甲乙医疗补助协议书

甲乙医疗补助协议书甲方（补助方）：姓名：______________________身份证号码：________________地址：____________________联系电话：________________乙方（受补助方）：姓名：______________________身份证号码：________________地址：____________________联系电话：________________鉴于乙方因[具体医疗情况说明]而面临医疗费用负担困难，甲方基于人道主义精神及相关考虑，愿意为乙方提供医疗补助。为明确双方权利义务，根据《中华人民共和国民法典》及相关法律法规的规定，甲乙双方经平等、自愿、充分协商，达成如下协议：一、医疗补助的标的物或服务具体描述1.补助范围：甲方同意对乙方因[具体医疗情况]所产生的符合国家医保政策范围内的医疗费用进行补助。具体费用明细包括但不限于挂号费、检查费、治疗费、药费、住院费等，但不包括医保报销已支付部分及医保政策规定的自费项目。2.补助方式：甲方将根据乙方实际发生且符合补助范围的医疗费用，按照一定比例或固定金额进行补助。具体补助标准为：[详细说明补助比例或固定金额的计算方式及标准]。3.补助期限：本次医疗补助自协议签订之日起，至乙方完成针对[具体医疗情况]的全部治疗疗程且医疗费用结算完毕之日止。但乙方应在每次治疗费用发生后的[x]个工作日内，向甲方提交相关费用凭证及治疗资料，以便甲方审核确认补助金额。二、双方权利义务（一）甲方权利义务1.权利有权要求乙方提供真实、完整、有效的医疗费用凭证及治疗资料，以便审核补助申请。有权对乙方的医疗情况及费用支出进行核实和调查，如发现乙方存在虚报、骗取补助等行为，有权拒绝补助并追回已支付的补助款项。2.义务按照本协议约定的补助标准和方式，及时、足额地向乙方支付医疗补助款项。对乙方提供的个人信息及医疗资料予以保密，不得向任何第三方泄露，但法律法规另有规定或因履行法定职责需要的除外。在收到乙方提交的补助申请及相关资料后的[x]个工作日内，完成审核并通知乙方审核结果。如审核通过，应在通知后的[x]个工作日内安排支付补助款项；如审核不通过，应向乙方说明理由。（二）乙方权利义务1.权利有权按照本协议约定获得甲方提供的医疗补助。有权要求甲方对补助审核及支付情况作出说明。2.义务如实向甲方提供本人真实的医疗情况及费用支出明细，不得隐瞒、虚报或夸大。积极配合甲方对医疗情况及费用的核实工作，按照甲方要求提供相关证明材料。在获得甲方补助后，不得就已获补助的医疗费用再向甲方或其他任何第三方重复主张相同补助。按照国家医保政策及医疗机构要求，及时结算医疗费用，并妥善保存相关费用凭证及治疗资料，以备甲方核查。三、费用支付与结算1.乙方应在每次治疗费用结算后的[x]个工作日内，将加盖医疗机构财务章的费用清单、发票原件等相关资料提交至甲方指定地点或通过甲方认可的电子方式发送给甲方。甲方在收到乙方提交的资料后，应及时进行审核。2.经甲方审核确认符合补助条件的费用，甲方将按照本协议约定的补助标准计算补助金额，并在审核通过后的[x]个工作日内，将补助款项支付至乙方指定的银行账户。乙方指定银行账户信息如下：开户银行：____________________账户名称：____________________账号：____________________3.若乙方提交的资料存在不完整或不符合要求的情况，甲方应在收到资料后的[x]个工作日内通知乙方补充或更正。乙方应在接到通知后的[x]个工作日内完成补充或更正，并重新提交审核。四、违约责任1.若甲方未按照本协议约定及时、足额支付补助款项，每逾期一日，应按照未支付金额的[x%]向乙方支付违约金。逾期超过[x]日的，乙方有权解除本协议，并要求甲方支付已审核通过的补助款项及相应违约金。2.若乙方违反本协议约定，提供虚假资料或隐瞒真实情况骗取补助，甲方有权要求乙方返还已获得的全部补助款项，并按照骗取金额的[x%]向甲方支付违约金。同时，甲方保留追究乙方法律责任的权利。3.任何一方违反本协议约定的保密义务，应向对方支付违约金[x]元，并赔偿对方因此遭受的全部损失。如因违约行为给对方造成重大损失或构成犯罪的，违约方应依法承担相应的赔偿责任或刑事责任。4.如因不可抗力或政府政策调整等不可预见、不可避免的原因导致一方无法履行本协议约定的义务，该方不承担违约责任，但应及时通知对方并提供相关证明文件，双方应协商解决协议履行问题。五、争议解决1.本协议的签订、履行、解释及争议解决均适用中华人民共和国法律。2.甲乙双方在履行本协议过程中如发生争议，应首先通过友好协商解决；协商不成的，任何一方均有权向有管辖权的人民法院提起诉讼。六、其他条款1.本协议自双方签字（或盖章）之日起生效，一式两份，甲乙双方各执一份，具有同等法律效力。2.本协议未尽事宜，可由双方另行签订补充协议。补充协议与本协议具有同等法律效力，如补充协议与本协议不一致的，以补充协议为准。甲方（签字/盖章）：____________________签订日期：______年____月__