冠心病心绞痛治疗

冠心病心绞痛治疗中被关注的一些问题成都市第一人民医院吴时达一.中西医结合的原那么有证据说明能改善冠心病预后的药，必须用如阿斯匹林〔氯吡格雷〕、β受体阻滞剂、ACEI和他汀〔包括血脂康〕。能改善病症，但无证据说明能改善长期预后西药〔如硝酸酯〕，可以暂不用。用中药减少西药的毒副反响、增加用药的依从性。中西药联用〔包括交替使用〕，以到达增效和减少耐药或抵抗。二.抗血小板制剂应用中的一些问题抗血小板制剂应用指针无用药禁忌(如胃肠道活动性出血、阿司匹林过敏或有不耐受阿司匹林的病史)者口服阿司匹林(Ⅰ类推荐

证据水平A)。对于不能使用阿司匹林的患者，如阿司匹林过敏者。使用氯吡格雷作为替代治疗(Ⅱa类推荐证据水平B)。置入药物支架者除使用阿司匹林外应该使用氯吡格雷12个月以上(Ⅰ类推荐，证据水平C)。ACS血运重建的现状尽管血运重建治疗对高危ACS患者优于药物治疗，但相当多的患者没有接受血运重建(全球最大的ACS注册研究说明：大约40％的ACS患者没有进行导管检查，非ST段抬高ACS只有32．5％接受了PCI治疗，其中，低危ACS患者接受PCI治疗的比例明显高于中危和高危患者。而中、高危应该首选早期介入)。而这局部病人按使用指南建议药物治疗〔包括双重抗血小板治疗〕的比例均明显低于血运重建者。中国现状更为突出。没有进行血运重建的ACS患是否需双重抗血小板治疗？？？无论患者是否进行介人治疗，所有ACS患者只要没有禁忌证均应该给予氯吡格雷联合阿司匹林的双重抗血小板治疗。

非血运重建治疗ACS患者出院后的二级预防中，应终生服用阿司匹林(75～150mg／d)，氯吡格雷(75mg／d)最好使用1年。尚无进一步的研究证实氯吡格雷对慢性稳定性心绞痛的疗效。急性冠状动脉综合征非血运重建患者的抗血小板治疗中国专家共识STEMI患者如何用氯比格雷？STEMI中国指南2021抗血小板治疗还有其它联合方式吗？GPⅡb／Ⅲa受体拮抗剂不作ACS的常规治疗，高危NSTEACS患者，尤其是肌钙蛋白升高、ST段压低或糖尿病患者，可在使用口服抗血小板药的根底上加用。没有证据支持双嘧达莫来替代阿司匹林或ADP受体拮抗剂用于ACS患者的抗栓治疗，或与二者联合治疗西洛他唑〔选择性磷酸二酯酶Ⅲ抑制剂〕可在氯吡格雷禁忌时作替代治疗，但没有用于ACS患者治疗的证据。如患者合并外周动脉闭塞性疾病，伴有间歇性跛行可应用西洛他唑。抗凝或溶栓对UA／NSTEMI，除用阿司匹林或氯吡格雷外，还应使用静脉普通肝素或皮下低分子肝素抗凝(Ⅰ类，证据水平A)不主张在UA／NSTEMI时使用溶栓疗法华法林低强度或中等强度抗凝不能使UA／NSTEMI患者受益，因而不宜使用。但是如果有明确指征，如合并心房颤抖和人工机械瓣，那么应当使用华法林。抗血小板方面的中西医结合有何作为？西药联合活血化瘀中药能进一步获益活血化瘀药能减轻阿斯匹林抵抗血小板降低者,最好选用三七制剂(因为三七既能抗血小板聚集,又能生血小扳、治疗血小板降低)舒肝和胃、化瘀止痛中药还可以减轻或消除阿斯匹林的胃肠道反响，还可以防止质子泵抑制剂对氯比格雷的负面影响。2000年在美国上市的比伐卢定(水蛭素衍生物片断)被ACUITY临床试验证明它在治疗ACS的有效性和平安性,比伐卢定单用和肝素+糖蛋白Ⅱb/Ⅲa抑制剂联用组相比,总缺血事件并未增加、而大出血率显著下降,这提示水蛭素的治疗前景。慢性心衰中的抗血小板问题慢性心衰用阿斯匹林可能抵销ACEI的有益作用、造成利尿剂抵抗,因心衰加重而住院的比例增加;此时可用氯吡格雷，但后者价格昂贵，病员难以长期使用。因此慢性心衰的抗凝治疗可考虑活血化瘀中药。心房纤颤的抗凝问题阿斯匹林只适于低危患者,只有325mg/d才可能在一定效果,且还不如华法令。国内常用剂量(75-150)是否有效？华法林低或中等强度抗凝不能使UA／NSTEMI患者受益，但如和血小板药物联合应用会增加出血风险。华法令个體剂量差异很大,需频繁取血监测,是比较难用的药物。医科大附院和三甲医院估院的房颤患者使用华法令的仅9%。鉴于上述情况,活血化瘀中药值得考虑三.降脂治疗中的一些问题他汀类降脂药的物治疗建议：所有稳定性心绞痛需接受他汀类药物治疗。LDL-C的目标值<2.60mmol／L(100mg／dl)((Ⅰ类推荐证据水平A)。对于合并糖尿病或ACS，治疗目标应使LDL-C<2.07mmol／L(80mg／d1〕(Ⅱa类推荐证据水平A)。高危或中度高危者接受降LDL-C药物治疗时，治疗的强度应足以使LDL-C水平至少降低30％～40％。STEMI的降脂治疗只要无禁忌，所有患者入院后应尽早开始他汀类药物治疗，且无需考虑胆固醇水平〔Ⅰ，A〕所有患者出院后应坚持使用他汀类药物，使LDL＜2.60mmol/L，并可考虑更低目标〔＜2.08mmol/L〕，对合并糖尿病者应＜2.08mmol/L。达标后不可停药，也不宜盲目减量。对甘油三酯轻中度增高者，他汀仍应首选。如单用效果不佳，可联用贝特或烟酸类药。STEMI中国指南2021年强化降脂“不等于〞大剂量他汀中国人血脂异常多为轻中度，常规剂量温和调脂，即可使大局部患者血脂达标。中国和日本的研究提示：他汀对亚洲人群冠脉斑块产生有益作用，所需剂量比西方人群少。冠心病二级预防的三个里程碑式的研究中有两个都未达标，中国CCSPS用血脂康仅使LDL水平接近达标〔103mg/dl〕，但均显著减少事件，且结果还优于达标的CARE研究。不可无视他汀的不良反响他汀对肝酶的影响和肌肉毒性有明显的剂量赖性，在大剂量他汀使用时应小心。关于肝毒和肌毒，不同人种间有差异，亚洲人肝毒和肌毒发生率较高〔14%比4%〕

中国冠心病二级预防研究(CCSPS)已证明血脂康能显著降低冠心病患者非致死性心梗及冠心病死亡的发生率;能显著减少对PCI和/或对CABG的需求;能显著减少肿瘤死亡和各种原因的总死亡。

血脂康不仅能改善预后，而且毒副作用明显低于西药，应考虑首选。

1200mg血脂康中只含洛伐他汀10mg，但比20mg的作用更强。

血脂康具有增加剂量的潜力。当它汀类药物引起肝酶和肌酶显著增高时,应选用有调脂作用的中药,如大黄、生首乌、生决明子能促进肠道胆固醇的排泄;蒲黄、绿豆、蜂胶能竞争性抑制肠内胆固醇吸收;泽泻、香菇能抑制体内胆固醇的合成;丹参能促脂肪在肝内氧化。上述中药可以在中医辨证施治时选用,也可结合中医食疗选用。

稳定斑块的中西医结合

化瘀解毒中药有显著的稳定斑块作用,可以和他汀类降脂药联用,或在患者对他汀类药物禁忌证时单独使用。中药在稳定斑块的机制方面和他汀类西药不完全一致(例如辛伐他汀是通过下调纤维帽的降解因素实现斑块稳定的;而一些中药如稳斑护脉颗粒是通过上调纤维帽的合成因素和下调纤维帽的降解因素两个方面实现斑块稳定),因此具有互补性四.ACEI的应用所有合并糖尿病、心力衰竭、左心室收缩功能不全、高血压、心肌梗死后左室功能不全的稳定心绞痛和ACS患者使用ACEI(Ⅰ类推荐

证据水平A)

。有明确冠状动脉疾病(包括ACS)的所有患者应使用ACEI(Ⅱa类推荐证据水平B)

。所有冠心病患者均能从ACEI治疗中获益，但低危患者获益可能较小。PEACE研究：结论

对于左室功能尚好，接受目前强化标准治疗的慢性冠心病患者，没有证据显示加用ACE抑制剂治疗能够有心血管方面的益处对于这类患者来说，为了减少心血管原因死亡、非致命性心肌梗死或冠脉血运重建的风险，加用ACE抑制剂可能不是必需的NEnglJMed351(20):2058-2068PEACE研究结果为何出乎意料？PEACE研究未能证实HOPE和EUROPA研究所显示的ACE抑制剂的效益，是因为PEACE研究的入选患者发生心血管病事件的危险性较低：低危的基线特征

NEnglJMed351(20):2058-2068STEMI的ACEI治疗溶栓后血压稳定即可应用对ACEI能耐受者，不推荐用ARB替代不推荐常规联合应用ACEI和ARB一般说，心梗早期ACEI应从低剂量开始，逐渐加量STEMI中国指南ACEI的组织亲和力

与心肌梗死发生危险无关喹那普利苯那普利雷米普利赖诺普利依那普利福辛普利卡托普利p=0.43p=0.97p=0.57p=0.06p=0.69p=0.08心肌梗死多元事件危险比WilliamH.Saueretal.AmJCardiol2004;94:1171-1173比照基数组织亲和力由高到低专家的权威评述“WedidnotfindadifferenceamongACEinhibitors'effectsonMIbasedononecharacteristicofthedrugs--tissueaffinity.〞STEPHENE.KIMMEL,M.D.,M.S.C.E.

WilliamH.Saueretal.AmJCardiol2004;94:1171-1173“我们发现ACEI对心肌梗死的治疗作用不受组织亲和力的影响。〞应用ACEI时应注意血压AHA关于高血压合并冠心病的降压治疗建议降压治疗应缓慢进行。DBP不应降得太低，不宜＜60mmHg。2021年欧洲高血压指南指出:高危冠心病患者在SBP<120mmHg时会出现J型曲线效应。因此，对于冠心病多支病变患者、合并糖尿病的冠心病患者，要掌握好血压下降速度和幅度，根据患者个体情况适当控制血压

中西医结合对血压低不能耐受ACEI者，扶正益气中药能稳定血压、改善病症、提高对神经内分泌拮抗剂的耐受性。对ACEI不能耐受者,可用丹参、瓜蒌、法半夏、泽泻、青木香、白芍、野菊花、黄芪等中药替代。五.减轻病症、改善缺血谁是一线用药？硝酸酯的剂型选择和耐药处理？指南推荐只要无禁忌证，β-B应作为稳定性心绞痛的初始治疗药物。并逐步增加至最大耐受剂量。〔Ⅰ类推荐〕对UA／NSTEMI，如有进行性胸痛，并没有禁忌证，应尽早使用β-B，高危患者先静脉使用，然后改口服。中低危患者可以口服。(Ⅰ类推荐，证据水平B)。当不能耐受β-B或β-B作为初始治疗药物效果不满意时，可使用钙拮抗剂(ⅠA)、长效硝酸酯类(ⅠC)欧洲ESC冠心病指南〔稳定型心绞痛〕快速、短期缓解病症长期缓解心绞痛病症病症不能控制加用二氢吡啶类CCB不能耐受或无效长效硝酸酯药舌下或口服硝酸酯类药使用B-受体阻滞剂证据强度1C1A1A1Bβ受体阻滞剂应用中的中西医结合对于不能耐受β受体阻滞剂的患者，可选用具有β受体阻滞作用的中药如佛手、淫羊藿、葛根、灵芝等β受体阻滞剂可引起阳痿，服用补肾药淫羊藿等既可消除该β受体阻滞剂的上述副作用，并可保持和加强β受体阻滞作用β受体阻滞剂引起的疲乏和血压下降可用扶正益气中药对抗丹参、红花、桃仁、刘寄奴、鸡血藤等有降低心肌氧耗量的作用；而红花、丹参、苏木、川芎等尚可减慢心率。硝酸酯类药的应用方法心绞痛急性发作时舌下含服硝酸甘油，每次0．5mg，必要时每间隔5min可以连用3次。用后病症无缓解且无低血压的患者，可静滴硝酸甘油。运动前(用力大便或劳动前)数分钟舌下含服硝酸甘油，以减少或防止心绞痛发作长效硝酸酯制剂用于减低心绞痛发作的频率和程度，并可能增加运动耐量但不适宜用于心绞痛急性发作的治疗5-单硝酸异山梨酯口服吸收完全，而静脉剂型没有药代动力学优势，无临床应用价值。每天用药时应注意给予足够的无药间期，以减少耐药性的发生由于担忧患者夜问出现心肌缺血发作，在临床实践中有些医生采用早晨予患者长效的缓释5-单硝酸异山梨酯，黄昏再加作用时间较短的消心痛等硝酸异山梨酯药物的做法反而可加剧硝酸酯的耐药性，应予以防止。由于①硝酸酯非常容易产生耐药性,②硝酸甘油耐受还会引起再灌注血管内ON00-(过氧亚硝基阴离子)的增加，它具有很强的细胞毒性,会显著增加缺血再灌注诱导的血管损伤;③没有证据说明硝酸酯能改善冠心病的预后。

所以我们在中药尚能止痛时,可不使用硝酸酯。

预防耐药性的常用方法

偏心给药方法保证8—12h的无硝酸酯浓度期或低硝酸酯浓度期合并用药巯基供体类药物、B受体阻滞剂、他汀、ACEI或ARB以及肼苯哒嗪等药物可能对预防硝酸酯的耐药性有益无硝酸酯覆盖的时段用药加用β受体阻滞剂，钙通道阻滞剂等预防心绞痛和血管反跳效应，心绞痛一旦发作可临时舌下含服硝酸甘油等予以终止。

硝酸酯耐药的中医处理：中药芳香开窍芳香开窍有速效和强效，在心绞痛发作时可首先考虑使用。中药能止痛的患者,可以不给硝酸酯类药物。必须使用硝酸酯的患者,应贯彻〝偏心性〞治疗原那么,偏心性给药的间隔期，可用中药。据我们的研究静滴复方丹参注射液可以减轻硝酸酯耐药性的产生。麝香保心丸和苏心丸的最早起效时间只有30秒钟、其它如速效救心丸、苏冰滴丸、心痛气雾剂对心绞痛的最早起效时间也仅1min

六.介入治疗中的一些问题七.血管新生(自我搭桥)促血管生成方面麝香保心丸、步长脑心通、丹红注射液、通心络等活血通络药能通过释放促血管生长因子〔如VEGF、FGF等〕促进微血管内皮细胞增殖并形成管腔结构，增加心肌血管面密度。开放和建立侧支循环冠脉造影显示：静注丹参使AMI犬侧支血管明显增多，并可见结扎血管远端有逆行灌注现象；心肌组织切片病理图像也显示丹参组缺血区和梗死区的心肌毛细血管和供血血管面密度明显增加。双向调节作用〔如麝香保心丸、红景天〕既能促进缺血心肌血管新生又可抑制斑块内的血管新生种子(骨髓间充质干细胞)土壤(受损组织的局部微环境)播种迁移生根、发芽存活和分化干细胞治疗成功的关键改进土壤:改善局部微环境提高移置成功率的措施〔1〕注入促进干细胞归巢趋化因子心梗后在局部注射单细胞趋化蛋白〔MCP-3〕,3天后再注入骨髓间充质干细胞，这可使迁移至梗死局部的干细胞多于对照组,可见‘’土壤改进“是有益的。提高移置成功率的措施〔2〕给予它汀向猪心梗模型,心肌内注射自体骨髓间充质干细胞,前3天至移植后4天喂服阿托伐它汀。可使心梗局部的炎性因子白细胞介素以及肿瘤坏死因子的表达显著降低，减轻了梗死心肌的氧化应激反响和炎性反响。从而显著提高移植细胞存活率，并显著改善心功和减小灌注缺损面积。提高移置成功率的措施〔3〕通心络给心梗后围干细胞移植期的动物喂服通心络,能显著提高超氧化物歧化酶〔SOD〕,而降低丙二醛〔MDA〕，减缓梗死心肌的氧化应激反响。从而使移植干细胞的存活率显著提高，并显著改善心功。双龙方以人参、丹参为主的“双龙方〞也可促进移植细胞的生存、分化、扩增,产生大量新生的心肌细胞及心肌小血管,促进病变修复。干细胞移植

不再是血管新生的必经之路英国伦敦大学帝国学院的兰金〔Rankin〕骨髓干细胞的释放自发释放心梗后骨髓干细胞可以“自发释放〞到外周血中,自行迁移到受损心肌,并在特定环境下分化为心肌细胞、血管内皮细胞和平滑肌细胞，从而参与心肌组织的再生和血管新生。但这种自发释放作用很弱,对受损心肌修复的能力有限。骨髓干细胞发动剂的驱赶作用粒细胞集落刺激因子和干细胞因子联合应用可使小鼠外周血干细胞到达正常的15倍，大量干细胞释放到外周血后,可促进急性心梗后小鼠心肌和血管的再生,心梗面积缩小40%，左室舒末压降低70%，死亡率降低68%。目前一些临床试验也证明了粒细胞集落刺激因子治疗的急性心梗的平安性和有效性。中药对骨髓干细胞释放的发动中药在发动骨髓干细胞释放入血，并归巢和修复受损心肌方面也显示出良好的苗头。有人将益气温阳活血方〔人参、黄芪、制附子、毛冬青、益母草〕用于急性心梗动物和人，均证明该方具有良好的骨髓干细胞发动作用，并减少梗死面积、改善左室功能。广枣丹参冰片丁香天竺黄八.治疗冠心病的新药----蒙药