血液肿瘤患者感染性疾病诊疗策略

血液肿瘤患者感染性疾病诊疗策略血液肿瘤患者感染性疾病诊疗策略血液肿瘤患者感染性疾病诊疗策略主要内容血液肿瘤患者感染性疾病特点血液肿瘤患者感染性疾病的诊断血液肿瘤患者感染性疾病的治疗主要内容血液肿瘤患者感染性疾病特点血液肿瘤患者感染性疾病的诊断血液肿瘤患者感染性疾病的治疗感染是血液肿瘤患者的一大威胁TessierJ和SifriCD教授“细菌感染是严重威胁血液肿瘤患者的并发症”1血液肿瘤患者感染发生率和病死率高2感染发生率感染病死率百分比对北京协和医院血液科1993-2004年2388例次住院患者发生细菌和真菌感染情况的回顾性分析1、TessierJetal.InfectiousDisorders-DrugTargets.2011;11(1):11-17.2、韩冰等.中华医学杂志.2006;10:664-668

.N=2388多因素导致血液肿瘤患者易发感染中性粒细胞缺乏血液疾病本身白细胞减少免疫抑制化疗或放疗移植感染高危因素ZhaoYSetal.IntJLabMed.2013;34(16):2176-2077.粒细胞缺乏是肿瘤患者感染的重要危险因素之一肿瘤患者出现感染的最主要的高危因素包括化疗导致的粒细胞缺乏和功能性粒缺粒细胞缺乏：中性粒细胞绝对计数(ANC)<0.5*109/L或预估未来48小时内ANC将减少到0.5*109/L以下功能性粒缺：因血液恶性肿瘤导致外周循环粒细胞功能障碍(如吞噬作用和杀灭病原体的功能受损)1、TessierJetal.InfectiousDisorders-DrugTargets.2011;11(1):11-17.2、FreifeldAGetal.ClinicalInfectiousDiseases2011;52(4):e56–e93.粒细胞缺乏影响人体防御功能，增加感染风险中性粒细胞具有吞噬杀菌功能，是人体对抗细菌或真菌入侵的第一道防线粒细胞缺乏或粒细胞功能受损增加人体感染风险识别被抗体和补体包被的细菌细菌粘着之后，形成吞噬体吞噬体进入细胞内部，与溶酶体融合，形成吞噬溶酶体破坏细菌细胞膜或细胞壁，细菌菌体降解KhayrWetal.DisMon2012;58:239-249.粒缺是血液肿瘤患者感染的高危因素化疗导致中性粒细胞严重缺乏是血液病患者感染居高不下的主要原因。当白细胞总数降低，出现中性粒细胞缺乏时，绝大部分患者易发生感染1使用激素及免疫抑制剂感染发生率(%)≤2.5×109是是≥50岁≥30天>2.6×109否否11-49岁<30天P<0.01P<0.01P<0.01P<0.01P<0.01对医院2005年1月-2007年12月血液病住院患者进行回顾性调查分析，探讨血液病患者发生医院感染的相关因素2N=14831、ZhangYXetal.ChinJInfectControl.2009;8(4):255-264.2、GuanRFetal.ChinJNosocomiol.2009;19(6):642-649.粒细胞缺乏越严重，感染发生率越高粒细胞缺乏增加感染易感性，粒细胞计数越低，感染发生率越高YongNSetal.Hematology-BasiaPrinciplesandPractice.3rded.Beijing:HarcourtAsiaChurchillLivingstone.2001:297-331.(×109/L)感染发生率感染是导致粒缺患者死亡的高危因素粒缺感染患者院内死亡风险明显上升院内死亡多因素回归分析变量OR(95%CI)P值G-菌感染4.92(4.50–5.39)<0.0001G+菌感染2.29(2.01–2.60)<0.0001心衰1.27(1.12–1.45)<0.0001肺部疾病3.94(3.64–4.26)<0.0001肝脏疾病2.89(2.48–3.37)<0.0001肾脏疾病3.16(2.89–3.46)<0.0001年龄≥65岁1.12(1.04–1.22)0.006对美国115家医疗中心41779例粒缺发热肿瘤患者的回顾性分析，主要研究终点为死亡率、住院时间和治疗费用KudererNMetal.Cancer2006;106:2258–66.主要内容血液肿瘤患者感染性疾病特点血液肿瘤患者感染性疾病的诊断血液肿瘤患者感染性疾病的治疗2010年IDSA指南推荐

应对粒缺伴发热患者进行重度感染风险评估根据风险评估确定患者是否需要入院接受静脉给药治疗临床评估：MASCC评估：高风险患者低风险患者风险评估指标粒减持续时间>7天ANC≤0.1*109/L和/或伴有明显的并发症，如低血压、肺炎、新出现的腹痛或神经病学改变粒减持续时间≤7天或无并发症或并发症不明显推荐治疗方案入院给予经验性治疗经验性口服给药FreifeldAGetal.ClinicalInfectiousDiseases2011;52(4):e56–e93特征分值粒缺伴发热，无明显症状或症状较轻5无低血压(收缩压>90mmHg)5无慢性阻塞性肺疾病4实体瘤或血液恶性肿瘤且无霉菌感染史4不伴有需静脉补液的脱水症状3粒缺伴发热，症状明显3无需入院治疗3年龄<60岁2高风险患者：MASCC评分<21分，应入院给予经验性治疗低风险患者：MASCC评分≥21分，应口服给药和/或门诊经验性治疗2009年NCCN指南亦推荐

应对粒缺伴发热患者进行评估初始评估高危患者(下列任何一种因素)：住院期间出现发热显著并发症或临床症状不稳定预期严重粒细胞缺乏时间延长：ANC≤100，时间>7天肝功能不全(氨基转氨酶高于正常上限5倍以上)肾功能不全(肌酐清除率低于30mL/分)肿瘤无法控制或有进展临床显示肺炎或其它复杂感染阿仑单抗3-4级粘膜炎或MASCC评分低于21分低危患者(不存在高危因素，主要包括下列因素)：门诊治疗期间出现发热无显著并发症，自愿住院治疗或结束观察预期短期内严重粒细胞缺乏：ANC≤100且时间<7天临床稳定无肝功能不全无肾功能不全或MASCC评分为21分或更高住院静脉给药治疗住院静脉口服序贯治疗口服给药治疗卧床门诊治疗NCCN2009.粒缺伴发热患者预后评估研究风险因素OR(95%CI)P值OR>1Ahnetal.呼吸急促/呼吸频率>24次/min3.61,(1.44–9.08),P=0.006粒缺持续≥4天2.52,(1.21–5.25),P=0.014Jinetal.中央静脉插管3.36,(1.46–7.72),P<0.01Paesmansetal.体温≥39℃1.81,(1.43–2.30),P<0.001年龄≥60岁1.81,(1.31–2.49),P<0.001血液恶性肿瘤1.38,(1.06–1.80),P=0.02OR>5Yooetal.既往真菌感染82.5(3.0–2268.57)P=0.0091侵袭性真菌感染15.7(2.80–88.03)P=0.0017Moonetal.肺浸润30.167(7.281–124.99)P<0.001Ramzietal.肺部感染5(1.052–23.764)P=0.043多变量分析显示：真菌感染、肺部感染及肺部浸润等是粒缺发热患者预后不佳的高危风险因素LeeYMetal.InternationalJournalofNursingPractice2013;19:557–576.低血压是粒缺感染患者预后不佳的风险因素荟萃分析显示，低血压是粒缺感染患者预后不佳的风险因素菌血症患者G-菌感染患者LeeYMetal.InternationalJournalofNursingPractice2013;19:557–576.2010年IDSA指南：

粒缺发热患者的实验室检查及细菌培南单次口腔温度测量≥38.3℃或≥38.0℃且持续时间>1h称为发热实验室检查全血细胞计数白细胞分类计数血小板计数血浆肌酐浓度尿素氮浓度电解质浓度肝转氨酶浓度总胆红素浓度血培养至少两组血培养中心静脉插管：分别来自导管内和外周静脉无中心静脉插管：来自不同穿刺部位可疑感染部位血培养患者体重<40kg时，血培养体积应小于总血容量的1%FreifeldAGetal.ClinicalInfectiousDiseases2011;52(4):e56–e93粒缺伴发热患者感染症状不典型，

病原学培养阳性率低《2012年中国粒细胞缺乏伴发热患者抗菌药物临床应用指南》：中性粒细胞缺乏伴发热患者是一组特殊的疾病人群。由于免疫功能低下，炎症的症状和体征常不明显，病原菌及感染灶也不明确，发热可能是严重潜在感染的唯一征象中性粒细胞缺乏伴发热患者的感染症状常不典型绝大多数在中性粒细胞缺乏期间出现发热的患者，感染部位不明显或难以发现，常常也无病原学阳性的培养结果中华医学会血液学分会、中国医师协会血液科医师分会.中华血液杂志.2012;33(8):1-9.因此，我们需要更敏感、特性性更高的实验性指标来评估患者是否存在感染免疫学、生化标记物及核酸检测

是感染评估的有效手段通过细菌特异性抗原与抗体相结合的原理，证实病原体抗原或抗体的存在，而不是病原体本身包括凝集试验、沉淀试验、补体结合试验、免疫荧光技术、酶标记技术等机体发生炎症反应时，多种细胞因子及C-反应蛋白(CRP)、降钙素原(PCT)、D-二聚体等升高，可作为细菌感染早期标记物近年来，PCR技术迅速发展，不断出现新的PCR技术，如锚定PCR、定量PCR、反转录PCR、套式PCR等生化标记物检测免疫学检测病原体核酸检测汪复等.实用抗感染治疗学.人民卫生出版社.C-反应蛋白(CRP)及降钙素原(PCT)

是常用的生物标记物检测方法高阜宏.实用医技杂志.2006;13(21).3749-3750.细菌感染后CRP明显升高病情缓解CRP逐渐下降至正常可早期诊断患者是否发生细菌感染细菌感染后血液PCT上升鉴别诊断血清PCT检测用于区分患者发生感染的类型PCT在诊断感染与非感染中优于传统指标PCT在鉴别感染与非感染原因所致的全身炎症反应综合征(SIRs)中优于传统指标，其诊断感染的敏感性高达86％~97％，特异性高达81％-100％1,2标记物诊断感染特异性诊断炎症灵敏度优势劣势发热＋＋＋＋＋简单，灵敏特异性不强白细胞计数＋＋＋＋简单，灵敏特异性不强细胞因子计数＋＋＋＋灵敏，快速较短半衰期，诊断昂贵C-反应蛋白＋＋＋＋便宜，中等特异性中等特异性，较短诊断时间，严重程度与浓度无关PCT＋＋＋＋＋特异性高，快速诊断，与疾病严重程度有关昂贵，较低炎症灵敏度1、HarbarthS,etal.AmJRespirCritCareMed.2001Aug1;164(3):396-402.2、CastelliGP,etal.CritCare.2004Aug;8(4):R234-42.3、ReinhartK,etal.CritCareClin.2006;22:503-19.不同标记物对于诊断感染的优劣势分析3PCT水平与疾病感染严重程度正相关PCT随菌血症，器官功能障碍或肺炎的严重程度增加而上升1、HarbarthSetal.AmJRespirCritCareMed2001;164:396-402.2、MeisnerMetal.CriticalCare1999;3:45-50.3、KrügerS.etal.EurRespirJ2008;31:349–355.肺炎严重程度与PCT水平关系器官功能障碍与PCT水平关系菌血症严重程度与PCT水平关系*SOFA：感染相关的器官衰竭评分，评分越高，器官功能性障碍越严重#CRB-65：肺炎严重程度的评分标准，评分越高，肺炎越严重*器官功能性障碍评估标准参考SOFA评分标准#肺炎严重程度的评估标准参考CRB-65评分标准全身炎症反应综合征菌血症严重菌血症菌血症休克SOFA评分PCT对于重症感染有较好指导作用Meta研究证实：PCT可作为早期诊断重症感染患者的有效生物标记物，敏感率为0.77，特异性为0.79，ROC曲线面积为0.85通过检索截止2012年2月Medline,Embase,ISI，CochraneLibrary,Scopus,BioMedCentral,ScienceDirect中关于菌血症的文献并进行meta分析，共纳入3244例菌血症患者ChristinaWacker,et.LancetInfectDis2013;13426–435.PCT指导重症感染抗菌治疗，

减少患者抗菌治疗时间和治疗费用2008年3月至2010年2月，一项前瞻性，随机对照应用PCT指导重症ICU菌血症患者的临床研究，共纳入265例患者，其中排除184例。随机分为42例接受PCT指导治疗，39例对照组P=0.008P=0.34治疗时间(天)治疗费用($)PCT指导重症感染有效减少抗菌治疗时间和治疗费用R.O.Deliberatoetal.DiagnosticMicrobiologyandInfectiousDiseasexxx(2013)xxx–xxx对于血液肿瘤患者，

PCT能有效区分感染与非感染患者与C-反应蛋白相比，PCT对于肿瘤患者合并感染的诊断更为敏感感染组非感染组药物治疗肿瘤组PCT浓度(ug/L)C-反应蛋白浓度(ug/L)感染组非感染组药物治疗肿瘤组一项对111例恶性血液肿瘤的患者应用PCT和C-反应蛋白对抗感染治疗的临床研究，其中感染患者为42例SchuttrumpfS,etal.ClinInfectDis.2006Aug15;43(4):468-73.对于血液肿瘤患者，

PCT用于感染诊断的敏感性和特异性更高敏感性敏感性敏感性特异性特异性特异性A.感染vs.非感染B.使用药物vs.感染C.肿瘤vs.感染ROC曲线下面积：PCTvs.C-反应蛋白：0.852vs.0.571ROC曲线下面积：PCTvs.C-反应蛋白：0.850vs.0.900ROC曲线下面积：PCTvs.C-反应蛋白：0.853vs.0.560一项对111例恶性血液肿瘤的患者应用PCT和C-反应蛋白对抗感染治疗的临床研究，其中感染患者为42例SchuttrumpfS,etal.ClinInfectDis.2006Aug15;43(4):468-73.对粒缺患者，

PCT有效区分出病原体感染引起的发热P<0.001PCT极高的敏感率和特异性，有效保证PCT区分细菌感染引起的发热对于粒缺伴发热的细菌感染：(PCT>2ng/ml)敏感性:96.5%；特异性:97%感染伴或不伴无发热的患者一般PCT水平<0.3ng/mlHatzistilianouM.etal.ClinInvestMed.2007;30(2).PCT浓度(ug/L)时间(天)C-反应蛋白和IL-6对粒缺伴发热患者的感染情况，没有相关的这种诊断结果发热，细菌感染Febrile,viralinfection发热，无感染发热，病毒感染未发热，无感染权威指南推荐应对粒缺伴发热患者进行重度感染风险评估，评估标准包括临床评估和MASCC评估真菌感染、肺部感染、肺部浸润、粒缺持续≥4天、低血压、高龄等是粒缺发热患者预后不佳的风险因素粒缺伴发热患者感染症状不典型，病原学培养阳性率低C-反应蛋白(CRP)及降钙素原(PCT)是常用的生物标记物检测方法；其中PCT对于肿瘤及粒缺患者的敏感性和特异性更高主要内容血液肿瘤患者感染性疾病特点血液肿瘤患者感染性疾病的诊断血液肿瘤患者感染性疾病的治疗癌症相关感染防治指南(2009)2亚太癌症患者伴中性粒细胞缺乏和不明原因发热治疗指南(2005)3权威指南一致推荐对粒缺伴发热肿瘤患者采用起始广谱抗生素治疗美国感染病学会中性粒细胞缺乏肿瘤患者抗菌药物应用临床实践指南(2010)1应基于临床证据以及当地微生物流行病学资料和药敏数据立即开始经验性抗生素治疗所有患者在出现第一个感染体征（如发热）时，均应使用广谱抗生素进行经验性治疗。以避免严重感染患者因治疗延误而导致死亡应基于临床证据以及当地微生物流行病学资料和药敏数据立即开始经验性抗生素治疗1、FreifeldAG,etal.ClinicalInfectiousDiseases2011;52(4):e56–e93.2、PreventionandTreatmentofCancer-RelatedInfections,V.2.2009,NCCNClinicalPracticeGuidelinesinOncologyTM.3、HuangXJ,etal.InternationalJournalofAntimicrobialAgents.2005;26S:S128-S132.对粒细胞缺乏的感染患者

建议诊断后1h内开始抗菌治疗起始经验性治疗的最佳时间通常分为紧急、迫切和延迟三大类紧急(emergent)迫切(urgent)延迟(delayed)紧急：1小时内需要开始进行抗生素治疗迫切：6-8小时内需要抗生素治疗延迟：24小时内需要抗生素治疗浅蓝色部分表示起始使用抗生素治疗的最迟时间起始时间：1h起始时间：8h起始时间：24hTextorisJetal.AntiInfect.Ther.2011;9(1)97–109粒细胞缺乏患者应在诊断后1h内给予经验性抗菌治疗未及时使用有效抗生素治疗显著增加粒缺患者死亡率

未及时使用有效抗生素vs及时使用有效抗生素死亡率增加18倍未及时进行有效抗生素治疗指未同时满足以下3个条件：抽取血液样本后24小时内经静脉途径给药血液标本分离菌株在体外对抗生素敏感依据桑福德抗生素治疗指南定义，抗生素对分离菌株的临床疗效应为有效或中度有效LinMY,etal.ANTIMICROBIALAGENTSANDCHEMOTHERAPY.2008;52(9):3188–3194.一项在1523例血流感染患者中进行的回顾性研究，未及时使用有效抗生素治疗对重度中性粒细胞缺乏患者死亡率的影响粒缺发热患者经验性药物选择新思考碳青霉烯头孢菌素酶抑制剂复合制剂初始经验性治疗治疗调整初始经验性治疗治疗调整治疗2-4天后持续发热，考虑联合抗G+菌药物或抗真菌治疗以前现在：随着G+菌及MDR致病菌检出率的升高，如何更好的选择经验性治疗药物？初始经验性治疗时，考虑G+菌感染、混合感染和碳青霉烯耐药菌感染初始治疗失败后，考虑是否为耐碳青霉烯菌株感染？血液肿瘤患者G+菌的检出率高从20世纪90年代末起，血液中心G+感染率逐渐上升，甚至超过50%MontassierEetal.EurJClinMicrobiolInfectDis.2013;32:841–850.2001-20062002-20082006-2009检出率(%)血液肿瘤患者多种病原体感染的比例高多项研究显示，血液肿瘤患者多种病原体感染的比例达8-32%患者百分比(%)Peacock1995Cometta1996Gonzalez-Barca1996Giamarellou2000DelFavero2001Sanz2002Wisplinghoff2003Rossini2005Sigurdardottir2005Harter2006RolstonKetal.ClinicalInfectiousDiseases2007;45:228–33.持续发热患者：真菌感染or耐药菌感染？对广谱抗细菌治疗5天后，仍持续发热的患者，指南推荐抗真菌治疗但是，研究显示，对于大多数持续发热患者，并不存在真菌感染：研究发现，持续发热患者真菌感染的比例<10%Gea-BanaclocheJ.AmericanSocietyofHematology.2013:414-425.“碳青霉烯暴露”—感染领域新焦点既往90天内使用过碳青霉烯类抗生素亚胺培南美罗培南帕尼培南比阿培南碳青霉烯初始治疗无效等使用碳青霉烯有效，需要转换其他抗生素InfectionControlandHospitalEpidemiology.2011,vol.32,no.9碳青霉烯的使用

是诱导耐药菌株的独立风险因素研究显示：既往碳青霉烯类使用是导致泛耐药菌株产生的独立危险因素，机械通气及抗菌药物使用时间等均会增加细菌耐药风险危险因素OROR置信区间P值使用过碳青霉烯类抗菌药物#6.2291.356-28.4230.018APACHEⅡ评分≥204.5721.093-19.1260.037机械通气时间过长1.1701.010-1.3540.036抗生素使用时间1.0671.000-1.1390.049*CRAB泛耐药菌株；#分离出AB前14d内使用碳青霉烯类抗生素治疗一项2006年-2008年6月入住复旦大学附属中山医院ICU诊断为Ab医院获得性肺炎的Logistic多因素回归分析结果显示陈海红等.中国感染与化疗杂志.2010;10(2):94-99.YeJJ,etal.PLoSOne.2010Apr1;5(4):e9947碳青霉烯类的使用是IR-MDRAB(亚胺培南耐药—多重耐药鲍曼不动杆菌)出现的唯一独立的高危因子策略性使用碳青霉烯是减少耐药鲍曼及由此所致不良临床预后的关键碳青霉烯暴露诱发耐碳青霉烯鲍曼不动杆菌(CRAB)碳青霉烯暴露筛选或诱导嗜麦芽窄食单胞菌AnsariSR,etal.Cancer.2007Jun15;109(12):2615-2622嗜麦芽是血液科不可忽视的细菌，碳青霉暴露烯类是嗜麦芽窄食单胞菌多重耐药的危险因子碳青霉烯耐药肠杆菌迅速上升碳青霉烯耐药克雷伯菌属检出率逐年上升，2001-2011年上升约7倍检出率%约7倍2001-2012年间，采用NNIS、NHSN及TSN监控系统对碳青霉烯耐药肠杆菌在肠杆菌科中所占比列进行计算CentersforDiseaseControlandPrevention(CDC).MMWRMorbMortalWklyRep.2013Mar8;62(9):165-170鲍曼不动杆菌对碳青霉烯耐药率高鲍曼不动杆菌对美罗培南的耐药率逐年上升，2012年止已高达61.4%耐药率(%)1.汪复等.中国感染与化疗杂志.2013;13(5):321-3302.汪复等.中国感染与化疗杂志.2006;6(5):289-2953.汪复等.中国感染与化疗杂志.2008;8(1):1-94.汪复等.中国感染与化疗杂志.2008;8(5):325-3335.汪复等.中国感染与化疗杂志.2009;9(5):321-3296.汪复等.中国感染与化疗杂志.2010;10(5):325-3347.朱德妹等.中国感染与化疗杂志.2011;11(5):321-3298.胡付品等.中国感染与化疗杂志.2012;12(5):321-329

碳青霉烯耐药菌株显著增加死亡率

与碳青霉烯敏感菌株相比，碳青霉烯耐药细菌显著增加死亡率死亡率碳青霉烯耐药肺炎克雷伯菌(CRKP)碳青霉烯敏感肺炎克雷伯菌(CSKS)一项于2003-2006年期间，把某医疗中心的163名住院成人患者分为CRKP、CSKS及对照组进行对比试验的研究SchwaberMJ,etal.AntimicrobAgentsChemother.2008Mar;52(3):1028-33OR=5.4；95%CI:1.7-17.1P=0.005粒缺伴发热患者起始经验性治疗药物的选择起始经验性治疗应广谱覆盖G+菌、G-菌和耐药菌，尤其是碳青霉烯耐药菌G+菌的检出率高，甚至>50%混合感染的检出率高持续发热患者，不一定存在真菌感染，可能为起始治疗不能覆盖导致感染的耐药菌

替加环素广谱覆盖血液科常见致病菌

替加环素广谱覆盖粒缺伴发热感染常见致病菌，包括耐药致病菌1.GilbertDN,etal.TheSanfordGuideToAntimicrobialTherapy43rd2013;71-762.杨青等.中华检验医学杂志.2003;26(6):342-3453.HuF.etal.JMedMicrobiol.20114.StephenP.Hawser,etal.InternationalJournalofAntimicrobialAgents.2010;36:288-294.5.MichaelJ.Dowzickya,etal.InternationalJournalofAntimicrobialAgents.2011;37:562-5666.Ting-tingQuetal.JournalofClinicalMicrobiology.2009;47(12):4194-4196G+菌G-菌非典型病原体厌氧菌MRSAVRE其他G+菌产ESBL肠杆菌耐碳青霉烯鲍曼不动杆菌耐碳青霉烯肠杆菌嗜麦芽窄食单胞菌铜绿假单胞菌其他G-菌替加环素√√√√√√√×√√√糖肽类√×√×××××××√碳青霉烯类××√√×××√√×√碳青霉烯不敏感菌株对替加环素的敏感率高碳青霉烯不敏感大肠埃希菌N=23碳青霉烯不敏感肺炎克雷伯菌N=24碳青霉烯不敏感鲍曼不动杆菌N=116一项2009-2010年回顾性研究，收集中国11个城市15家医院临床常见多重耐药菌938株，根据FDA折点判定标准，采用琼脂稀释法检测耐药菌对替加环素的敏感率张冀霞等.中华检验医学杂志.2013;36(4):308-312碳青霉烯不敏感G-菌对替加环素的敏感率>80%敏感率(%)替加环素治疗感染患者的有效率高替加环素治疗MDR致病菌感染、混合感染及重症感染的成功率高感染类型感染致病菌APACHEⅡ评分成功率cIAIcSSTIMISOSIESBLMRSAVRE≤15＞15成功率包括治愈和改善；cIAI：复杂性腹腔内感染；cSSTI：复杂性皮肤和皮肤软组织感染；MIS：多重部位感染；OSI：其他严重感染；2006年开始的一项前瞻性、多中心、非干预研究，纳入其他抗菌药物治疗失败和或耐药菌感染的严重复杂腹腔感染和或复杂性皮肤软组织感染的658名住院患者，评估替加环素治疗严重感染患者的疗效和安全性EckmannCetal.Chemotherapy.2011;57(4):275-284.总结粒细胞缺乏是肿瘤患者感染的重要危险因素之一肺部感染、肺部浸润、粒缺持续≥4天、低血压、高龄等是粒缺发热患者预后不佳的风险因素粒缺伴发热患者感染症状不典型，病原学培养阳性率低；PCT用于肿瘤及粒缺患者感染评估的敏感性和特异性高对粒缺伴发热肿瘤患者推荐起始广谱抗生素治疗血液肿瘤患者G+菌的检出率高，甚至>50%；混合感染的检出率高持续发热患者，不一定存在真菌感染，可能为起始治疗不能覆盖导致感染的耐药菌起始经验性治疗应广谱覆盖G+菌、G-菌和耐药菌，尤其是碳青霉烯耐药菌替加环素治疗感染患者的有效率高谢谢血液肿瘤患者感染性疾病诊疗策略血液肿瘤患者感染性疾病诊疗策略血液肿瘤患者感染性疾病诊疗策略主要内容血液肿瘤患者感染性疾病特点血液肿瘤患者感染性疾病的诊断血液肿瘤患者感染性疾病的治疗主要内容血液肿瘤患者感染性疾病特点血液肿瘤患者感染性疾病的诊断血液肿瘤患者感染性疾病的治疗感染是血液肿瘤患者的一大威胁TessierJ和SifriCD教授“细菌感染是严重威胁血液肿瘤患者的并发症”1血液肿瘤患者感染发生率和病死率高2感染发生率感染病死率百分比对北京协和医院血液科1993-2004年2388例次住院患者发生细菌和真菌感染情况的回顾性分析1、TessierJetal.InfectiousDisorders-DrugTargets.2011;11(1):11-17.2、韩冰等.中华医学杂志.2006;10:664-668

.N=2388多因素导致血液肿瘤患者易发感染中性粒细胞缺乏血液疾病本身白细胞减少免疫抑制化疗或放疗移植感染高危因素ZhaoYSetal.IntJLabMed.2013;34(16):2176-2077.粒细胞缺乏是肿瘤患者感染的重要危险因素之一肿瘤患者出现感染的最主要的高危因素包括化疗导致的粒细胞缺乏和功能性粒缺粒细胞缺乏：中性粒细胞绝对计数(ANC)<0.5*109/L或预估未来48小时内ANC将减少到0.5*109/L以下功能性粒缺：因血液恶性肿瘤导致外周循环粒细胞功能障碍(如吞噬作用和杀灭病原体的功能受损)1、TessierJetal.InfectiousDisorders-DrugTargets.2011;11(1):11-17.2、FreifeldAGetal.ClinicalInfectiousDiseases2011;52(4):e56–e93.粒细胞缺乏影响人体防御功能，增加感染风险中性粒细胞具有吞噬杀菌功能，是人体对抗细菌或真菌入侵的第一道防线粒细胞缺乏或粒细胞功能受损增加人体感染风险识别被抗体和补体包被的细菌细菌粘着之后，形成吞噬体吞噬体进入细胞内部，与溶酶体融合，形成吞噬溶酶体破坏细菌细胞膜或细胞壁，细菌菌体降解KhayrWetal.DisMon2012;58:239-249.粒缺是血液肿瘤患者感染的高危因素化疗导致中性粒细胞严重缺乏是血液病患者感染居高不下的主要原因。当白细胞总数降低，出现中性粒细胞缺乏时，绝大部分患者易发生感染1使用激素及免疫抑制剂感染发生率(%)≤2.5×109是是≥50岁≥30天>2.6×109否否11-49岁<30天P<0.01P<0.01P<0.01P<0.01P<0.01对医院2005年1月-2007年12月血液病住院患者进行回顾性调查分析，探讨血液病患者发生医院感染的相关因素2N=14831、ZhangYXetal.ChinJInfectControl.2009;8(4):255-264.2、GuanRFetal.ChinJNosocomiol.2009;19(6):642-649.粒细胞缺乏越严重，感染发生率越高粒细胞缺乏增加感染易感性，粒细胞计数越低，感染发生率越高YongNSetal.Hematology-BasiaPrinciplesandPractice.3rded.Beijing:HarcourtAsiaChurchillLivingstone.2001:297-331.(×109/L)感染发生率感染是导致粒缺患者死亡的高危因素粒缺感染患者院内死亡风险明显上升院内死亡多因素回归分析变量OR(95%CI)P值G-菌感染4.92(4.50–5.39)<0.0001G+菌感染2.29(2.01–2.60)<0.0001心衰1.27(1.12–1.45)<0.0001肺部疾病3.94(3.64–4.26)<0.0001肝脏疾病2.89(2.48–3.37)<0.0001肾脏疾病3.16(2.89–3.46)<0.0001年龄≥65岁1.12(1.04–1.22)0.006对美国115家医疗中心41779例粒缺发热肿瘤患者的回顾性分析，主要研究终点为死亡率、住院时间和治疗费用KudererNMetal.Cancer2006;106:2258–66.主要内容血液肿瘤患者感染性疾病特点血液肿瘤患者感染性疾病的诊断血液肿瘤患者感染性疾病的治疗2010年IDSA指南推荐

应对粒缺伴发热患者进行重度感染风险评估根据风险评估确定患者是否需要入院接受静脉给药治疗临床评估：MASCC评估：高风险患者低风险患者风险评估指标粒减持续时间>7天ANC≤0.1*109/L和/或伴有明显的并发症，如低血压、肺炎、新出现的腹痛或神经病学改变粒减持续时间≤7天或无并发症或并发症不明显推荐治疗方案入院给予经验性治疗经验性口服给药FreifeldAGetal.ClinicalInfectiousDiseases2011;52(4):e56–e93特征分值粒缺伴发热，无明显症状或症状较轻5无低血压(收缩压>90mmHg)5无慢性阻塞性肺疾病4实体瘤或血液恶性肿瘤且无霉菌感染史4不伴有需静脉补液的脱水症状3粒缺伴发热，症状明显3无需入院治疗3年龄<60岁2高风险患者：MASCC评分<21分，应入院给予经验性治疗低风险患者：MASCC评分≥21分，应口服给药和/或门诊经验性治疗2009年NCCN指南亦推荐

应对粒缺伴发热患者进行评估初始评估高危患者(下列任何一种因素)：住院期间出现发热显著并发症或临床症状不稳定预期严重粒细胞缺乏时间延长：ANC≤100，时间>7天肝功能不全(氨基转氨酶高于正常上限5倍以上)肾功能不全(肌酐清除率低于30mL/分)肿瘤无法控制或有进展临床显示肺炎或其它复杂感染阿仑单抗3-4级粘膜炎或MASCC评分低于21分低危患者(不存在高危因素，主要包括下列因素)：门诊治疗期间出现发热无显著并发症，自愿住院治疗或结束观察预期短期内严重粒细胞缺乏：ANC≤100且时间<7天临床稳定无肝功能不全无肾功能不全或MASCC评分为21分或更高住院静脉给药治疗住院静脉口服序贯治疗口服给药治疗卧床门诊治疗NCCN2009.粒缺伴发热患者预后评估研究风险因素OR(95%CI)P值OR>1Ahnetal.呼吸急促/呼吸频率>24次/min3.61,(1.44–9.08),P=0.006粒缺持续≥4天2.52,(1.21–5.25),P=0.014Jinetal.中央静脉插管3.36,(1.46–7.72),P<0.01Paesmansetal.体温≥39℃1.81,(1.43–2.30),P<0.001年龄≥60岁1.81,(1.31–2.49),P<0.001血液恶性肿瘤1.38,(1.06–1.80),P=0.02OR>5Yooetal.既往真菌感染82.5(3.0–2268.57)P=0.0091侵袭性真菌感染15.7(2.80–88.03)P=0.0017Moonetal.肺浸润30.167(7.281–124.99)P<0.001Ramzietal.肺部感染5(1.052–23.764)P=0.043多变量分析显示：真菌感染、肺部感染及肺部浸润等是粒缺发热患者预后不佳的高危风险因素LeeYMetal.InternationalJournalofNursingPractice2013;19:557–576.低血压是粒缺感染患者预后不佳的风险因素荟萃分析显示，低血压是粒缺感染患者预后不佳的风险因素菌血症患者G-菌感染患者LeeYMetal.InternationalJournalofNursingPractice2013;19:557–576.2010年IDSA指南：

粒缺发热患者的实验室检查及细菌培南单次口腔温度测量≥38.3℃或≥38.0℃且持续时间>1h称为发热实验室检查全血细胞计数白细胞分类计数血小板计数血浆肌酐浓度尿素氮浓度电解质浓度肝转氨酶浓度总胆红素浓度血培养至少两组血培养中心静脉插管：分别来自导管内和外周静脉无中心静脉插管：来自不同穿刺部位可疑感染部位血培养患者体重<40kg时，血培养体积应小于总血容量的1%FreifeldAGetal.ClinicalInfectiousDiseases2011;52(4):e56–e93粒缺伴发热患者感染症状不典型，

病原学培养阳性率低《2012年中国粒细胞缺乏伴发热患者抗菌药物临床应用指南》：中性粒细胞缺乏伴发热患者是一组特殊的疾病人群。由于免疫功能低下，炎症的症状和体征常不明显，病原菌及感染灶也不明确，发热可能是严重潜在感染的唯一征象中性粒细胞缺乏伴发热患者的感染症状常不典型绝大多数在中性粒细胞缺乏期间出现发热的患者，感染部位不明显或难以发现，常常也无病原学阳性的培养结果中华医学会血液学分会、中国医师协会血液科医师分会.中华血液杂志.2012;33(8):1-9.因此，我们需要更敏感、特性性更高的实验性指标来评估患者是否存在感染免疫学、生化标记物及核酸检测

是感染评估的有效手段通过细菌特异性抗原与抗体相结合的原理，证实病原体抗原或抗体的存在，而不是病原体本身包括凝集试验、沉淀试验、补体结合试验、免疫荧光技术、酶标记技术等机体发生炎症反应时，多种细胞因子及C-反应蛋白(CRP)、降钙素原(PCT)、D-二聚体等升高，可作为细菌感染早期标记物近年来，PCR技术迅速发展，不断出现新的PCR技术，如锚定PCR、定量PCR、反转录PCR、套式PCR等生化标记物检测免疫学检测病原体核酸检测汪复等.实用抗感染治疗学.人民卫生出版社.C-反应蛋白(CRP)及降钙素原(PCT)

是常用的生物标记物检测方法高阜宏.实用医技杂志.2006;13(21).3749-3750.细菌感染后CRP明显升高病情缓解CRP逐渐下降至正常可早期诊断患者是否发生细菌感染细菌感染后血液PCT上升鉴别诊断血清PCT检测用于区分患者发生感染的类型PCT在诊断感染与非感染中优于传统指标PCT在鉴别感染与非感染原因所致的全身炎症反应综合征(SIRs)中优于传统指标，其诊断感染的敏感性高达86％~97％，特异性高达81％-100％1,2标记物诊断感染特异性诊断炎症灵敏度优势劣势发热＋＋＋＋＋简单，灵敏特异性不强白细胞计数＋＋＋＋简单，灵敏特异性不强细胞因子计数＋＋＋＋灵敏，快速较短半衰期，诊断昂贵C-反应蛋白＋＋＋＋便宜，中等特异性中等特异性，较短诊断时间，严重程度与浓度无关PCT＋＋＋＋＋特异性高，快速诊断，与疾病严重程度有关昂贵，较低炎症灵敏度1、HarbarthS,etal.AmJRespirCritCareMed.2001Aug1;164(3):396-402.2、CastelliGP,etal.CritCare.2004Aug;8(4):R234-42.3、ReinhartK,etal.CritCareClin.2006;22:503-19.不同标记物对于诊断感染的优劣势分析3PCT水平与疾病感染严重程度正相关PCT随菌血症，器官功能障碍或肺炎的严重程度增加而上升1、HarbarthSetal.AmJRespirCritCareMed2001;164:396-402.2、MeisnerMetal.CriticalCare1999;3:45-50.3、KrügerS.etal.EurRespirJ2008;31:349–355.肺炎严重程度与PCT水平关系器官功能障碍与PCT水平关系菌血症严重程度与PCT水平关系*SOFA：感染相关的器官衰竭评分，评分越高，器官功能性障碍越严重#CRB-65：肺炎严重程度的评分标准，评分越高，肺炎越严重*器官功能性障碍评估标准参考SOFA评分标准#肺炎严重程度的评估标准参考CRB-65评分标准全身炎症反应综合征菌血症严重菌血症菌血症休克SOFA评分PCT对于重症感染有较好指导作用Meta研究证实：PCT可作为早期诊断重症感染患者的有效生物标记物，敏感率为0.77，特异性为0.79，ROC曲线面积为0.85通过检索截止2012年2月Medline,Embase,ISI，CochraneLibrary,Scopus,BioMedCentral,ScienceDirect中关于菌血症的文献并进行meta分析，共纳入3244例菌血症患者ChristinaWacker,et.LancetInfectDis2013;13426–435.PCT指导重症感染抗菌治疗，

减少患者抗菌治疗时间和治疗费用2008年3月至2010年2月，一项前瞻性，随机对照应用PCT指导重症ICU菌血症患者的临床研究，共纳入265例患者，其中排除184例。随机分为42例接受PCT指导治疗，39例对照组P=0.008P=0.34治疗时间(天)治疗费用($)PCT指导重症感染有效减少抗菌治疗时间和治疗费用R.O.Deliberatoetal.DiagnosticMicrobiologyandInfectiousDiseasexxx(2013)xxx–xxx对于血液肿瘤患者，

PCT能有效区分感染与非感染患者与C-反应蛋白相比，PCT对于肿瘤患者合并感染的诊断更为敏感感染组非感染组药物治疗肿瘤组PCT浓度(ug/L)C-反应蛋白浓度(ug/L)感染组非感染组药物治疗肿瘤组一项对111例恶性血液肿瘤的患者应用PCT和C-反应蛋白对抗感染治疗的临床研究，其中感染患者为42例SchuttrumpfS,etal.ClinInfectDis.2006Aug15;43(4):468-73.对于血液肿瘤患者，

PCT用于感染诊断的敏感性和特异性更高敏感性敏感性敏感性特异性特异性特异性A.感染vs.非感染B.使用药物vs.感染C.肿瘤vs.感染ROC曲线下面积：PCTvs.C-反应蛋白：0.852vs.0.571ROC曲线下面积：PCTvs.C-反应蛋白：0.850vs.0.900ROC曲线下面积：PCTvs.C-反应蛋白：0.853vs.0.560一项对111例恶性血液肿瘤的患者应用PCT和C-反应蛋白对抗感染治疗的临床研究，其中感染患者为42例SchuttrumpfS,etal.ClinInfectDis.2006Aug15;43(4):468-73.对粒缺患者，

PCT有效区分出病原体感染引起的发热P<0.001PCT极高的敏感率和特异性，有效保证PCT区分细菌感染引起的发热对于粒缺伴发热的细菌感染：(PCT>2ng/ml)敏感性:96.5%；特异性:97%感染伴或不伴无发热的患者一般PCT水平<0.3ng/mlHatzistilianouM.etal.ClinInvestMed.2007;30(2).PCT浓度(ug/L)时间(天)C-反应蛋白和IL-6对粒缺伴发热患者的感染情况，没有相关的这种诊断结果发热，细菌感染Febrile,viralinfection发热，无感染发热，病毒感染未发热，无感染权威指南推荐应对粒缺伴发热患者进行重度感染风险评估，评估标准包括临床评估和MASCC评估真菌感染、肺部感染、肺部浸润、粒缺持续≥4天、低血压、高龄等是粒缺发热患者预后不佳的风险因素粒缺伴发热患者感染症状不典型，病原学培养阳性率低C-反应蛋白(CRP)及降钙素原(PCT)是常用的生物标记物检测方法；其中PCT对于肿瘤及粒缺患者的敏感性和特异性更高主要内容血液肿瘤患者感染性疾病特点血液肿瘤患者感染性疾病的诊断血液肿瘤患者感染性疾病的治疗癌症相关感染防治指南(2009)2亚太癌症患者伴中性粒细胞缺乏和不明原因发热治疗指南(2005)3权威指南一致推荐对粒缺伴发热肿瘤患者采用起始广谱抗生素治疗美国感染病学会中性粒细胞缺乏肿瘤患者抗菌药物应用临床实践指南(2010)1应基于临床证据以及当地微生物流行病学资料和药敏数据立即开始经验性抗生素治疗所有患者在出现第一个感染体征（如发热）时，均应使用广谱抗生素进行经验性治疗。以避免严重感染患者因治疗延误而导致死亡应基于临床证据以及当地微生物流行病学资料和药敏数据立即开始经验性抗生素治疗1、FreifeldAG,etal.ClinicalInfectiousDiseases2011;52(4):e56–e93.2、PreventionandTreatmentofCancer-RelatedInfections,V.2.2009,NCCNClinicalPracticeGuidelinesinOncologyTM.3、HuangXJ,etal.InternationalJournalofAntimicrobialAgents.2005;26S:S128-S132.对粒细胞缺乏的感染患者

建议诊断后1h内开始抗菌治疗起始经验性治疗的最佳时间通常分为紧急、迫切和延迟三大类紧急(emergent)迫切(urgent)延迟(delayed)紧急：1小时内需要开始进行抗生素治疗迫切：6-8小时内需要抗生素治疗延迟：24小时内需要抗生素治疗浅蓝色部分表示起始使用抗生素治疗的最迟时间起始时间：1h起始时间：8h起始时间：24hTextorisJetal.AntiInfect.Ther.2011;9(1)97–109粒细胞缺乏患者应在诊断后1h内给予经验性抗菌治疗未及时使用有效抗生素治疗显著增加粒缺患者死亡率

未及时使用有效抗生素vs及时使用有效抗生素死亡率增加18倍未及时进行有效抗生素治疗指未同时满足以下3个条件：抽取血液样本后24小时内经静脉途径给药血液标本分离菌株在体外对抗生素敏感依据桑福德抗生素治疗指南定义，抗生素对分离菌株的临床疗效应为有效或中度有效LinMY,etal.ANTIMICROBIALAGENTSANDCHEMOTHERAPY.2008;52(9):3188–3194.一项在1523例血流感染患者中进行的回顾性研究，未及时使用有效抗生素治疗对重度中性粒细胞缺乏患者死亡率的影响粒缺发热患者经验性药物选择新思考碳青霉烯头孢菌素酶抑制剂复合制剂初始经验性治疗治疗调整初始经验性治疗治疗调整治疗2-4天后持续发热，考虑联合抗G+菌药物或抗真菌治疗以前现在：随着G+菌及MDR致病菌检出率的升高，如何更好的选择经验性治疗药物？初始经验性治疗时，考虑G+菌感染、混合感染和碳青霉烯耐药菌感染初始治疗失败后，考虑是否为耐碳青霉烯菌株感染？血液肿瘤患者G+菌的检出率高从20世纪90年代末起，血液中心G+感染率逐渐上升，甚至超过50%MontassierEetal.EurJClinMicrobiolInfectDis.2013;32:841–850.2001-20062002-20082006-2009检出率(%)血液肿瘤患者多种病原体感染的比例高多项研究显示，血液肿瘤患者多种病原体感染的比例达8-32%患者百分比(%)Peacock1995Cometta1996Gonzalez-Barca1996Giamarellou2000DelFavero2001Sanz2002Wisplinghoff2003Rossini2005Sigurdardottir2005Harter2006RolstonKetal.ClinicalInfectiousDiseases2007;45:228–33.持续发热患者：真菌感染or耐药菌感染？对广谱抗细菌治疗5天后，仍持续发热的患者，指南推荐抗真菌治疗但是，研究显示，对于大多数持续发热患者，并不存在真菌感染：研究发现，持续发热患者真菌感染的比例<10%Gea-BanaclocheJ.AmericanSocietyofHematology.2013:414-425.“碳青霉烯暴露”—感染领域新焦点既往90天内使用过碳青霉烯类抗生素亚胺培南美罗培南帕尼培南比阿培南碳青霉烯初始治疗无效等使用碳青霉烯有效，需要转换其他抗生素InfectionControlandHospitalEpidemiology.2011,vol.32,no.9碳青霉烯的使用

是诱导耐药菌株的独立风险因素研究显示：既往碳青霉烯类使用是导致泛耐药菌株产生的独立危险因素，机械通气及抗菌药物使用时间等均会增加细菌耐药风险危险因素OROR置信区间P值使用过碳青霉烯类抗菌药物#6.2291.356-28.4230.018APACHEⅡ评分≥204.5721.093-19.1260.037机械通气时间过长1.1701.010-1.3540.036抗生素使用时间1.0671.000-1.1390.049*CRAB泛耐药菌株；#分离出AB前14d内使用碳青霉烯类抗生素治疗一项2006年-2008年6月入住复旦大学附属中山医院ICU诊断为Ab医院获得性肺炎的Logistic多因素回归分析结果显示陈海红等.中国感染与化疗杂志.2010;10(2):94-99.YeJJ,etal.PLoSOne.2010Apr1;5(4):e9947碳青霉烯类的使用是IR-MDRAB(亚胺培南耐药—多重耐药鲍曼不动杆菌)出现的唯一独立的高危因子策略性使用碳青霉烯是减少耐药鲍曼及由此所致不良临床预后的关键碳青霉烯暴露诱发耐碳青霉烯鲍曼不动杆菌(CRAB)碳青霉烯暴露筛选或诱导嗜麦芽窄食单胞菌AnsariSR,etal.Cancer.2007Jun15;109(12):2615-2622嗜麦芽是血液科不可忽视的细菌，碳青霉暴露烯类是嗜麦芽窄食单胞菌多重耐药的危险因子碳青霉烯耐药肠杆菌迅速上升碳青霉烯耐药克雷伯菌属检出率逐年上升，2001-2011年上升约7倍检出率%约7倍2001-2012年间，采用NNIS、NHSN及TSN监控系统对碳青霉烯耐药肠杆菌在肠杆菌科中所占比列进行计算CentersforDiseaseControlandPrevention(CDC).MMWRMorbMortalWklyRep.2013Mar8;62(9):165-170鲍曼不动杆菌对碳青霉烯耐药率高鲍曼不动杆菌对美罗培南的耐药率逐年上升，2012年止已高达61.4%耐药率(%)1.汪复等.中国感染与化疗杂志.2013;13(5):321-3302.汪复等.中国感染与化疗杂志.2006;6(5):289-2953.汪复等.中国感染与化疗杂志.2008;8(1):1-94.汪复等.中国感染与化疗杂志.2008;8(5):325-3335.汪复等.中国感染与化疗杂志.2009;9(5):321-3296.汪复等.中国感染与化疗杂志.2010;10(5):325-3347.朱德妹等.中国感染与化疗杂志.2011;11(5):321-3298.胡付品等.中国感染与化疗杂志.2012;12(5):321-329

碳青霉烯耐药菌株显著增加死亡率

与碳青霉烯敏感菌株相比，碳青霉烯耐药细菌显著增加死亡率死亡率碳青霉烯耐药肺炎克雷伯菌(CRKP)碳青霉烯敏感肺炎克雷伯菌(CSKS)一项于2003-2006年期间，把某医疗中心的163名住院成人患者分为CRKP、CSKS及对照组进行对比试验的研究SchwaberMJ,etal.AntimicrobAgentsChemother.2008Mar;52(3):1028-33OR=5.4；95%CI:1.7-17.1P=0.005粒缺伴发热患者起始经验性治疗药物的选择起始经验性治疗应广谱覆盖G+菌、G-菌和耐药菌，尤其是碳青霉烯耐药菌G+菌的检出率高，甚至>50%混合感染的检出率高持续发热患者，不一定存在真菌感染，可能为起始治疗不能覆盖导致感染的耐药菌

替加环素广谱覆盖血液科常见致病菌

替加环素广谱覆盖粒缺伴发热感染常见致病菌，包括耐药致病菌1.GilbertDN,etal.TheSanfordGuideToAntimicrobialTherapy43rd2013;71-762.杨青等.中华检验医学杂志.2003;26(6):342-3453.HuF.etal.JMedMicrobiol.20114.StephenP.Hawser,etal.InternationalJournalofAntimicrobialAgents.2010;36:288-294.5.MichaelJ.Dowzickya,etal.InternationalJournalofAntimicrobialAgents.2011;37:562-5666.Ting-tingQuetal.JournalofClinicalMicrobiology.2009;47(12):4194-4196G+菌G-菌非典型病原体厌氧菌MRSAVRE其他G+菌产ESBL肠杆菌耐碳青霉烯鲍曼不动杆菌耐碳青霉烯肠杆菌嗜麦芽窄食单胞菌铜绿假单胞菌其他G-菌替加环素√√√√√√√×√√√糖肽类√×√×××××××√碳青霉烯类××√√×××√√×√碳青霉烯不敏感菌株对替加环素的敏感率高碳青霉烯不敏感大肠埃希菌N=23碳青霉烯不敏感肺炎克雷伯菌N=24碳青霉烯不敏感鲍曼不动杆菌N=116一项2009-2010年回顾性研究，收集中国11个城市15家医院临床常见多重耐药菌938株，根据FDA折点判定标准，采用琼脂稀释法检测耐药菌对替加环素的敏感率张冀霞等.中华检验医学杂志.2013;36(4):308-312碳青霉烯不敏感G-菌对替加环素的敏感率>80%敏感率(%)替加环素治疗感染患者的有效率高替加环素治疗MDR致病菌感染、混合感染及重症感染的成功率高感染类型感染致病菌APACHEⅡ评分成功率cIAIcSSTIMISOSIESBLMRSAVRE≤15＞15成功率包括治愈和改善；cIAI：复杂性腹腔内感染；cSSTI：复杂性皮肤和皮肤软组织感染；MIS：多重部位感染；OSI：其他严重感染；2006年开始的一项前瞻性、多中心、非干预研究，纳入其他抗菌药物治疗失败和或耐药菌感染的严重复杂腹腔感染和或复杂性皮肤软组织感染的658名住院患者，评估替加环素治疗严重感染患者的疗效和安全性EckmannCetal.Chemotherapy.2011;57(4):275-284.总结粒细胞缺乏是肿瘤患者感染的重要危险因素之一肺部感染、肺部浸润、粒缺持续≥4天、低血压、高龄等是粒缺发热患者预后不佳的风险因素粒缺伴发热患者感染症状不典型，病原学培养阳性率低；PCT用于肿瘤及粒缺患者感染评估的敏感性和特异性高对粒缺伴发热肿瘤患者推荐起始广谱抗生素治疗血液肿瘤患者G+菌的检出率高，甚至>50%；混合感染的检出率高持续发热患者，不一定存在真菌感染，可能为起始治疗不能覆盖导致感染的耐药菌起始经验性治疗应广谱覆盖G+菌、G-菌和耐药菌，尤其是碳青霉烯耐药菌替加环素治疗感染患者的有效率高谢谢血液肿瘤患者感染性疾病诊疗策略血液肿瘤患者感染性疾病诊疗策略血液肿瘤患者感染性疾病诊疗策略主要内容血液肿瘤患者感染性疾病特点血液肿瘤患者感染性疾病的诊断血液肿瘤患者感染性疾病的治疗主要内容血液肿瘤患者感染性疾病特点血液肿瘤患者感染性疾病的诊断血液肿瘤患者感染性疾病的治疗感染是血液肿瘤患者的一大威胁TessierJ和SifriCD教授“细菌感染是严重威胁血液肿瘤患者的并发症”1血液肿瘤患者感染发生率和病死率高2感染发生率感染病死率百分比对北京协和医院血液科1993-2004年2388例次住院患者发生细菌和真菌感染情况的回顾性分析1、TessierJetal.InfectiousDisorders-DrugTargets.2011;11(1):11-17.2、韩冰等.中华医学杂志.2006;10:664-668

.N=2388多因素导致血液肿瘤患者易发感染中性粒细胞缺乏血液疾病本身白细胞减少免疫抑制化疗或放疗移植感染高危因素ZhaoYSetal.IntJLabMed.2013;34(16):2176-2077.粒细胞缺乏是肿瘤患者感染的重要危险因素之一肿瘤患者出现感染的最主要的高危因素包括化疗导致的粒细胞缺乏和功能性粒缺粒细胞缺乏：中性粒细胞绝对计数(ANC)<0.5*109/L或预估未来48小时内ANC将减少到0.5*109/L以下功能性粒缺：因血液恶性肿瘤导致外周循环粒细胞功能障碍(如吞噬作用和杀灭病原体的功能受损)1、TessierJetal.InfectiousDisorders-DrugTargets.2011;11(1):11-17.2、FreifeldAGetal.ClinicalInfectiousDiseases2011;52(4):e56–e93.粒细胞缺乏影响人体防御功能，增加感染风险中性粒细胞具有吞噬杀菌功能，是人体对抗细菌或真菌入侵的第一道防线粒细胞缺乏或粒细胞功能受损增加人体感染风险识别被抗体和补体包被的细菌细菌粘着之后，形成吞噬体吞噬体进入细胞内部，与溶酶体融合，形成吞