就医免责协议书范本

就医免责协议书范本甲方（医疗机构）：名称：______________________法定代表人：________________地址：____________________联系方式：________________乙方（患者或患者家属）：姓名：____________________性别：____________________年龄：____________________身份证号码：________________地址：____________________联系方式：________________鉴于乙方因自身疾病或其他原因需要在甲方医疗机构接受诊断、治疗及相关医疗服务，为明确双方的权利义务，保障医疗活动的顺利进行，根据《中华人民共和国民法典》及相关法律法规的规定，经双方充分协商，达成如下协议：一、就医服务内容及范围1.医疗服务内容甲方将为乙方提供包括但不限于疾病诊断、治疗方案制定、手术操作、药物治疗、护理服务等符合乙方病情需求的全面医疗服务。具体服务项目及方式将根据乙方的实际病情，由甲方专业医疗人员进行评估后确定。2.服务范围本次就医服务涵盖甲方医疗机构内的相关科室及设施设备所能提供的服务范围，但不包括超出甲方医疗技术能力或因特殊原因无法提供的服务。如乙方病情需要，甲方将在能力范围内协助乙方联系外部专业机构或专家进行会诊、转诊等相关事宜，但由此产生的额外费用及风险由乙方自行承担。二、双方权利与义务（一）甲方权利与义务1.权利根据乙方的病情、身体状况及医疗需求，制定合理的诊断、治疗方案，并有权要求乙方配合实施相关医疗措施。对乙方的病情、病历资料及相关信息进行保密，但法律法规另有规定或因医疗需要向第三方披露的除外。在乙方未按照约定支付医疗费用或违反医疗机构规章制度时，有权暂停提供相应的医疗服务，并要求乙方承担违约责任。2.义务按照国家法律法规及医疗行业规范，为乙方提供安全、有效的医疗服务，确保医疗质量符合相关标准要求。安排具备相应资质和专业技能的医疗人员为乙方进行诊断、治疗，告知乙方医疗服务的内容、风险、注意事项等信息，并在实施重大医疗决策前，取得乙方或其家属的明确同意。妥善保管乙方的病历资料及其他相关信息，保证其真实性、完整性和保密性，未经乙方书面同意，不得向任何第三方泄露。在医疗服务过程中，如发现乙方病情发生变化或出现紧急情况，应及时采取必要的救治措施，并通知乙方或其家属。（二）乙方权利与义务1.权利有权了解自己的病情、诊断结果、治疗方案、医疗费用等相关信息，要求甲方进行详细解释和说明。根据自身意愿选择是否接受甲方提供的医疗服务及治疗方案，但需自行承担因拒绝合理医疗建议而导致的后果。对甲方医疗服务质量不满意时，有权向甲方提出投诉和建议，并要求甲方给予合理答复。2.义务如实向甲方告知自己的病史、过敏史、家族病史等与病情相关的信息，积极配合甲方进行诊断、治疗及各项检查。如因乙方隐瞒或提供虚假信息导致误诊、误治等后果，乙方应自行承担相应责任。按照约定及时支付医疗费用，如遇特殊情况需要延期支付，应提前与甲方协商并达成一致。遵守甲方医疗机构的规章制度，尊重医疗人员，配合医疗机构的管理工作。在就医过程中，不得干扰医疗秩序，不得侮辱、诽谤、威胁医疗人员。在医疗服务结束后，按照甲方要求及时进行复诊或随访，以便甲方了解治疗效果和乙方康复情况。三、医疗风险告知1.甲方已充分了解乙方的病情，并向乙方详细告知了本次就医可能存在的医疗风险，包括但不限于手术风险、药物不良反应、感染风险、麻醉风险、心脑血管意外、呼吸衰竭、脏器功能损害、病情恶化甚至死亡等。乙方已充分理解并自愿承担上述风险。2.乙方有权在就医前向甲方医疗人员进一步询问关于医疗风险的详细信息，甲方应给予如实解答。在医疗服务过程中，如乙方对自身病情或医疗措施存在疑问，有权随时向甲方提出，甲方应及时给予解释和说明。四、医疗费用及支付方式1.医疗费用明细乙方本次就医的医疗费用包括但不限于挂号费、检查费、治疗费、药费、手术费、护理费、住院费等。具体费用明细将根据乙方实际接受的医疗服务项目及收费标准进行核算，并在每次结算时向乙方提供详细清单。2.支付方式乙方应在收到甲方医疗费用结算通知后的[x]个工作日内，通过以下方式支付医疗费用：现金支付：乙方可前往甲方指定的收费窗口进行现金缴纳。银行转账：乙方将医疗费用转账至甲方指定的银行账户，账户信息如下：开户银行：____________________账户名称：____________________账号：____________________第三方支付平台：乙方可通过甲方认可的第三方支付平台（如微信支付、支付宝支付等）进行在线支付。3.费用调整如因医疗服务项目变更、医疗技术发展、物价政策调整等原因导致医疗费用发生变化，甲方将提前告知乙方，并按照新的收费标准进行结算。乙方应按照调整后的费用金额及时支付。五、违约责任1.甲方违约责任若甲方未按照本协议约定提供医疗服务或因甲方医疗过错导致乙方人身损害或财产损失的，甲方应承担相应的赔偿责任。赔偿范围包括但不限于医疗费、误工费、护理费、交通费、住宿费、残疾赔偿金、死亡赔偿金、精神损害抚慰金等。具体赔偿金额将根据法律法规及实际损失情况进行确定。若甲方违反保密义务，泄露乙方病历资料或其他相关信息，给乙方造成不良影响或损失的，甲方应向乙方赔礼道歉，并赔偿乙方因此遭受的损失。2.乙方违约责任若乙方未按照约定支付医疗费用，每逾期一日，应按照未支付金额的[x%]向甲方支付违约金。逾期超过[x]日的，甲方有权暂停提供医疗服务，并要求乙方支付全部医疗费用及违约金。若乙方违反甲方医疗机构的规章制度，干扰医疗秩序，侮辱、诽谤、威胁医疗人员，给甲方造成损失的，乙方应承担相应的赔偿责任，并向甲方赔礼道歉。情节严重的，甲方有权解除本协议，并依法追究乙方的法律责任。若乙方拒绝配合甲方进行诊断、治疗或擅自中断治疗，导致病情延误或恶化的，乙方应自行承担全部责任。甲方有权要求乙方支付已发生的医疗费用，并根据实际情况决定是否继续为乙方提供后续医疗服务。六、争议解决1.本协议的签订、履行、解释及争议解决均适用中华人民共和国法律。2.双方在履行本协议过程中如发生争议，应首先通过友好协商解决；协商不成的，任何一方均有权向有管辖权的人民法院提起诉讼。七、其他条款1.本协议自双方签字（或盖章）之日起生效，有效期至乙方本次就医服务结束且医疗费用结清之日止。2.本协议一式两份，甲乙双方各执一份，具有同等法律效力。3.本协议未尽事宜，双方可另行协商并签订补充协议，补充协议与本协议具有同等法律效力。如补充协议与本协议不一致的，以补充协议为准。甲方（盖章）：____________________法定代表人（签字）：________________签订日期：______年____月____日乙方（签字）：__