《内分泌科糖尿病护理》课件

内分泌科糖尿病护理欢迎大家参加内分泌科糖尿病护理课程。本课程将全面介绍糖尿病的基本知识、诊断方法、治疗手段、并发症管理以及护理实践。随着中国糖尿病患病率的逐年上升，糖尿病护理已成为临床护理工作中不可或缺的重要组成部分。作为内分泌科护理人员，掌握糖尿病的专业知识和护理技能，对于提高患者生活质量、预防并发症和降低医疗负担具有重要意义。本课程旨在提供最新的循证护理实践，帮助护理人员提升糖尿病护理水平。目录第一部分：糖尿病概述包括糖尿病定义、流行病学、分类和各类型糖尿病特点第二部分：糖尿病的诊断介绍诊断标准、临床表现和实验室检查方法第三部分：糖尿病的治疗包括治疗目标、饮食治疗、运动治疗、药物治疗和血糖监测第四部分：糖尿病的并发症急性和慢性并发症的概述及针对性护理第五部分：糖尿病护理护理目标、评估、诊断、计划和专项护理措施第六部分：糖尿病健康教育健康教育重要性、自我管理和并发症预防教育第一部分：糖尿病概述1糖尿病定义糖尿病是一组以高血糖为特征的代谢性疾病，是由于胰岛素分泌缺陷或其生物作用受损，或两者兼有引起2流行病学全球性流行趋势，中国患病率持续上升，已成为重要公共卫生问题3分类主要分为1型糖尿病、2型糖尿病、妊娠期糖尿病和特殊类型糖尿病4基础病理生理胰岛β细胞功能障碍和胰岛素抵抗是主要病理生理机制糖尿病不仅影响患者血糖代谢，还会导致蛋白质、脂肪、水和电解质代谢紊乱，长期高血糖可引发多系统并发症，严重影响患者生活质量和生存期。什么是糖尿病？医学定义糖尿病是一组以慢性高血糖为特征的代谢性疾病，是由于胰岛素分泌缺陷或胰岛素作用障碍，或两者兼有引起的碳水化合物、脂肪和蛋白质代谢紊乱综合征。致病机制胰岛β细胞功能障碍导致胰岛素分泌不足，或外周组织对胰岛素敏感性下降（胰岛素抵抗），使得葡萄糖不能正常进入细胞利用，导致血糖升高。临床特征典型症状包括"三多一少"：多饮、多食、多尿和体重减轻。长期代谢紊乱可引起多器官和组织的损害，特别是眼、肾、神经、心脏和血管系统。糖尿病的流行病学5.37亿全球患病人数2021年全球约有5.37亿成年人患有糖尿病，约占成年人口的10.5%1.4亿中国患病人数中国已成为世界糖尿病第一大国，患病人数超过1.4亿11.2%成人患病率中国成人糖尿病患病率达11.2%，远高于全球平均水平35.2%糖尿病前期比例约35.2%的中国成人处于糖尿病前期状态，未来患病风险高糖尿病已成为中国重要的公共卫生问题，患病率呈现明显上升趋势。此外，糖尿病诊断率低、治疗率低、控制率低的"三低"现象突出，增加了并发症发生风险和疾病负担。糖尿病的分类1型糖尿病免疫介导的胰岛β细胞破坏，导致胰岛素绝对缺乏通常起病于儿童和青少年，但任何年龄均可发病2型糖尿病胰岛素抵抗为主，伴有相对胰岛素分泌不足占糖尿病总数约90-95%，多见于中老年人妊娠期糖尿病妊娠期首次发现或诊断的任何程度的糖耐量减低通常在妊娠中晚期发生，分娩后大多恢复正常特殊类型糖尿病由特定病因引起，如胰腺疾病、内分泌疾病、药物或化学物质等导致1型糖尿病病因与发病机制主要由自身免疫介导的胰岛β细胞破坏，导致胰岛素绝对缺乏多种基因和环境因素共同参与发病过程流行病学特点约占糖尿病总数的5-10%，多见于儿童和青少年，但任何年龄均可发病中国1型糖尿病发病率较低，约为每年10万人口中0.57人临床特点起病急骤，症状明显，多表现为典型的"三多一少"体型多偏瘦，易发生酮症酸中毒，终身依赖胰岛素治疗治疗特点胰岛素替代治疗是唯一选择，需终身使用治疗方案个体化，多采用强化胰岛素治疗或胰岛素泵治疗2型糖尿病主要危险因素超重或肥胖、体力活动不足、不健康饮食、家族史、年龄增长、既往妊娠期糖尿病史病理生理机制胰岛素抵抗和胰岛β细胞功能进行性下降双重缺陷，多种因素参与疾病进展过程从正常糖耐量到糖尿病前期再到临床糖尿病是一个连续的过程治疗特点以生活方式干预为基础，结合口服降糖药和/或胰岛素治疗2型糖尿病占糖尿病总数的90-95%，起病隐匿，早期症状不明显，常在体检或并发症出现时才被发现。中国2型糖尿病患者具有"隐匿起病、相对瘦弱、胰岛素分泌功能下降明显"的特点。妊娠期糖尿病定义妊娠期糖尿病(GDM)是指妊娠期间首次出现或发现的任何程度的糖耐量减低。不包括妊娠前已存在的糖尿病。多数患者产后血糖可恢复正常，但未来发生2型糖尿病的风险显著增加。发病机制妊娠期间，胎盘分泌的多种激素(如人胎盘生乳素、皮质醇等)具有拮抗胰岛素的作用，导致胰岛素抵抗。当胰岛β细胞功能不能代偿性增加胰岛素分泌时，就会出现血糖升高。筛查与诊断推荐所有孕妇在24-28孕周进行75g口服葡萄糖耐量试验(OGTT)。如空腹、1小时或2小时血糖值中任何一项达到或超过标准值(5.1、10.0、8.5mmol/L)，即可诊断为GDM。妊娠期糖尿病对母婴均有不良影响。对母亲可增加妊娠期高血压疾病、剖宫产风险；对胎儿可能导致巨大儿、新生儿低血糖、高胆红素血症等。早期诊断和积极治疗可有效改善妊娠结局。其他特殊类型糖尿病单基因缺陷糖尿病包括胰岛β细胞功能的遗传缺陷(如MODY)和胰岛素作用的遗传缺陷特点是常呈常染色体显性遗传，发病年龄早，家族聚集性明显胰腺疾病性糖尿病由胰腺疾病导致，如慢性胰腺炎、胰腺切除、胰腺肿瘤等通常需要较严重的胰腺损伤才会导致糖尿病发生药物或化学物质诱导多种药物可引起血糖升高，如糖皮质激素、甲状腺激素、二氮嗪类等停药后血糖可恢复正常，但长期使用可永久损伤胰岛功能内分泌疾病相关多种内分泌激素过度分泌可拮抗胰岛素作用，如库欣综合征、肢端肥大症等治疗原发疾病后，糖代谢异常常可改善或消失第二部分：糖尿病的诊断症状评估询问典型症状：多饮、多食、多尿、体重减轻风险因素识别评估年龄、家族史、肥胖、高血压、血脂异常等高危因素实验室检查空腹血糖、餐后2小时血糖、糖化血红蛋白、口服葡萄糖耐量试验综合诊断根据临床表现和实验室检查结果，按照诊断标准确诊糖尿病的诊断需要综合考虑临床表现和实验室检查结果。对于有典型症状的患者，一次血糖检测即可确诊；无症状者需要在不同日期重复检测。早期诊断对于预防并发症和改善预后具有重要意义。糖尿病的诊断标准诊断项目诊断界值特殊说明空腹血浆葡萄糖(FPG)≥7.0mmol/L空腹状态指至少8小时未摄入热量口服葡萄糖耐量试验2小时血糖≥11.1mmol/L使用含75g无水葡萄糖的溶液随机血浆葡萄糖≥11.1mmol/L同时具有典型高血糖症状糖化血红蛋白(HbA1c)≥6.5%需使用经NGSP认证的方法检测诊断原则：对于有典型糖尿病症状(多饮、多尿、多食、体重下降)的患者，任一血糖检查达到标准即可确诊。对于无症状者，需要在不同日期重复检测并至少有两次达标才能确诊。糖尿病前期标准：空腹血糖6.1-6.9mmol/L(空腹血糖受损)，或OGTT2小时血糖7.8-11.0mmol/L(糖耐量受损)，或HbA1c5.7-6.4%。糖尿病的临床表现典型症状："三多一少"多饮：由于高渗性利尿导致脱水，刺激口渴中枢多尿：高血糖超过肾糖阈(约10mmol/L)时，葡萄糖从尿中排出，引起渗透性利尿多食：细胞葡萄糖利用障碍导致能量不足，刺激食欲中枢体重减轻：由于脱水和脂肪、蛋白质分解增加非特异性症状乏力：能量利用障碍导致视力模糊：高血糖引起晶状体水分变化反复感染：免疫功能下降，常见皮肤、尿路和生殖道感染伤口愈合缓慢：微循环障碍和免疫功能下降所致不同类型糖尿病的特点1型糖尿病：症状起病急骤，病情进展快，常有酮症2型糖尿病：起病隐匿，症状轻微，常在体检或并发症出现时才被发现老年糖尿病：症状不典型，常以疲乏、头晕、夜尿增多等为主诉糖尿病的实验室检查血糖检测空腹血糖(FPG)：最基础的筛查和诊断方法，受前一晚饮食影响大随机血糖：任意时间测定，诊断价值有限，但对症状明显患者有意义餐后2小时血糖：反映餐后血糖代谢情况，对早期诊断敏感长期血糖控制指标糖化血红蛋白(HbA1c)：反映近2-3个月平均血糖水平，是评估长期血糖控制的金标准糖化白蛋白(GA)：反映近2-3周血糖平均水平，适用于血红蛋白异常患者其他相关检查尿糖：传统筛查方法，敏感性低，已不作为主要诊断依据尿酮体：评估酮症酸中毒风险，1型糖尿病和妊娠糖尿病患者监测重点C肽和胰岛素：鉴别糖尿病类型，评估胰岛β细胞功能自身抗体：如GAD抗体、胰岛细胞抗体等，用于1型糖尿病诊断糖化血红蛋白（HbA1c）检测定义与原理糖化血红蛋白(HbA1c)是血红蛋白与血液中的葡萄糖非酶促反应形成的产物，反映近2-3个月平均血糖水平。红细胞寿命约120天，HbA1c主要反映检测前8-12周的平均血糖状况。临床意义诊断价值：HbA1c≥6.5%可诊断糖尿病，5.7-6.4%为糖尿病前期控制目标：一般成人糖尿病患者目标值为<7.0%，老年患者或有严重并发症者可适当放宽至<8.0%预测价值：每降低1%的HbA1c，微血管并发症风险可降低约35%检测注意事项影响因素：任何影响红细胞寿命的因素都会影响HbA1c值，如溶血性贫血、慢性肾脏病、妊娠等检测方法：多种方法可用，但应选择经NGSP认证的标准方法检测频率：一般稳定患者每3个月检测一次，血糖控制不佳或治疗方案调整后可适当增加频率口服葡萄糖耐量试验（OGTT）前期准备检查前3天保持正常饮食和活动，至少含150g碳水化合物检查前8-14小时禁食（可饮水）基础采血清晨空腹抽取静脉血，测定空腹血糖值口服葡萄糖成人服用含75g无水葡萄糖的溶液（儿童1.75g/kg，最大不超过75g）5分钟内服完，计时从开始饮用时开始多点采血饮用后30分钟、1小时、2小时、3小时分别采血测定血糖检查期间禁食、禁烟、保持安静OGTT结果判断：空腹血糖≥7.0mmol/L或2小时血糖≥11.1mmol/L可诊断为糖尿病；空腹血糖6.1-6.9mmol/L为空腹血糖受损(IFG)；2小时血糖7.8-11.0mmol/L为糖耐量受损(IGT)。OGTT是诊断糖尿病前期和糖尿病的敏感方法，特别适用于空腹血糖正常但有糖尿病高危因素者。第三部分：糖尿病的治疗药物治疗口服降糖药和胰岛素运动治疗有氧运动、抗阻运动和柔韧性训练饮食治疗个体化的医学营养治疗4教育与自我管理健康教育和自我血糖监测糖尿病治疗的核心是综合管理，以改善生活方式为基础，辅以必要的药物治疗。个体化治疗原则尤为重要，需要根据患者年龄、病程、并发症情况、共病等因素调整治疗策略。血糖控制应循序渐进，避免低血糖风险，同时积极防治心血管危险因素。糖尿病治疗的目标控制指标一般目标个体化目标糖化血红蛋白(HbA1c)<7.0%年轻无并发症患者：<6.5%高龄或有严重并发症：<8.0%空腹血糖4.4-7.0mmol/L老年患者：放宽至<7.8mmol/L餐后2小时血糖<10.0mmol/L老年患者：放宽至<11.1mmol/L血压<130/80mmHg年龄≥65岁：<140/90mmHg低密度脂蛋白胆固醇<2.6mmol/L有心血管疾病：<1.8mmol/L糖尿病治疗目标应个体化，综合考虑患者年龄、病程、预期寿命、并发症情况、低血糖风险和患者意愿等因素。除血糖控制外，还应关注血压、血脂等代谢指标的综合管理，以降低心血管疾病风险。糖尿病的饮食治疗碳水化合物总量：占总能量的45-60%选择：优先选择低血糖指数食物，如粗粮、全谷物分配：每日三餐碳水化合物摄入量应相对均衡蛋白质总量：占总能量的15-20%选择：鱼类、禽肉、蛋类、大豆制品等优质蛋白注意：肾功能不全患者应适当限制蛋白质摄入脂肪总量：占总能量的20-30%选择：限制饱和脂肪和反式脂肪，增加不饱和脂肪酸来源：橄榄油、坚果、鱼油等含不饱和脂肪酸的食物其他营养素膳食纤维：每日20-35g，有助于控制餐后血糖食盐：控制在6g/日以下，有助于血压控制酒精：限量，女性≤15g/日，男性≤25g/日糖尿病的运动治疗运动益处改善胰岛素敏感性，降低血糖水平改善心肺功能，降低心血管疾病风险控制体重，改善血脂代谢增强肌肉力量，改善生活质量运动处方有氧运动：每周至少150分钟中等强度活动，如快走、游泳、骑车抗阻运动：每周2-3次，涵盖主要肌群的力量训练柔韧性训练：每周2-3次伸展运动，改善关节活动范围平衡训练：特别适合老年患者，预防跌倒运动注意事项运动前评估：有并发症患者应先进行医学评估血糖监测：运动前、中、后监测血糖，避免低血糖循序渐进：从低强度开始，逐渐增加运动量合理安排：最好在餐后1-2小时进行运动糖尿病的药物治疗：口服降糖药双胍类代表药物：二甲双胍作用机制：主要通过抑制肝糖输出，增加外周组织对胰岛素的敏感性主要不良反应：胃肠道反应，乳酸酸中毒（罕见）临床定位：2型糖尿病一线用药，尤其适用于超重/肥胖患者磺脲类/格列奈类代表药物：格列本脲、瑞格列奈等作用机制：刺激胰岛β细胞分泌胰岛素主要不良反应：低血糖，体重增加临床定位：β细胞功能尚可的患者α-糖苷酶抑制剂代表药物：阿卡波糖、伏格列波糖作用机制：抑制小肠对碳水化合物的消化吸收，减缓餐后血糖上升主要不良反应：胃肠道反应临床定位：主要用于控制餐后高血糖其他口服降糖药包括：噻唑烷二酮类（增加胰岛素敏感性）、DPP-4抑制剂（增加GLP-1水平，促进胰岛素分泌）、SGLT-2抑制剂（增加尿糖排泄）等。药物选择应个体化，根据患者病情特点、降糖效能、体重影响、低血糖风险、不良反应谱、心肾获益和经济因素综合考虑。糖尿病的药物治疗：胰岛素胰岛素类型起效时间峰值时间作用持续时间主要用途超短效胰岛素5-15分钟1-2小时3-4小时餐前控制餐后血糖短效胰岛素30分钟2-4小时5-8小时餐前控制餐后血糖中效胰岛素1-2小时4-8小时12-16小时基础胰岛素长效胰岛素1-2小时无明显峰值20-24小时基础胰岛素预混胰岛素30分钟双峰12-24小时基础和餐时胰岛素胰岛素治疗适应症：1型糖尿病（终身治疗）；2型糖尿病口服药物控制不佳；特殊情况如感染、手术、妊娠等。胰岛素治疗方案主要包括：基础胰岛素方案、预混胰岛素方案、基础-餐时胰岛素方案等。起始剂量一般为0.2-0.5u/kg/日，根据血糖情况逐渐调整。糖尿病的血糖监测监测时间点基础监测：空腹和餐后2小时血糖7点监测：三餐前后及睡前血糖特殊情况：运动前后、低血糖症状出现时、夜间监测频率1型糖尿病：每日多次监测，一般不少于4次2型糖尿病口服药：血糖稳定时每周2-3次，治疗方案调整时增加频率2型糖尿病胰岛素治疗：每日至少监测空腹和一个餐后血糖监测方法自我血糖监测(SMBG)：使用血糖仪和试纸，即时测定血糖值连续血糖监测(CGM)：可实时监测全天血糖波动，特别适用于血糖波动大的患者间歇扫描血糖监测(FGM)：如自由式血糖监测系统，患者可随时扫描获取血糖数据血糖监测是糖尿病自我管理的基础，有助于评估治疗效果、指导治疗调整、预防低血糖和了解血糖波动模式。监测结果应详细记录，包括时间、血糖值、用药情况、饮食和运动等信息，以便医生调整治疗方案。第四部分：糖尿病的并发症急性并发症低血糖、糖尿病酮症酸中毒、高渗性高血糖状态等微血管并发症视网膜病变、肾病、神经病变大血管并发症心脑血管疾病、外周动脉疾病混合性并发症糖尿病足糖尿病并发症是影响患者生活质量和生存期的主要因素。长期血糖控制不佳是并发症发生的主要原因，其他危险因素包括高血压、血脂异常、吸烟等。早期筛查、严格控制血糖和综合管理心血管危险因素是预防并发症的关键。一旦发生并发症，应早期诊断和积极治疗，以减缓进展和改善预后。糖尿病急性并发症概述低血糖血糖<3.9mmol/L，常见症状包括心悸、出汗、饥饿、震颤、头晕等严重低血糖可导致意识障碍甚至死亡糖尿病酮症酸中毒(DKA)多见于1型糖尿病，胰岛素绝对缺乏导致特征为高血糖、酮症和代谢性酸中毒高渗性高血糖状态(HHS)多见于老年2型糖尿病，以严重高血糖和脱水为特征血糖通常>33.3mmol/L，无明显酮症和酸中毒乳酸酸中毒少见但严重的并发症，主要与二甲双胍使用相关危险因素包括肾功能不全、肝功能不全和缺氧状态diabeticketoacidosis（DKA）病理生理胰岛素绝对缺乏和应激激素（如胰高血糖素、儿茶酚胺等）升高是核心机制。导致：高血糖：肝糖原分解和糖异生增加，外周组织葡萄糖摄取减少酮症：脂肪分解增加，产生大量酮体（β-羟丁酸、乙酰乙酸等）代谢性酸中毒：酮体堆积导致渗透性利尿：高血糖引起大量水和电解质丢失临床表现与诊断临床特征：多尿、多饮、乏力、恶心呕吐、腹痛脱水：皮肤弹性差、眼球凹陷、口干酮症：呼气有水果味酸中毒：呼吸加深加快（库斯莫尔呼吸）严重者可出现休克和意识障碍诊断标准：血糖>13.9mmol/L血酮体阳性或尿酮体++以上动脉血pH<7.3或HCO3-<18mmol/L高渗性高血糖状态（HHS）病理生理胰岛素相对不足和严重脱水是主要病理生理机制。与DKA不同，HHS患者尚有足够的胰岛素抑制脂肪分解，因此不产生明显酮症和酸中毒。但血糖升高更为显著，导致更严重的高渗状态和脱水。临床表现起病较缓慢，多见于老年2型糖尿病患者。主要表现为严重脱水（皮肤干燥、眼球凹陷、口干）、意识障碍（从嗜睡到昏迷）、神经系统症状（癫痫发作、偏瘫、幻觉等）。临床上可见低血压、心动过速等低血容量表现。诊断标准血糖>33.3mmol/L；有效血浆渗透压>320mOsm/kg；无显著的酮症和酸中毒（血pH>7.3，血酮体阴性或微弱阳性）；严重脱水；意识障碍。常伴有电解质紊乱，如高钠血症、低钾血症等。诱因感染（最常见，尤其是肺炎和尿路感染）；脑血管疾病；心肌梗死；药物（皮质类固醇、利尿剂等）；手术应激；不规律用药或不合理停药；老年人饮水不足。糖尿病慢性并发症概述糖尿病慢性并发症是指长期血糖控制不良导致的多系统损害，包括微血管并发症（视网膜病变、肾病、神经病变）和大血管并发症（冠心病、脑卒中、外周动脉疾病）。高血糖对血管内皮细胞的损害是并发症发生的共同基础。病理机制包括：糖基化终产物(AGEs)形成、氧化应激增加、多元醇通路活化和蛋白激酶C活化等。除血糖控制不佳外，高血压、血脂异常、吸烟等也是重要危险因素。慢性并发症的发生和进展可通过严格控制血糖和综合管理心血管危险因素得到延缓。糖尿病视网膜病变非增殖期视网膜病变轻度：仅有微动脉瘤中度：有微动脉瘤、点状出血或硬性渗出重度：血管异常、静脉串珠样改变、视网膜内微血管异常增殖期视网膜病变新生血管形成视网膜前或玻璃体出血纤维血管增殖牵拉性视网膜脱离糖尿病性黄斑水肿黄斑区域血管渗漏增加黄斑水肿和硬性渗出是糖尿病患者视力下降的主要原因糖尿病视网膜病变是糖尿病常见的微血管并发症，也是成人致盲的主要原因。患病率与糖尿病病程和血糖控制状况密切相关。1型糖尿病病程>20年者，视网膜病变发生率接近100%；2型糖尿病确诊时约20%已有视网膜病变。早期通常无症状，定期眼底检查是早期发现的关键。治疗包括严格控制血糖、血压，激光光凝术和抗血管内皮生长因子药物玻璃体内注射等。糖尿病肾病早期肾病（第1-2期）肾小球高滤过和肾脏增大微量白蛋白尿（30-300mg/24h）肾功能正常或升高临床肾病（第3期）持续性蛋白尿（>500mg/24h）肾小球滤过率开始下降可能出现高血压肾功能不全（第4期）肾小球滤过率显著下降尿毒症临床表现逐渐出现水盐潴留、贫血、代谢紊乱终末期肾病（第5期）肾小球滤过率<15ml/min需要肾脏替代治疗（透析或肾移植）糖尿病肾病是糖尿病重要的微血管并发症，也是终末期肾病的主要原因。其病理特征包括肾小球基底膜增厚、系膜基质扩张和肾小球硬化。危险因素包括血糖控制不佳、高血压、血脂异常、吸烟和遗传因素等。糖尿病神经病变远端对称性多发性神经病变最常见的类型，呈"手套-袜套"样分布感觉异常：刺痛、灼烧感、针刺感或麻木疼痛：常在夜间加重，影响睡眠感觉减退：温度、疼痛、振动觉等减弱进展可出现脚部溃疡、Charcot关节等自主神经病变心血管系统：静息心动过速、体位性低血压胃肠道：胃轻瘫、便秘或腹泻泌尿生殖系统：膀胱功能障碍、勃起功能障碍皮肤：无汗或多汗瞳孔：对光反应迟钝其他类型神经病变单神经病变：突然发生的单一神经损伤多发性单神经病变：多个神经同时或先后受累躯干神经病变：带状分布的胸腹壁疼痛糖尿病性肌萎缩：常见于老年患者，表现为疼痛和肌肉萎缩急性疼痛性神经病变：与血糖控制快速改善相关糖尿病足神经病变感觉减退导致创伤识别能力下降血管病变动脉硬化导致血流减少和缺氧2感染局部免疫功能下降，细菌易感性增加骨关节病变Charcot关节和骨髓炎糖尿病足是糖尿病最严重的慢性并发症之一，是糖尿病患者截肢的主要原因。其特点是足部溃疡、感染和（或）深层组织破坏，常与神经病变和外周动脉疾病相关。根据Wagner分级，可将糖尿病足分为0-5级，从无明显病变到广泛坏疽。预防措施包括：定期足部检查、适当的足部护理、避免赤足行走、穿着合适的鞋袜、及时处理皮肤破损等。一旦发生糖尿病足，应进行全面评估（血管状况、神经功能、感染程度等），采取多学科综合治疗，包括血糖控制、伤口处理、抗生素治疗、血运重建等。糖尿病心血管病变2-4倍心血管死亡风险增加糖尿病患者心血管疾病风险显著高于非糖尿病人群20%住院患者比例急性冠脉综合征患者中约20%合并糖尿病50%死亡原因占比约50%的糖尿病患者死于心血管疾病1.5-3倍中风风险增加糖尿病是缺血性脑卒中的重要独立危险因素糖尿病心血管病变包括冠状动脉疾病、脑血管疾病和外周动脉疾病。其发病机制复杂，涉及内皮功能障碍、炎症反应、氧化应激、血小板功能异常和凝血系统激活等。糖尿病患者动脉粥样硬化发生早、进展快、范围广、程度重，且常表现为多支病变。糖尿病患者冠心病的临床特点包括：症状不典型，常表现为无痛性心肌缺血；发病年龄提前约10-15年；小血管病变多见；预后较差，再狭窄率高。预防和治疗要点：严格控制血糖（首选二甲双胍和具有心血管保护作用的降糖药）；积极控制心血管危险因素；早期筛查和规范干预。第五部分：糖尿病护理护理评估全面评估患者病情、治疗依从性和自我管理能力护理诊断基于评估结果，确定主要护理问题和需求护理计划制定个体化的护理干预方案护理实施血糖监测、用药护理、饮食运动指导、并发症预防等效果评价评估护理干预的效果，调整护理计划糖尿病护理是一个系统的、持续的、以患者为中心的过程，目标是帮助患者达到最佳健康状态，提高自我管理能力，预防并发症发生。糖尿病护理团队应包括护士、医生、营养师、心理咨询师等多学科专业人员，共同为患者提供综合性的护理服务。糖尿病护理的目标血糖控制目标实现血糖的达标控制，一般要求HbA1c<7.0%，但应根据患者年龄、并发症情况等进行个体化调整糖尿病前期患者预防向糖尿病转化避免低血糖发生生活质量目标缓解症状，提高日常生活能力减少治疗相关不适，改善心理状态促进社会适应和回归维持正常工作和生活节奏长期健康目标预防和延缓急慢性并发症的发生和发展控制体重、血压、血脂等心血管危险因素降低住院率和死亡率提高预期寿命和健康预期寿命自我管理目标提高自我血糖监测能力增强健康行为依从性掌握糖尿病相关知识和技能培养自我管理的信心和能力糖尿病护理评估一般情况评估人口学资料：年龄、性别、职业、经济状况等疾病相关信息：糖尿病类型、病程、治疗方案、血糖控制情况并发症情况：既往和现存的急慢性并发症共病情况：高血压、血脂异常、肥胖等生理功能评估生命体征：血压、脉搏、呼吸、体温营养状况：体重、BMI、腰围、饮食习惯运动能力：活动耐力、运动习惯、活动限制睡眠休息：睡眠质量、休息模式心理社会评估心理状态：焦虑、抑郁筛查认知水平：对疾病的认知度、学习能力应对方式：对疾病的态度和应对技巧社会支持：家庭支持、社会资源可获得性自我管理能力评估血糖监测：频率、准确性、记录情况用药依从性：胰岛素注射技术、口服药物服用情况饮食控制：饮食结构、定时定量情况足部护理：自我检查足部的频率和能力糖尿病护理诊断护理诊断相关因素临床表现营养失调：摄入少于机体需要量胰岛素缺乏导致的代谢紊乱体重减轻、乏力、蛋白质和脂肪储备减少体液容量不足渗透性利尿、多尿口渴、皮肤弹性差、眼球凹陷、口腔黏膜干燥低血糖风险药物治疗、饮食不规律、过度运动潜在的低血糖发生风险增加活动无耐力能量代谢紊乱、血糖控制不佳运动后疲劳感增加、日常活动能力下降知识缺乏缺乏糖尿病自我管理相关信息对疾病和治疗的了解有限、自我管理行为不足皮肤完整性受损的风险感觉障碍、微循环障碍足部皮肤破损或溃疡的风险增加无效健康管理知识不足、经济困难、支持系统不足治疗依从性差、血糖控制不佳护理诊断是护理过程的核心，通过准确的护理诊断，可以确定患者的主要问题和需求，为制定个体化护理计划提供依据。糖尿病患者常见的护理诊断还包括无效外周组织灌注、慢性疼痛、焦虑等。糖尿病护理计划确定护理目标设定短期、中期和长期目标目标应具体、可测量、可达到、相关和有时限例如：1周内患者能正确演示胰岛素注射技术制定护理措施根据护理诊断和目标，确定具体干预措施措施应包括观察项目、护理操作和健康教育例如：教会患者低血糖的预防、识别和处理确定责任人明确各项护理措施的责任人促进多学科团队成员间的协作例如：营养师负责饮食指导，护士负责用药指导设定时间表制定护理措施实施的时间安排确定效果评估的时间点例如：每周评估一次血糖控制情况糖尿病护理计划应是动态的，根据患者病情变化和治疗反应及时调整。计划制定应充分考虑患者的个体特点、生活习惯和偏好，鼓励患者积极参与决策过程，提高其对计划的接受度和依从性。糖尿病饮食护理热量计算根据患者年龄、性别、体重、活动量等计算每日总热量需求一般原则：标准体重×(25-30)kcal/kg超重或肥胖者应适当减少热量，低于20-25kcal/kg饮食结构碳水化合物：总热量的45-60%，优先选择低血糖指数食物蛋白质：总热量的15-20%，优选优质蛋白脂肪：总热量的20-30%，限制饱和脂肪和反式脂肪食物选择指导鼓励：全谷物、豆类、蔬菜、水果、鱼类、坚果等限制：精制碳水化合物、甜食、高脂肪食物、盐腌食品等根据食物交换份概念进行食物选择和搭配进餐时间安排定时定量，每日三餐加必要的加餐餐与餐之间间隔4-5小时根据用药方案调整进餐时间和加餐安排糖尿病运动护理运动前评估检查有无运动禁忌症血糖>16.7mmol/L且有酮症时禁止运动血糖<5.6mmol/L时应先进食后运动严重自主神经病变、增殖性视网膜病变、严重肾病等需医师评估评估心肺功能和运动能力有心血管高危因素者应做运动心电图根据患者体能状况选择适当运动方式和强度运动方式选择有氧运动如快走、慢跑、游泳、骑车等每周至少150分钟中等强度活动可分成每次至少10分钟的多次活动抗阻运动如哑铃、弹力带、器械训练等每周2-3次，涵盖主要肌群灵活性和平衡训练如瑜伽、太极等有助于预防跌倒和关节僵硬运动安全管理运动前后血糖监测运动前测血糖，决定是否需要加餐运动后监测血糖，观察低血糖反应胰岛素使用者运动注意事项避免在胰岛素峰值时运动避免注射部位与运动肢体一致可能需要减少运动前胰岛素剂量运动中携带碳水化合物食物或糖果，以防低血糖糖尿病用药护理：口服降糖药口服降糖药种类繁多，不同药物有特定的服用方法和注意事项。二甲双胍应与餐中或餐后服用，可减轻胃肠道反应；磺脲类药物一般在餐前30分钟服用，以充分发挥降糖作用；α-糖苷酶抑制剂必须与第一口饭同服，空腹服用无效；DPP-4抑制剂可餐前或餐后服用，与进食时间无关。护理要点包括：指导患者正确服药时间和方法；告知可能的不良反应及处理措施；监测血糖反应，发现低血糖及时处理；评估药物疗效和不良反应；监测相关实验室检查（如肝肾功能）；指导患者特殊情况下的用药调整（如疾病、手术时）。服药指导应结合患者的认知水平和生活习惯，采用简单易懂的语言和图片。糖尿病用药护理：胰岛素胰岛素保存未开封胰岛素：2-8°C冰箱冷藏，避免冻结已开封使用中的胰岛素：室温（<30°C）保存，避免阳光直射，使用期限通常为4周出行携带：使用专用保温袋注射前准备检查胰岛素名称、浓度、有效期和外观混合胰岛素（如NPH）需轻轻摇匀，不可剧烈振摇（避免产生气泡）常温注射，冰箱取出的胰岛素应放置到室温再使用注射技术选择注射部位：腹部、大腿外侧、上臂外侧、臀部，避免硬结和瘀斑处皮肤消毒后待干，采用45°或90°角注射（根据针头长度和皮下脂肪厚度）注射后轻按压（不揉搓），防止药液回流和瘀斑形成注射部位轮换在同一区域内按顺序轮换注射点，相邻注射点至少间隔1cm同一注射点至少间隔4周再次使用不同类型胰岛素选择合适部位：餐时胰岛素首选腹部，基础胰岛素可选大腿或臀部糖尿病血糖监测护理1监测前准备检查仪器是否正常工作，试纸是否在有效期内确认试纸与血糖仪匹配手部洗净并擦干（不使用酒精，避免影响结果）2操作技术选择手指侧面穿刺（血供丰富，神经末梢少）适度压力穿刺，避免过深导致疼痛取足量血样（不要挤压）正确放置血样到试纸反应区3监测时机基础监测：空腹和餐后2小时多点监测：扩展至三餐前后及睡前特殊情况：低血糖症状出现时、运动前后、生病时4结果记录与分析记录监测时间、血糖值和相关因素（如饮食、运动、用药情况）识别血糖波动规律和影响因素了解血糖值与症状的对应关系连续血糖监测系统(CGM)是近年来推广的血糖监测方式，可提供全天候的血糖变化信息。CGM护理要点包括：正确安装传感器；定期校准；保持传感器部位干燥；了解各类报警信息的含义和处理方法；定期分析血糖变化趋势，调整治疗方案。糖尿病足部护理每日足部检查指导患者每天检查足部，包括足背、足底、足趾间隙和脚后跟注意有无皮肤破损、水泡、发红、变色、肿胀、疼痛或温度变化视力不佳者可使用镜子辅助检查或寻求家人帮助足部清洁与保湿使用温水（36-38℃）洗脚，避免长时间浸泡（不超过5分钟）彻底但轻柔地擦干足部，特别是趾间涂抹保湿霜于足背和足底（避开趾间，预防真菌感染）趾甲护理修剪趾甲应在沐浴后进行，此时趾甲较软剪甲应横平，不要剪得过短或修剪甲角使用指甲锉平滑甲缘，避免锋利边缘刺伤皮肤趾甲过厚或畸形者应由专业人员处理鞋袜选择选择棉质、无缝隙、不紧绷的袜子，避免使用紧身袜鞋子应宽松舒适，足尖有足够空间，鞋底柔软但有足够支撑购买新鞋应在下午进行（足部可能肿胀）穿新鞋时间应逐渐延长，避免一次性长时间穿着每次穿鞋前检查鞋内有无异物糖尿病并发症的护理：DKA液体复苏DKA患者通常有严重脱水，首要任务是快速补充液体通常使用生理盐水，前1小时10-20ml/kg，然后根据血压、尿量和中心静脉压调整注意监测生命体征和液体入出量，防止过度补液导致肺水肿胰岛素治疗静脉持续泵入胰岛素，初始剂量0.1U/kg/h目标是血糖每小时下降3-4mmol/L，避免过快下降当血糖降至14mmol/L左右时，减少胰岛素剂量并添加葡萄糖，防止血糖过度下降电解质纠正血钾<3.3mmol/L时应暂停胰岛素，优先补钾一般在开始胰岛素治疗后即开始补钾，预防治疗过程中的低钾血症根据血气分析结果，必要时给予碱性药物（pH<7.0时）诱因寻找和处理查找并处理DKA的诱发因素，如感染、停药、应激等积极治疗感染，必要时使用抗生素糖尿病并发症的护理：HHS液体复苏HHS患者脱水更严重，液体丢失可达总体液的10-15%胰岛素应用剂量通常比DKA低，0.05-0.1U/kg/h2电解质纠正需同时监测和纠正钠、钾、磷、镁等多种电解质神经系统保护防止血渗透压过快下降导致脑水肿高渗性高血糖状态(HHS)的护理重点是液体复苏和血糖缓慢降低。与DKA相比，HHS患者往往年龄更大，有更多合并症，病死率更高。护理过程中需要密切监测以下指标：意识状态变化、生命体征波动、血糖和血渗透压下降速率、电解质水平（特别是钠和钾）、入出量平衡。液体治疗应根据血压、尿量和中心静脉压等调整速率，通常先使用等渗盐水，待血糖降至16.7mmol/L以下时改用含葡萄糖的液体。血糖和血渗透压应缓慢降低，避免过快导致脑水肿。特别注意老年患者心功能状况，预防液体过负荷。诱因处理也是关键，常见诱因包括感染、脑血管疾病和药物等。糖尿病并发症的护理：视网膜病变早期发现与筛查1型糖尿病确诊后5年内开始筛查2型糖尿病确诊时即开始筛查筛查方法：眼底检查、眼底照相无病变或轻微病变者每年检查一次有明显病变者根据眼科医师建议增加检查频率危险因素控制血糖控制：严格控制血糖，避免血糖波动血压控制：维持血压在130/80mmHg以下血脂管理：控制血脂，特别是LDL-C生活方式：戒烟限酒，适当运动治疗期护理激光光凝治疗前后护理解释治疗目的和过程，减轻患者恐惧治疗后24小时内避免剧烈活动观察有无并发症（如疼痛、视力下降等）玻璃体内注射抗血管内皮生长因子药物的护理术前准备：局部消毒，精神安抚术后护理：观察眼压变化，预防感染糖尿病并发症的护理：肾病1终末期肾病护理透析准备及管理蛋白尿期护理药物管理与血压控制微量白蛋白尿期护理早期干预与监测预防护理血糖控制与危险因素管理糖尿病肾病护理的关键是分期管理。预防期重点是控制血糖和心血管危险因素；微量白蛋白尿期应严格控制血压（<130/80mmHg）并使用ACEI/ARB类药物；临床蛋白尿期需要适当限制蛋白质摄入（0.8g/kg/d）；肾功能不全期应监测肾功能指标，调整可能有肾毒性的药物剂量；终末期肾病需要准备肾脏替代治疗，如透析或肾移植。护理要点包括：定期监测尿微量白蛋白、血肌酐和肾小球滤过率；严格控制血糖、血压和血脂；合理用药，特别注意肾排泄药物的剂量调整；适当饮食（控制蛋白质、钠、钾、磷摄入）；加强患者教育，提高疾病认知和自我管理能力。糖尿病并发症的护理：神经病变疼痛管理药物治疗抗惊厥药：普瑞巴林、加巴喷丁抗抑郁药：度洛西汀、文拉法辛局部药物：辣椒素膏、利多卡因贴片非药物疗法物理治疗：经皮电神经刺激、针灸认知行为疗法放松训练和冥想足部防护感觉异常者的足部护理每日足部检查，注意异常变化避免赤足行走选择合适的鞋袜避免极端温度（过热或过冷）指导患者识别危险信号皮肤温度变化颜色改变或破损疼痛或不适自主神经病变管理体位性低血压缓慢改变体位增加盐分和液体摄入使用弹力袜胃轻瘫少量多餐避免高脂食物药物治疗（如甲氧氯普胺）膀胱功能障碍定时排尿双手按压法必要时间歇性导尿第六部分：糖尿病健康教育疾病知识教育糖尿病的基本概念、分类和危害2自我管理技能培训饮食控制、运动、血糖监测和用药方法并发症预防教育足部护理、定期筛查和危险因素控制心理支持和行为改变提高依从性、积极应对疾病糖尿病健康教育是糖尿病综合管理的重要组成部分，目的是提高患者对疾病的认知，掌握自我管理技能，增强健康行为依从性。有效的健康教育可显著改善患者的血糖控制和生活质量，减少并发症发生和住院率。健康教育应遵循循序渐进、个体化、实用性和持续性的原则。教育方式可多样化，包括面对面指导、小组教育、视听材料、互联网工具等。教育内容应涵盖知识传授、技能培训和心理支持三个方面，注重培养患者的自我效能感和长期管理能力。糖尿病健康教育的重要性50%知识掌握率提升有效健康教育可使患者疾病知识掌握率提高约50%1.5%HbA1c降低幅度规范健康教育可使糖化血红蛋白平均降低1.5个百分点40%并发症减少率良好的自我管理可使微血管并发症风险降低约40%20%再入院率下降结构化教育可使糖尿病相关再入院率降低约20%糖尿病健康教育对患者、医疗系统和社会均具有重要价值。对患者而言，健康教育有助于提高疾病认知和自我管理能力，改善血糖控制和生活质量，减少并发症发生；对医疗系统而言，可减少急诊就诊和住院率，降低医疗资源消耗；对社会而言，可减轻疾病经济负担，提高劳动力参与率。健康教育早期投入虽然会增加短期成本，但长期可获得显著的健康和经济收益。研究表明，每投入1元用于糖尿病教育，可节省3-4元的医疗费用。因此，健康教育是糖尿病防治的高性价比干预措施，应成为常规医疗服务的组成部分。糖尿病自我管理教育教育内容疾病基础知识：糖尿病的病因、分类、危害和预后自我监测技能：血糖监测方法、结果解读和记录治疗方案执行：饮食控制、运动锻炼、药物使用并发症预防：足部检查、定期筛查、危险信号识别心理适应：压力管理、情绪调节、社会支持利用教育方式个体教育：一对一指导，针对性强，适合新诊断患者小组教育：增进交流和互助，提供同伴支持家庭教育：提高家庭支持，改善家庭生活方式多媒体教育：视频、小册子、网络课程等，扩大覆盖面移动健康工具：APP、微信、短信提醒等，便于日常管理教育评估知识掌握：通过问卷或口头提问评估技能表现：观察患者操作技能（如胰岛素注射）行为改变：饮食记录、运动日志、服药依从性临床指标：血糖水平、糖化血红蛋白、体重等生活质量：使用标准化量表评估糖尿病饮食教育全谷物和杂豆蔬菜水果蛋白质食物油脂和坚果糖尿病饮食教育应围绕"合理膳食、营养均衡"的原则，强调个体化和可持续性。教育内容包括：（1）总能量计算方法；（2）三大营养素比例调配；（3）食物交换份的概念和应用；（4）食物血糖指数的理解和运用；（5）特殊情况下的饮食调整（如运动、疾病和节假日）。教育方法可采用食物模型展示、食物称量练习、菜谱设计、超市购物指导和就餐选择指导等。应特别关注中国传统饮食习惯，如何在保留饮食文化特色的同时实现血糖控制。通过饮食日记记录和分析，帮助患者发现问题并逐步改进。食物交换份概念是饮食教育的关键，使患者了解不同食物之间的等价替换关系。糖尿病运动教育有氧运动建议每周至少150分钟中等强度有氧运动，分散在至少3天进行，连续两天不应超过2天不活动推荐项目：快走、慢跑、游泳、骑自行车、太极拳等强度控制：运动中能够说话但不能唱歌（中等强度的标志）抗阻运动建议每周2-3次，涵盖所有主要肌群，每组8-12次重复，2-4组推荐项目：哑铃训练、弹力带练习、自重训练（如俯卧撑、深蹲）注意逐渐增加强度，每次训练前进行充分热身柔韧性训练建议每周2-3次柔韧性或平衡训练推荐项目：瑜伽、拉伸运动、平衡球训练特别适合老年患者和有关节问题的患者糖尿病用药教育1口服降糖药教育确保患者了解每种药物的名称、作用、服用时间和注意事项强调按时按量服药的重要性，不可擅自停药或更改剂量教导可能的不良反应及处理方法2胰岛素使用教育胰岛素种类、作用时间和保存方法注射技术演示和回示，注射部位轮换的重要性剂量调整原则和低血糖的预防处理特殊情况用药调整生病时的用药调整（尤其是发热、呕吐、腹泻时）手术、检查等特殊医疗情况的用药调整旅行时的药物携带和时区调整4家庭支持教育指导家属