阿片类药物一般用药原则增加

癌痛标准化治疗疼痛定义疼痛是与实际或潜在的组织损伤或类似损伤相关联的感觉和情绪体验。最常见的肿瘤相关病症之一概况

全球每天至少有500万癌症患者在遭受着疼痛折磨。癌痛比例：国际:30%～50%；中国51%～61.6%；晚癌高达75％以上50％有中度至重度的疼痛；30％为难以忍受的重度疼痛我国每年新发癌症患者180万人，癌症死亡近140万人。我国癌痛治疗面临的问题癌痛评估不充分给药途径、药物选择比较随意止痛治疗滴定不标准用药剂量不充分对止痛药副作用的预防、治疗不标准

癌痛是慢性疼痛癌症患者常伴有疼痛，严重干扰生活质量晚期癌痛常表现为总疼痛，受多方面因素影响-------躯体、心理、社会、经济等因素理解总疼痛〔TotalPain)躯体来源非癌症疾病

癌症衰弱的病症

治疗副作用压抑失去社会地位

失去工作(威信、收入)

家庭中的地位

慢性疲劳、失眠

身体变形

愤怒官僚作风造成失误

朋友不探视

推迟诊断

庸医

治疗失效忧虑医院及家庭护理

担忧家庭

担忧死亡

精神不安、内疚担忧疼痛

家庭经济

身体失控

不确定的未来总疼痛

无痛人与生俱来的根本状态,根本权利,根本要求－我们每个人一生中都有过难以忍受的疼痛经历。无痛简单的说就是：无痛休息无痛活动无痛睡眠疼痛的临床评估〔一〕

疼痛程度评估1.VRS法:Verbalratingscale

疼痛程度简易描述量表2.VAS法:Visualanaloguescale

视觉模拟量表/视觉类比量表3.NRS法:Numericalratingscale

疼痛强度量表/数字评估法4.Wong-Baker面部表情疼痛分级量表疼痛的临床评估〔二〕

疼痛程度评估－VRS法

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无轻中重剧最痛度度度烈痛疼痛的临床评估〔三〕疼痛程度评估-VRS法轻度：有痛感，但可忍受，能正常生活，睡眠不受干扰。中度：持续疼痛，要求使用镇痛药，睡眠受干扰。重度：疼痛剧烈，可伴有植物神经功能紊乱〔出汗、烦躁、休克〕或被动状态，睡眠严重受干扰，需用镇静剂。疼痛的临床评估〔四〕疼痛程度评估－VAS法方法：在纸上画一10厘米直线，一端为0cm〔无痛〕，另端为10〔最痛〕，让病人在直线上某一点标出自己的疼痛程度，用测得的数字表达疼痛的程度。程度：VAS0(0cm)VAS1(1－3cm)VAS2(4－6cm)VAS3(7－10cm)疼痛的临床评估〔五〕疼痛程度评估—NRS法方法:

－－－－－－－－－－

012345678910NRS1(1-3cm);NRS2(4-6cm);NRS3(7-10cm)

借助评分尺评估,世界疼痛学会推荐,评估结果可直接作为临床用药剂量的参考.疼痛的临床评估〔六〕

VRS/VAS/NRS对照VRS法轻度中度重度VAS法1－34－67-10

NRS法1－34－67-10疼痛的临床评估〔七〕疼痛程度评估：Wong-Baker面部表情疼痛分级量表

无痛稍痛有点痛痛得较重非常痛最痛该评分量表建议用于儿童、老年人以及存在语言或文化差异或其他交流障碍的患者。止痛——

姑息治疗的重要任务

止痛有时是终末期患者的唯一治疗；

止痛要进行到患者生命的最后一刻！

疼痛标准化处理〔GPM〕疼痛标准化处理〔GPM〕GPM的主要目标：1.持续有效地缓解疼痛；2.防止或减少止痛药物的不良反响；3.最大限度减轻疼痛及治疗给病人带来的心理及精神负担；4.最大限度地提高疼痛病人的生活质量。关注NSAIDs在慢性癌痛长期应用的平安性NSAIDs：长期应用可伴有威胁生命的器官并发症：消化道出血、血小板功能障碍、肾损害、过敏反响等对乙酰氨基酚：肝脏损害长期服用NSAIDs，平安性令人担忧

WHO三阶梯VSNCCN指南WHO根本原那么

按阶梯给药尽量口服按时给药个体化注意具体细节NCCN指南

按阶梯给药

二阶梯弱化

尽量口服按时给药

短效阿片滴定灵活

个体化注意具体细节是一般与特殊，整体与个体，简单与复杂的关系2021年NCCN癌痛指南有哪些主要变化？NCCN成人癌痛临床实践指南

2021VS2021(1)将“与肿瘤急症无关的疼痛〞分为两类阿片类未耐受患者：未把每日阿片类镇痛药作为根底用药而长期服用的患者阿片类耐受的患者：把每日阿片类镇痛药作为根底用药而长期服用的患者根据FDA指南，阿片类药物耐受是指持续一周或更长时间，每日至少口服60mg吗啡，30mg羟考酮或其他阿片类药物等效止痛剂量更多关注患者对舒适度和功能需求的期望严重的不可控的疼痛是医学急症，应该及时处理对于所有的疼痛要提供心理社会支持，提供患者和家庭宣教每次随访要重新评估患者对舒适度和功能需求NCCN成人癌痛临床实践指南

2021VS2021(2)新增加了一种阿片类药物向另一种阿片类药物转换例如提示仅在阿片类药物耐受的患者中使用芬太尼贴剂阿片类药物一般用药原那么增加“通常口服是最常用的给药途径〞更多强调NSAIDs、对乙酰氨基酚在高危人群使用时的潜在风险性NCCN成人癌痛临床实践指南

2021VS2021(3)2021年NCCN癌痛指南特别关注关于癌痛的准确诊断癌痛的病因

癌症癌症治疗或者操作并发症或者非肿瘤疾病癌痛的有或无

无痛：每次后续随访时重新筛查疼痛的性质

躯体痛：钝痛、刺痛、搏动性疼痛、压迫性疼痛

内脏痛：咬噬性、痉挛性、顿痛、刀割样痛

神经病理性疼痛：刀割样、麻刺、烧灼样、电击样痛癌痛的强度——必须量化2021年NCCN癌痛指南特别关注NCCN阿片类药物的处方、滴定和维持一般原那么使用恰当的止痛剂量根据前24小时内使用阿片类药物的总剂量计算增量增加按时以及按需给药的剂量。剂量增加的速度应参照病症的严重程度。疼痛评分7~10，考虑增量50%~100%疼痛评分4~6，考虑增量25%~50%疼痛评分1~3，考虑增量25%患者出现难治的副作用，且疼痛评分<4分，考虑阿片止痛药减量25%，再评估止痛效果在5个半衰期到达稳态WHO三阶梯镇痛五大原那么1.尽量口服；2.按时而非按需〔prn〕给药；3.按阶梯给药；4.按个体给药－剂量滴定方法；5.注意细节及实际效果，包括副作用防治。止痛药给药途径选择1：口服吗啡：硫酸吗啡优点：有效，方便，相对长效。2.舌下含服：丁丙诺啡、叔丁啡、美沙酮〔吗啡味苦〕止痛药给药途径选择3.直肠或阴道内给药：硫酸吗啡片与口服量效一样〔1:1〕，可替代口服。4.皮下注射：病人自控镇痛〔PCA〕途径之一=80％静脉给药，用于胃肠功能障碍。副作用：留置针部位感染〔1-2周换部位〕5.肌肉注射：急性止痛，不推荐长期用药。WHO三阶梯镇痛五大原那么1.尽量口服；2.按时而非按需〔prn〕给药；3.按阶梯给药；4.按个体给药－剂量滴定方法；5.注意细节及实际效果，包括副作用防治。给药时间癌痛治疗错误的时间观：按照需要用药，即只有出现疼痛时才临时用止痛药，疼痛控制后不必用药。癌痛治疗正确的时间观：按照时间用药，即按照镇痛药的半衰期定时用药，不管此时患者有没有出现疼痛；临时给药只限于治疗爆发痛。例如：美施康定一般每12小时(q12h)给药一次，不是Bid;但局部病人需要每8小时(q8h)给药一次，不是Tid。WHO三阶梯镇痛五大原那么1.尽量口服；2.按时而非按需〔prn〕给药；3.按阶梯给药；4.按个体给药－剂量滴定方法；5.注意细节及实际效果，包括副作用防治。三阶梯给药含义：根据疼痛的轻、中、重程度不等，分别选择第一、二、三阶梯药物。第一阶梯：非阿片类(非麻醉〕，主要为非甾体类〔NSAID);第二阶梯：弱阿片类，代表药为可待因第三阶梯：强阿片类，主要为吗啡以及芬太尼。以上三阶梯均可加辅助药，第二、三阶梯可再加NSAID.--WHO三阶梯镇痛对乙酰氨基酚+非甾体消炎药±辅助药物弱阿片类药物±非阿片类镇痛药±辅助药物强阿片类药物±非阿片类镇痛药±辅助药物NOPain轻度疼痛中度重度根本原那么：1、按阶梯给药；2、口服；3、按时给药；4、个体化；5、注意具体细节3“by〞:bytheladder,bythemouth,bytheclock2“one〞:Oneroute,onedrug三阶梯给药第三阶梯用药－强阿片制剂常用药物及用法硫酸吗啡控释片10mg～30mgq12hpo盐酸羟考酮控释片10mg q12h po三阶梯给药第三阶梯用药－强阿片制剂优点无天花板效应，中国药典规定:吗啡无极量，随疼痛加剧可以不断增加剂量。作用机制阿片类药物与感觉神经元上的阿片受体结合，抑制兴奋性递质〔可能为P物质〕的释放，从而防止痛觉传入脑内。三阶梯给药理想的阿片类镇痛药物高选择性，强效镇痛作用口服给药,方便起效时间短用药间隔时间长，峰谷比低代谢完全，代谢产物无毒副作用不良反响少，程度轻WHO三阶梯镇痛五大原那么1.尽量口服；2.按时而非按需〔prn〕给药；3.按阶梯给药；4.按个体给药－剂量滴定方法；5.注意细节及实际效果，包括副作用防治。个体化给药四个步骤〔TIME原那么〕Tititrate确定初始剂量：口服吗啡控释片30～60mg/dIncrease增加每日剂量:50%～100%(d1)→33%～50%(d2以后〕Manage处理突破性疼痛〔即释吗啡：上次剂量的25％～33％〕Elevate提高单次剂量，而非增加用药次数〔少数q8h或q48h〕癌痛控制的标准★三个“3〞原那么1.数字评估法的疼痛强度<3分2.患者24小时疼痛危象次数<3〔24小时内需要解救药物次数<3〕3.完成吗啡剂量滴定时间最好在3天内摘自孙燕«三阶梯十二年回忆展»发言稿★无痛睡眠，无痛休息，无痛活动摘自刘淑俊?让中国的癌痛患者无痛?个体化给药:硫酸吗啡滴定方案第1天：10～30mgq12h；第2天：前次总量+前次总量50～100％q12h第3天〔及以后〕：增加前次总量的33～50％，q12h依次滴定至疼痛消失或≤2级即逐日递增量为(mg)：30→60→90→120→180→240→300→400→500WHO三阶梯镇痛五大原那么1.尽量口服；2.按时而非按需〔prn〕给药；3.按阶梯给药；4.按个体给药－剂量滴定方法；5.注意细节及实际效果，包括副作用防治。注意细节/实际效果及副作用防治阿片药临床应用本卷须知①出现中度以上疼痛应早期应用，用足剂量，经常根据病情调整剂量。②应用阿片类药物同时应重视对药物副作用预防。③疼痛加剧时要增加单次药物剂量，而不要增加给药次数。

注意细节/实际效果及副作用防治便秘预防：预防性用药应作为常规。饮水、纤维食物、活动、腹泻剂〔麻仁软胶囊1-2片bid〕治疗：3天未解大便者：麻仁软胶囊+番泻叶2-5g泡茶服或果导片或大黄苏打片联合使用必要时灌肠。保持2-3天有大便为标准注意细节/实际效果及副作用防治恶心、呕吐：3～5天可自行缓解预防：第1周可予胃复安10mg预防治疗：轻度可临时用胃复安10mgq8h/氯丙嗪/氟哌啶醇;重度可按时用止吐药，必要时胃复安+非那根；恩丹西酮．持续>1周，减少阿片量，或换用药物，或改直肠给药。注意细节/实际效果及副作用防治注意细节/实际效果及副作用防治尿潴留精神错乱、中枢N中毒反响：罕见。老人、肾功不全。但是长期使用哌替啶可出现中枢神经毒性蓄积毒性，使用一段时间后患者易出现中枢神经毒性，且不可逆转。→所以，哌替啶不作为长期镇痛〔癌痛〕使用的阿片类止痛药。注意细节/实际效果及副作用防治呼吸抑制处理：由于阿片类药物浓度过高，抑制中枢对二氧化碳的反响。但是由于疼痛是呼吸抑制的天然拮抗剂，所以呼吸抑制极其罕见。常见为呼吸缓慢，小于8次/分钟才需要处理:纳洛酮0.4mg+NS10mliv0.5ml/2min.或纳洛酮0.8mg+NS250ml静滴，呼吸稳定即减量或停纳洛酮〔突然停药可出现突发痛危象〕。注意细节/实际效果及副作用防治美施康定使用本卷须知口服1小时显效，特制控释，整片吞服，不可嚼碎。局部病人q8h。可直肠给药：美施康定(多粒可装入空胶囊外涂点开塞露)→贴肠壁置于肛门上3-5cm，与口服剂量为1:1。爆发痛加用短效镇痛药：即释口服吗啡或吗啡针〔单次量为全日的5％-10％〕新型的镇痛药---奥施康定

世界镇痛新潮流Dataonfile,PurduePharmaL.P,Norwalk,CT

奥施康定®羟考酮OxycodoneAcroContinTM快速起效持续起效+奥施康定®：1小时内起效，快速镇痛CurtisGB,etal.EuroJClinPharmacol1999;55:425-429奥施康定®即释局部迅速释放，大多数患者的疼痛在1小时内即可获得缓解奥施康定®硫酸吗啡控释片芬太尼贴剂起效果时间〔分钟〕注：图中数值为均数度冷丁为什么不推荐用于癌痛癌痛是慢性疼痛，度冷丁不适于慢性痛；止痛强度仅为吗啡的1/10;代谢产物去甲度冷丁的去除半衰期长;有潜在神经毒性和肾毒性;肌肉注射本身产生疼痛。易于成瘾。标准使用吗啡治疗癌痛不易成瘾1.循证医学的实证；2.患者的追求：大脑皮层的优势兴奋灶是对止痛的强烈要求而非享受性的“飘〞；3.口服控缓释片剂可防止瞬间血液浓度顶峰的形成；4.适时的剂量调整和严格的医学监护。标准使用吗啡治疗癌痛不易成瘾成瘾：即心理依赖性，与身体依赖性有质的不同。成瘾以追求欣快感为目的，使用药物后，从心理上产生对药物的渴求，强迫性使用，在戒断病症〔身体依赖性〕得到控制后仍有显著的难以克制的服用及相关的心理、行为反响，不择手段的觅药行为，且可遗留终身。目前尚无完全可靠的根治方法。标准使用吗啡治疗癌痛不易成瘾身体依赖性〔耐受性〕：是阿片类药物药理学性质决定的，和其他类药物一样属戒断病症生理反响表现连续使用阿片类药物后机体出现的适应性变化和耐受性，在中止使用或减少剂量后出现戒断病症处理：治疗原发病，逐渐减量，替代药物，心理治疗预后：良好标准使用吗啡治疗癌痛不易成瘾

循证医学的证据：1.19922例使用阿片类药物治疗中-重度疼痛的患者，只有4例产生精神依赖，占0.033%---PorterJ,JickH,19802.24000例使用阿片类药物治疗疼痛的患者，只有7例产生精神依赖，占0.029%.---FriedmanDP,1990小结：癌症镇痛由于是长期使用麻醉药物，原那么是尽可能提高患者的生活质量，减少不良反响的发生率。所以，应该尽量选择：口服给药，选择长效的镇痛药物，根据患者的疼痛程度，按时而非按照需要〔prn〕给药，使用过程中应注意细节及实际效果，包括副作用防治。

癌痛治疗中的常见误区

1.使用非阿片类药更平安〔正确：中重度首选阿片〕2.疼痛剧烈时才用止痛药〔正确：中度癌痛即可开始使用阿片类药，晚用造成神经性疼痛及痛觉过敏〕3.止痛治疗能使疼痛局部缓解即可〔正确：遵照3个“3〞原那么〕4.用阿片类药出现呕吐镇静等不良反响，应立即停药〔正确：1周内病症可能自行缓解，不要急于停药〕癌痛治疗中的常见误区5.度冷丁是最平安有效的止痛药〔正确：度冷丁不能用于慢性癌痛〕6.终未期癌症病人才能用最大耐受剂量阿片类止痛药〔正确：吗啡无极量，无封顶效应〕7.长期用阿片类止痛药不可防止会成瘾(正确：标准使用阿片类罕见成瘾。Porter报告小于万分之四，孙燕40年4例，90年后0例。区分药物耐受性，药物成瘾性即依赖性包括躯体依赖性和精神依赖性。需要防止的是精神依赖性。防止直接静脉注射〕癌痛治疗中的常见误区8.阿片类药物如果广泛使用，必然造成滥用【正确：标准使用那么无滥用之虑。80年代医用吗啡2.2吨，90年代22吨〔WHO三阶梯〕，并未增加滥用危险】9.一旦使用阿片类药，可能终身需要用药〔正确：逐渐停药即可防止戒断病症；抗肿瘤治疗有效即可减量并逐渐停药〕癌痛治疗中的常见误区10.用阿片类药止痛治疗就是给予安乐死〔正确：可以提高质量、延长生存〕11.肺癌病人不使用阿片类药物〔正确：呼吸抑制是中枢性的，肺癌可用阿片类药〕

除医生之外，也许没有人了解长而持续的、令人难以忍受的疼痛给肉体和精神带来的影响……，这种折磨使人的性格发生了变态。温顺的人变得暴躁、坚强的人变得懦弱，就连最顽强的人也不比最歇斯底里的姑娘显得更安静。

S.W.

Mitchell,1872癌症患者的苦痛“PainChangesEverything〞我们的共同目标：让癌症患者在无痛中享受人生！麻醉药品相关的------法律.法规原那么为加强麻醉药品和精神药品的管理，保证麻醉药品和精神药品的合法、平安、合理使用，防止流入非法渠道，根据药品管理法和其他有关法律的规定，制定本条例。确保麻醉药品“管的住，用的上〞“度冷丁〞不得外带重要提示：〔一〕麻醉和精神药品仅供患者因疾病需要而使用，其他一切用作他用或者非法持有的行为，都可能导致您触犯刑律或其它法律、规定，要承担相应法律责任。“度冷丁〞不得外带处方量规定麻醉药品和第一类精神药品针剂一次常用量〔不得外带〕、控缓释制剂7天常用量、其他剂型3天常用量，但哌醋甲酯治疗儿童多动症为15天常用量。癌症等慢性疼痛患者的门〔急〕诊处方，在办理专用病历以后，麻醉药品和一类精神药品针剂3天常用量、控缓释制剂15天常用量、其他剂型7天常用量。办理麻醉药品专用病历

需要的手续二级以上医院的医疗诊断证明〔本院〕患者户口簿患者身份证(原件与复印件)代办人(患者家属)身份证(原件与复印件)村委会或居委会的证明知情同意书，患者(家属)签字。