉。3切开活检获取较大组织样本，包括开放式和微创式。诊断价值最高，但创伤最大，恢复期长，成本高，并发症风险增加。4影像学检查完全无创，可全面评估病变大小、位置、内部特征和周围结构。无法提供确定性组织学诊断，常需与穿刺活检联合使用。与影像学检查的比较影像学检查特点影像学检查包括超声、CT、MRI和PET-CT等，完全无创，无并发症风险。可评估病变的大小、位置、内部结构和与周围组织关系，适合筛查和随访。能评估多发病灶和全身情况，某些病变有特征性影像表现可提示诊断。局限性在于无法提供细胞或组织学确诊，许多良恶性病变影像表现重叠。影像特征的敏感性和特异性通常不如细胞学检查，特别是对于早期病变。某些影像学检查成本高（如MRI、PET-CT），有辐射暴露（CT）或其他禁忌症。相互补充关系FNA与影像学检查在临床实践中相互补充而非替代关系。影像学检查通常是初步筛查手段，发现可疑病变后进行FNA确认。超声作为引导FNA的工具提高了穿刺精准度。影像学对FNA穿刺靶点选择至关重要，特别是对异质性肿瘤。病变的影像特征与FNA结果结合可提高诊断准确性。如影像高度可疑恶性但FNA显示良性，应考虑取样错误可能。对大型或混合性病变，影像引导可确保对实性部分而非囊性或坏死区域进行穿刺。多学科协作，结合影像学和细胞病理学证据，是现代精准诊断的基础。与粗针穿刺的比较1取样特点对比细针穿刺(FNA)使用22-27G针头，主要获取细胞样本；粗针穿刺(CNB)使用14-18G针头，获取组织条块。FNA样本制成涂片评估细胞形态；CNB样本可进行常规组织病理学处理。FNA取样量较小（几百到几千个细胞）；CNB可获取毫米级组织条块，保留组织架构信息。FNA难以评估浸润性，对某些需评估组织结构的疾病（如滤泡性甲状腺癌、乳腺原位癌）诊断受限。2操作与安全性FNA操作简单快速，一般无需局部麻醉，可门诊进行；CNB通常需局部麻醉，操作时间较长。FNA针径细，创伤小，出血风险低；CNB创伤较大，出血和疼痛风险增加。FNA适合表浅和深部病灶；CNB主要用于表浅病灶，深部脏器CNB风险增加。FNA几乎无禁忌症；CNB在凝血功能障碍患者相对禁忌。FNA可重复多次穿刺增加样本量；CNB通常仅进行1-3次穿刺。3临床应用选择FNA适合：甲状腺结节初步评估、表浅淋巴结评估、乳腺囊性病变、深部脏器肿块初步诊断。CNB适合：FNA结果不确定的病例、需要组织学诊断的特定疾病（如乳腺病变和淋巴瘤）、需要大量样本进行特殊检测的情况。实践中，两种方法常补充使用：先进行FNA初步诊断，若结果不确定再考虑CNB。某些中心使用细粗联合（FNAC）技术，同时获取细胞学和组织学样本。与手术活检的比较特点细针穿刺(FNA)手术活检创伤程度微创，针孔，无需缝合创伤较大，需切口和缝合麻醉要求通常无需麻醉或仅局部浸润麻醉局部浸润麻醉、区域麻醉或全身麻醉操作时间5-15分钟30分钟至数小时恢复时间即刻恢复，无需休息数天至数周并发症风险极低（<1%）较高（5-10%），包括出血、感染、瘢痕形成诊断信息主要提供细胞学信息提供完整组织学和结构信息诊断准确率70