急性胰腺炎的护理

胰腺炎病人的护理(CareoftheClientwithAcutePancreatitis)济源市人民医院苗绍祥学习要点解剖生理病因发病机理临床表现实验室资料及辅助检查治疗临床护理美酒佳肴庆中秋CASE

患者男，35岁，昨晚进食油腻食物3小时后，出现中上腹持续性胀痛，逐渐加重，伴呕吐一次，吐后疼痛不缓解，且向腰背部放射，于今晨出现阵发性加剧，急诊入院。

体检：T38.2℃，P98次/分，R20次/分，BP110/80mmHg，上腹正中压痛，Murphy(-)，腹胀，肠鸣音1-2次/分，余无异常。中年男性，有饱餐史

突发持续性中上腹痛，向后腰部放射，伴恶心、呕吐。中等度发热，中上腹局限性压痛病史特点痛、呕、热USG〔Ultrasoung〕胰腺弥漫性增大、增厚，少数可为局限性边界常不清楚内部回声稀少，回声强度减低

急性单纯性胰腺炎CT平扫胰腺脾右肾肝下腔静脉腹主动脉胆囊胃正常胰腺CT平扫

胰腺体、尾部胆囊肝右叶脾肠管下腔静脉膈脚腹主动脉急性单纯性胰腺炎CT比照增强扫描胰腺胃胆囊肝下腔静脉腹主动脉脾静脉左肾脾通过病例提出以下问题1.什麽是急性胰腺炎2.胰腺炎的病因是什麽3.急性胰腺炎的临床表现是什麽4.急性胰腺炎的诊断依据是什麽了解：急性胰腺炎的定义及病因。熟悉：急性胰腺炎的发病机制、病理改变、临床表现。急性胰腺炎的诊断及治疗要点。掌握：对急性胰腺炎病人进行护理，对急性出血坏死性胰腺炎病人进行抢救。课程目标胰腺解剖、生理概要

人体第二大消化腺，位于胃的后方，在第1、2腰椎体前横贴于腹后壁，其位置较深，大局部位于腹膜后。〔一〕胰腺的位置〔location〕

〔二〕胰腺的形态结构〔shape&constitution〕胰形态细长，分为头、颈、体、尾四局部胰头部宽大被十二指肠包绕

胰体横跨下腔静脉和主动脉的前面。胰尾较细,伸向左上,至脾门后下方，故脾切时易至胰瘘。〔二〕胰腺的形态结构〔续〕

〔二〕胰腺的形态结构〔续〕胰管位于胰腺内,与胰的长轴平行。主胰管起自胰尾,向右行收集胰小叶的导管，最后离开胰头与胆总管合并，共同开口于十二指肠大乳头。胰管的解剖关系示意图胰腺的生理功能〔physiologicfunction〕

外分泌功能：胰腺组织产生胰液

主要成分：

水、碳酸氢盐、消化酶内分泌功能：胰岛细胞产生胰岛素、胰高血糖素、生长抑素、促胃液素、胰多肽、血管活性物质等。

急性胰腺炎是胰腺及其周围被胰腺分泌的消化酶自身消化的化学炎症。临床以急性腹痛、发热伴有恶心、呕吐、血与尿淀粉酶升高为特点，是常见的消化系统疾病。定义病因〔EtiologicalFactors〕

1．胆道梗阻〔obstructionofbiliarytract〕：最常见，占我国SAP病因的50%左右

胆总管下端结石、蛔虫、炎症、痉挛或狭窄等主胰管与胆总管“共同通道〞梗阻胆汁逆流入胰管胰管管腔内压

胆酸等成分激活胰酶胰腺导管及腺泡破裂胰液进入胰腺实质胰腺“自身消化〞

各种致病因素胰腺分泌旺盛

+胰液排出受阻

胰血循环障碍+胰酶抑制减弱胰细胞损伤，胰酶溢入间质

胰蛋白酶

肠激酶、胆酸各种酶原活化、释放胰脂肪酶脂肪坏死分解脂肪低血钙胰淀粉酶

血、尿淀粉酶升高磷脂酶A

胰腺出血坏死渗出腹膜炎肠麻痹激肽血管损伤破裂出血微循环及凝血障碍弹力蛋白酶血容量减少

休克

心脑肺肾肝衰竭

电解质紊乱2．酗酒和暴饮暴食：我国占30%，西方可达60±％

胰腺腺泡细胞中毒〔直接毒性作用〕

酒精胰液内蛋白质沉淀胰管阻塞

Oddi扩约肌痉挛，十二指肠乳头水肿

酒精＋进食胰腺高分泌状态

酒精胃泌素分泌胃壁细胞胃酸分泌

促胰液素分泌

食物胰液分泌

胰管内压

根本病理改变：胰酶的“自体消化〞

〔self-digestionofpancreaticenzyme〕

病理〔pathophysiology〕

酶原激活自身消化各种致病因素胰腺分泌旺盛+胰液排出受阻胰血循环障碍+胰酶抑制减弱胰细胞损伤胰酶溢入间质胰蛋白酶肠激酶胆酸胰淀粉酶胰脂肪酶弹力蛋白酶胰舒血管素磷脂酶A淀粉酶释放入血

脂肪坏死脂肪分解胰腺出血坏死渗出血管扩张通透性,出血细胞死亡血尿淀粉↑低血钙腹膜炎肠麻痹多电解质紊乱器官衰竭与休克急性胰腺炎发病机理示意图

根据病理组织学和临床表现可分为

1.充血水肿性：腹痛、恶心、呕吐、腹膜炎体征、血、尿淀粉酶升高，治疗后短期内好转，死亡率低

2.出血坏死性：除以上征象加重外，持续高热、黄疸加深、神志模糊或谵妄、高度腹胀、血性或脓性腹水、腰部或脐周青紫淤斑、出血征象、休克、MSOF

临床分型

根据重症急性胰腺炎的病程可归纳为三期急性反响期：自发病至2周左右，因大量的腹腔液渗出，麻痹的肠腔内液体积聚、呕吐及出血，使血容量剧减，可致休克、呼衰、肾衰等并发症。全身感染期：发病2周至2月左右，以全身细菌感染，真菌感染和二重感染为主要表现。剩余感染期：发病2-3月以后，主要表现为全身营养不良，后腹膜感染，胰瘘与肠瘘等等。

1.腹痛〔abdominalpain〕：上腹正中或偏左，有时呈束带状放射至腰背部；

持续性刀割样剧痛、阵发性加重；

与体位、饮食有关〔屈曲位减轻，进食后加重〕；

不易为止痛药缓解

临床表现

2．恶心和呕吐〔nauseaandvomiting〕：早期呈反射性;晚期呈溢出性、持续性吐后疼痛不缓解3．腹胀〔abdominaldistention〕：严重腹膜炎引起的麻痹性肠梗阻〔paralyticileus〕。腹胀进行性加重是本病特征之一也是病情加重之征兆

4．腹膜炎体征：◆全腹压痛〔tenderness〕、反跳痛〔reboundtenderness〕、肌紧张〔musculartension〕，以中上腹或左上腹为甚◆移动性浊音〔shiftingdullness〕〔＋〕◆肠鸣音减弱〔hypoactivebowelsounds〕或消失

5．休克、多系统器官功能衰竭：休克：AP早期主要死因肺衰：出现最早、死亡率最高肾衰：出现时间和死亡率仅次于肺衰6．其它：发热、黄疸Cullen征、Gray-Turner征〔脐周、腰部蓝棕色瘀斑〕脱水、代谢性酸/碱中毒、血钙↓、血糖↑等

Grey-Turner征Cullen征急性胰腺炎病理生理(patho-physiology)胰腺及周围脂肪组织出血、坏死〔一〕实验室检查1.血清淀粉酶(serum-amylase)：发病后3h内升高，24h达顶峰，维持5d.左右；>5000U/L〔Somogyi法〕有诊断价值。2.尿淀粉酶(urinaryamylase)：发病24h后开始升高，下降较缓慢，可维持1～2W;>3000U/L〔Somogyi法〕有诊断价值。

辅助检查●对血、尿淀粉酶的测定和动态观察,需遵循此特点●淀粉酶上下并不能反映AP的严重程度

3.其它检查

血电解质：Ca↓〔反映病情严重度和预后〕

血糖↑

血常规：WBC↑

血气分析：PaO2↓、PaCO2↑、pH↓等

肝、肾功：白蛋白↓、BUN↑、Cr↑等辅助检查

〔二〕影像学：B-US、X-ray、CT、MRI

〔三〕腹腔穿刺

抽出液：淡黄色：炎症水肿型

血性：出血坏死型

淀粉酶：明显高于血清淀粉酶水平，

提示AP严重

辅助检查B超和CT见胰腺弥漫增大，光点增多，轮廓与周围边界不清。处理原则3．营养支持：尽早TPN〔全胃肠外营养〕,逐步过渡到EN4．抑制胰液分泌：奥曲肽、施他宁、西咪替丁等5．减少胰酶吸收：中药柴芩承气汤、33％MgSO4等6．抑制胰酶活性：抑肽酶7.镇痛解痉：明确诊断后用药〔禁用吗啡,可引起Oddi括约肌收缩〕8.防治感染：早期选用广谱或革兰阴性杆菌9.防治并发症：休克、MSOF〔呼衰、肾衰〕、胃、肠瘘、腹腔内出血等

临床护理

护理评估术前评估意识、生命体征、腹部病症体征等伤口及引流情况营养状况并发症情况：胰瘘、肠瘘、出血等

护理评估术后评估

●疼痛●体液缺乏

●气体交换受损●焦虑／恐惧

●呼吸道清理低效或无效●睡眠型态紊乱

●营养失调:低于机体需要量●皮肤完整性受损

●体温过高●知识缺乏

●舒适改变：疼痛、恶心、腹胀、引流管牵拉

●潜在并发症：Shock；MSOF；出血；感染；胃肠瘘

常见护理诊断/问题护理诊断

护理措施术前护理护理措施术前护理

护理措施术后护理

护理措施术后护理

了解各管道的放置部位和作用，将各管道做好醒目标记，防止发生标示错误。连接管长短适宜，以免翻身、治疗时管道扭曲、受压、拉扯、脱出。保持各管道通畅，如有堵塞及时处理。注意观察引流物的性质、颜色和量，并定时准确记录，发现异常及时与医师联系。注意伤口与引流管周围皮肤的护理，特别是胰瘘的患者，引流管周围皮肤常出现糜烂，需保持敷料清洁枯燥，同时外用如氧化锌凝胶等药物保护，如局部胰液或腹水漏出量过大，可用持续负压吸引及时去除渗出物。每日更换引流袋，观察并记录引流液的情况。护理措施术后护理

营养治疗及护理胰腺炎患者禁食时间长，机体处于高分解代谢状态，同时由于大量消化液的丧失，如无合理的营养支持疗法，必将使病人病情更加恶化，降低机体抵抗力，延缓康复，因此营养支持十分重要。

第一阶段：TPN治疗2—3W.第二阶段：EN治疗3—4W.第三阶段：经口进食—高热量、高蛋白、低糖、低脂肪、少吃多餐，食物多样化，切不可暴饮暴食。护理措施术后护理

腹腔灌洗和腹腔冲洗的护理腹腔灌洗的护理

以生理盐水500ml加庆大霉素8万u，15min内灌入腹腔，保存30min，然后放出灌洗液〔2次/日〕。严格记录灌洗液与引流液，以防灌洗液储留于腹腔，并认真观察引流液的性质，详细记录在护理记录单上。腹腔冲洗的护理

以生理盐水500ml加庆大霉素8万u，经双套管24h持续均匀腹腔冲洗，根据冲洗液的性质调节冲洗的速度，并记录24h的冲洗量与引流量。护理措施术后护理

心理护理

胰腺炎患者病情危重，患者及家属均感到极度恐惧，心理失衡。因此，对患者及家属要热情周到，耐心细致，稳定其情绪，减轻其恐惧心理，树立战胜疾病的信心，使其积极配合治疗和护理，以提高疗效。护理措施术后护理并发症的观察及护理

休克、MSOF(multiplesystemorganfailure)

腹腔内出血〔Intraabdominalbleeding〕

胃瘘〔gastric