宫腔镜手术协议书范本

宫腔镜手术协议书范本甲方（患者或其法定代理人）：姓名：__________________性别：______年龄：______身份证号码：______________________地址：______________________联系电话：______________________乙方（医疗机构）：名称：__________________法定代表人：__________________地址：______________________联系电话：______________________鉴于甲方拟接受宫腔镜手术，乙方具备实施该手术的专业资质和条件，经双方充分协商，依据《中华人民共和国民法典》及相关法律法规的规定，就甲方接受乙方提供的宫腔镜手术服务事宜达成如下协议：一、手术名称及内容1.手术名称：宫腔镜手术2.手术内容：宫腔镜检查及/或治疗，具体包括但不限于对子宫腔内病变（如子宫内膜息肉、黏膜下肌瘤、宫腔粘连等）进行诊断、切除或其他相应治疗操作。乙方应根据甲方的具体病情和诊断结果，按照医疗规范和专业标准，制定合理的手术方案，并在手术过程中尽合理谨慎的注意义务，以达到最佳的治疗效果。二、双方权利与义务（一）甲方权利与义务1.权利有权了解宫腔镜手术的相关信息，包括手术的必要性、风险、流程、预期效果及可能出现的并发症等，乙方应向甲方提供真实、准确、完整的信息，并解答甲方的疑问。有权自主选择是否接受手术及手术方式，在充分了解手术情况后，做出自主决定。有权要求乙方保护其隐私，对其个人信息和病情严格保密。2.义务如实向乙方告知本人的病史、过敏史、家族病史、目前的身体状况等与手术相关的重要信息，不得隐瞒或虚报。若因甲方故意隐瞒或虚报信息导致手术出现不良后果，甲方应自行承担相应责任。按照乙方的要求进行术前各项检查，包括但不限于血常规、凝血功能、肝肾功能、传染病筛查、心电图、B超等，确保身体状况适合进行手术。如检查结果不符合手术条件，应积极配合乙方进行相应的治疗和调整，待符合条件后再行手术。按照约定的时间和方式支付手术费用及相关费用。签署手术同意书等相关医疗文书，表明已充分了解手术的风险和注意事项，并自愿承担相应后果。在手术前、中、后积极配合乙方的医疗工作，遵循乙方的医嘱进行护理和康复。如在术后出现异常情况，应及时告知乙方并配合处理。（二）乙方权利与义务1.权利有权要求甲方如实提供与手术相关的信息，并对甲方提供的信息进行核实。根据甲方的病情和身体状况，制定合理的手术方案，并有权决定是否实施手术。如甲方的病情不适合进行宫腔镜手术，乙方应及时告知甲方，并提供其他合理的治疗建议。按照国家相关法律法规和医疗收费标准收取手术费用及相关费用。2.义务严格遵守医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规，确保手术操作的安全性和有效性。对甲方进行全面的术前评估，包括身体检查、病情诊断等，制定详细的手术方案，并向甲方充分说明手术的必要性、风险、流程、预期效果及可能出现的并发症等，取得甲方的理解和同意。安排具备相应资质和经验的医务人员为甲方实施手术，确保手术过程由专业人员操作。在手术过程中，应尽最大的谨慎和注意义务，密切观察甲方的生命体征和手术进展情况，及时处理手术中出现的各种问题。术后为甲方提供必要的护理和康复指导，告知甲方术后的注意事项，如休息、饮食、伤口护理、用药等，并定期对甲方进行随访，了解术后恢复情况，及时给予相应的指导和建议。妥善保管甲方的病历资料等医疗信息，保护甲方的隐私。未经甲方书面同意，不得向任何第三方泄露甲方的个人信息和病情。三、手术费用及支付方式1.手术费用：本次宫腔镜手术费用共计人民币______元（大写：______元整）。该费用包含手术费、麻醉费、术中所需的一次性医疗器械和耗材费、术后护理费等，但不包括可能出现的特殊检查、治疗及药品费用（如有此类费用，乙方应在产生前提前告知甲方，并经甲方同意）。2.支付方式：甲方应在签署本协议后______日内向乙方支付手术费用的______%作为预付款，即人民币______元（大写：______元整）；在手术前______日支付剩余费用，即人民币______元（大写：______元整）。乙方应在收到甲方支付的费用后，向甲方出具合法有效的收费凭证。四、手术风险及并发症1.乙方已向甲方充分说明宫腔镜手术可能存在的风险及并发症，包括但不限于以下内容麻醉风险：如麻醉药物过敏、呼吸抑制、心脑血管意外等。出血：术中及术后可能出现不同程度的出血，严重时可能需要输血、再次手术止血等。感染：包括手术切口感染、宫腔感染等，可能导致发热、腹痛、盆腔炎等，严重影响术后恢复，甚至需要长期抗感染治疗。子宫穿孔：手术操作过程中可能因器械使用不当等原因导致子宫穿孔，严重时可能损伤周围脏器，需要进行修补手术。水中毒：宫腔镜手术需要在宫腔内灌注液体，如液体吸收过多，可能导致水中毒，引起脑水肿、肺水肿等严重并发症。气体栓塞：如在手术过程中气体进入血管，可能导致气体栓塞，引起严重的心肺功能障碍。术后粘连：术后宫腔内可能发生粘连，影响月经及生育功能，必要时需要再次手术分离粘连。其他：如对周围组织的损伤、术后不适、疼痛、月经紊乱等。2.尽管乙方会尽最大努力预防和减少手术风险及并发症的发生，但仍无法完全避免。如因手术风险及并发症导致甲方出现不良后果，乙方应积极采取相应的治疗措施进行救治，并根据具体情况承担相应的责任，但乙方的责任以法律法规规定的范围为限五、违约责任1.若甲方未按照本协议约定的时间和方式支付手术费用，每逾期一日，应按照未支付金额的______%向乙方支付违约金。逾期超过______日的，乙方有权暂停手术，并要求甲方支付已产生的费用及违约金。如甲方仍未支付，乙方有权解除本协议，并要求甲方承担因此给乙方造成的损失2.若乙方未按照本协议约定的医疗规范和服务标准为甲方实施手术，或因乙方的过错导致手术出现不良后果，乙方应承担相应的赔偿责任，赔偿范围包括但不限于甲方的医疗费、误工费、护理费、营养费、交通费、残疾赔偿金（如造成残疾）、死亡赔偿金（如导致死亡）等直接和间接损失。具体赔偿金额按照法律法规的规定和实际损失情况确定3.如一方违反本协议约定的保密义务，向第三方泄露对方的个人信息和病情，应向对方支付违约金人民币______元（大写：______元整），并承担因此给对方造成的全部损失。如损失难以确定的，按照泄露方因泄露行为所获得的利益计算赔偿金额六、争议解决本协议在履行过程中如发生争议，双方应首先友好协商解决；协商不成的，任何一方均有权向有管辖权的人民法院提起诉讼。七、其他条款1.本协议自双方签字（或盖章）之日起生效，有效期至本次宫腔镜手术结束及相关事宜处理完毕之日止。2.本协议一式两份，甲乙双方各执一份，具有同等法律效力。3.本协议未尽事宜，可由双方另行签订补充协议，补充协议与本协议具有同等法律效力。如补充协议与本协议