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文档简介

静脉血栓预防指南

静脉血栓栓塞症在骨科大手术中发生率较高,是围手术期最主要的死因之一,也是医院

内非预期死亡的重要原因。对骨科大手术患者采用各种方法预防VTE不仅可明显降低其发生,

如方法得当也是安全的。为提高中国骨科VTE预防水平、规范预防方法,特制订中国骨科大

手术静脉血栓预防指南。本指南中提到的“骨科大手术”特指人工能关节置换术、人工膝关

节置换术和胸部周围骨折手术⑴。本指南仅为学术性指导意见,实施时仍须根据患者以及具

体的医疗情况而定.

一、概述

(一)静脉血栓栓塞症(venousthromboemlolism,VTE)血液在静脉内不正常地凝结,

使血管完全或不完全阻塞,属静脉回流障碍性疾病⑵包括两种临床类型,即DVT和PTE

(二)深静脉血栓形成(deepveinthrombosis,DVT):可发生于全身各部位的静脉,

以下肢深静脉多见,常见于骨科大手术后,下肢近端(胭静脉或以上部位)DVT是肺栓塞血

栓栓子的主要来源。

(三)肺动脉血栓栓塞症(pulmonarythromboembolism,PTE):指来自静脉系统或右心

的血栓阻塞肺动脉或其分支所致肺循环和呼吸功能障碍疾病5旬,是骨科围手术期的重要死亡

原因。

(四)骨科大手术后VTE流行病学:骨科大手术患者容易发生VTE⑴(表1)。

表1骨科大手术后VTE的发生率(%)

手术方法DVT总发生率下肢近端DVT发生率PTE总发生率致命性PTE发生率

THR42、-5718-〜360.9--28.00.1--2.0

TKR41--855〜-221,5〜10.00.1--1.7

HFS46'-6023-~303.0-〜11.02.5--7.5

注:THR,全髓关节置换;TKR,全膝关节置换:HFS,毓部骨折手术

我国等亚洲国家的骨科大手术后DVT的发生率(经静脉造影证实)也很高,在一项亚洲

7个国家19个骨科中心的407例全酸、全膝关节置换及髅关节骨折手术AIDA研究⑻表明,在

完成静脉造影的278例患者中,发生DVT120例,占43.2册邱贵兴等⑺报告,关节置换术后

DVT的发生率增高,未预防组为30.8%(16/52),预防组为11.8%(8/68)(尸V0.05)。余

楠生等⑻报道,2001至2005年间能关节置换术后DVT发生率为20.6%(83/402),膝关节

置的术后为58.2%(109/187)。吕厚山等⑸报告,1997至1998年间髅关节和膝关节置换术

后DVT发生率为47.1%(24/51)。陆芸等”报告,股骨干骨折的患者DVT发生率为30.6%,后

部骨折的发生率为15.7机

二、VTE危险因素

任何可引起静脉损伤、静脉血流停滞及血液高凝状态的原因都是VTE的危险因素,其中

骨科大手术是VTE的高危因素皿⑵,其他常见继发性危险因素包括:老年、创伤、既往VTE

病史、肥胖、瘫痪、制动、术中应用止血带、全身麻醉、恶性肿瘤、中心静脉插管、慢性静

脉机能不全等。其他少见的原发性危险因素有如抗凝血酶缺乏症等,危险因素越多,发生VTE

的风险就越大,当骨科大手术患者伴有其他危险因素时发生VTE危险性更大。骨科手术患者

发生VTE的危险分度情况见表2】⑶。

表2骨科手术患者VTE的危险分度

危险度判断指标

低度危险手术时间V30min,<40岁,无其他危险因素*:

手术时间V30min,40~60岁,无危险因素*;

中度危险手术时间V30min,有危险因素*;

手术时间>30min,<40岁,无危险因素*

手术时间V30min,>60岁,有危险因素*;

高度危险

手术时间>30min,40〜60岁,有危险因素*;

骨科大手术、重度创伤,脊髓损伤;

极高度危险

手术时间>30min,>40岁,有多项危险因素*;

*指既往VTE病史、肿瘤、肥胖等

三、预防骨科大手术DVT形成的措施

对发生VTE高危的骨科大手术患者需常规进行

静脉血栓预防。

(一)基本预防措施:(1)手术操作轻巧、精

细,避免损伤静脉内膜;(2)规范使用止血带;(3)

术后抬高患肢,防止深静脉回流障碍;(4)对患者

进行预防静脉血栓知识教育,鼓励患者勤翻身、早

期功能锻炼、下床活动以及做深呼吸及咳嗽动作;

(5)术中和术后适度补液,避免脱水而增加血液

黏度;(6)建议患者改善生活方式,如戒烟、控制

血糖、控制血脂;(7)建议患者多饮水/饮料,并

戒酒。

(二)物理预防措施:足底静脉泵(VFP)、

间歇充气加压装置(IPC)及梯度压力弹力袜(GCS),

均利用机械性原理促使下肢静脉血流加速,避免血

液滞留,降低术后下肢DVT发病率,与药物预防

联合应用疗效更佳。单独使用物理预防适用于合并

凝血异常疾病、有高危出血因素的患者。对于患侧

肢无法或不宜采取物理预防的患者,可在对侧肢实

施预防。建议应用前筛查禁忌。

以下情况禁用物理预防措施:(1)充血性心力衰竭,

肺水肿或腿部严重水肿;(2)下肢深静脉血栓症、

血栓(性)静脉炎或肺栓塞;(3)间歇充气加压装

置和梯度压力弹力袜不适用于腿部局部情况异常

(如皮炎、坏疽、近期接受皮肤移植手术)、下肢

血管严重的动脉硬化或其他缺血性血管病、腿部严

重畸形。

(三)药物预防措施:有出血风险患者应权衡

降低VTE的发生率与增加出血危险的关系。

1..3.1lo普通肝素

普通肝素可以降低VTE的发生率,但应高度重视以

下问题:(1)监测活化部分凝血酶原时间(APTT),

以调整剂量;(2)监测血小板计数,肝素可能造成

血小板减少症(HIT);(3)长期应用肝素可能会导

致骨质疏松。

2.低分子肝素(LMWH)

低分子肝素的特点包括:(1)较少与血浆蛋白结合,

生物利用度接近90%,结果预测性更好;(2)严重

出血并发症较少,较安全;(3)无须常规监测。

3.Xa因子抑制剂

包括a.间接Xa因子抑制剂,如磺达肝癸钠,是高

度选择性Xa因子间接抑制剂,较依诺肝素更显著

降低骨科大手术后VTE发生率,安全性与依诺肝素

相似。

b.直接Xa因子抑制剂,如利伐沙班,是口服抗凝

剂,直接抑制活化凝血因子Xa。与低分子量肝素相

比,利伐沙班可显著减少静脉血栓的发生,且不增

加出血发生率。与华法林相比,它具有无需调整剂

量、无需血液常规监测的方便性。

4.维生素K拮抗剂

用于DVT的长期预防。其主要缺点包括:(1)需要

常规监测国际标准化比值(international

normalizedratio,INR)值,控制INR在2.0~3.0;

INR>3.0会增加出血并发症危险;(2)易受许多药

物及富含维生素K食物的影响。

5.药物预防注意事项:

(1)由于作用机制、分子量、单位、剂量以及抗Xa

和抗Ha活动等存在差异,因此低分子肝素和/或

磺达肝癸钠不能与肝素或其他低分子肝素互换使

用。每种药物都有各自使用说明、注意事项和副作

用等。

⑵对于肾功能损害的患者,应注意其使用剂量。

磺达肝癸钠不适于严重肾损害的患者。

⑶椎管内血肿虽然少见,但后果甚为严重。因此,

在行椎管内操作(如手术、穿刺等)后的短时间内,

应注意小心使用或避免使用抗凝药物。

(4)对于区域阻滞麻醉/镇痛(腰丛等),应注意用

药、停药以及拔管时间。

神经阻滞前7天停用氯毗格雷(clopidogrel);

应用预防量LMWH后18小时拔管;

应用肝素8-12小时后拔管;

拔管后24小时后给予下次预防;

如果应用华发林,建议避免硬膜外麻醉,或48小

时后拔管;

由于磺达肝癸钠半衰期较长,建议在硬膜外麻醉/

镇痛时不使用磺达肝癸钠。

6.药物预防禁忌证

⑴绝对禁忌证:①近期活动后出血及凝血障碍②

骨筋膜室综合征;③肝素诱发血小板减少症

(heparin-inducedthrombocytopenia,HIT);④

孕妇禁用华法林;⑤严重头颅外伤或急性脊髓损

伤;⑥血小板低于20,000/uLoo

⑵相对禁忌证:①既往颅内出血;②既往胃肠道

出血;③急性颅内损害/肿物;④血小板减少

(thrombocytopenia)20,000-100,000/uL;⑤类

风湿视网膜病患者抗凝可能眼内出血。

四、骨科大手术DVT具体预防方案

(一)人工全髓关节置换术(THR)和人工全

膝关节置换术(TKR):基本预防措施和物理预防措

施参照第三部分相关内容,药物预防的具体使用方

法。

1.手术前12h给予一次或术后12〜24h(硬膜外

腔导管拔除后2〜4h)皮下给予常规剂量低分子肝

素;或术后4〜6h给予常规剂量的一半,次日增

加至常规剂量。

2.磺达肝癸钠:2.5mg,术后6〜24h开始应用。

3.术前或术后当晚开始应用维生素K拮抗剂(华

法林),用药剂量需要作监测,国际标准化比值

(INR)维持在2.0〜2.5,勿超过3.0。

联合用药会增加出血并发症的可能性,故不推荐联

合用药。

不建议单独应用低剂量普通肝素、阿司匹林、右旋

糖酎、物理预防,也不建议预防性置入下腔静脉过

滤器。

对于高出血风险的全髓/膝关节置换的患者,建议

采取VFP或IPC物理预防,当高出血风险下降,建

议采用药物预防或联合预防。

(二)嵌部骨折手术:基本预防措施和物理预

防措施参照第三部分相关内容,药物预防的具体使

用方法。

1.12h内手术

(1)术后12〜24h(硬膜外腔导管拔除后2〜4h)

皮下给予常规剂量低分子肝素;或术后4〜6h给

予常规剂量的一半,次日增加至常规剂量。

(2)磺达肝癸钠2.5mg,术后6〜24h开始应用。

(3)术前或术后当晚开始应用维生素K拮抗剂

(华法林),用药剂量需要进行监测,国际标准化

比值(INR)应维持在2.0~2.5,勿超过3.0。

联合用药会增加出血并发症的可能性,故不推荐联

合用药。

2.手术延迟

建议自入院之日开始到手术12h前应用低分子肝

素预防血栓。如术前已应用药物抗凝,应尽量避免

硬膜外麻醉。

3.对于高出血风险的全髓/膝关节置换的患者,建

议采取VFP或IPC物理预防,当高出血风险下降,

建议采用药物预防或联合预防。

(三)VTE开始预防的时间和时限

骨科大手术围手术期VTE的高发期是术后12〜24

h,预防应尽早进行,但越接近手术进行药物预防

发生出血并发症的风险也越高,因此VTE的药物预

防时间应当权衡风险与获益。

骨科大手术后凝血过程持续激活可达4周,术后

VTE的危险性可持续3个月。与人工全膝关节置换

术相比,人工全髓关节置换术后所需的抗凝预防时

限更长。[15-17]o

1.骨科大手术DVT开始预防的时间

(1)LMWH预防可于术前或术后开始;

(2)磺达肝癸钠预防可于术后6-24小时开始;

(3)物理预防措施不会增加出血风险,可以在骨

科大手术前、术中或术后应用。

2.预防DVT时限

(1)对于全鼓/膝置换、骸部骨折手术,建议药物

预防最少10天;

(2)对于全髓/‘膝置换患者、髓部骨折手术,建议

药物预防时间延长至10-35天;

(四)骨科大手术围手术期DVT预

1.应用华法林患者的围手术期处理

对于人工心脏瓣膜、心房纤颤(AF)等应用华法林

治疗的患者:VTE高风险患者

(1)在手术前5天左右停药,以便使INR调整至

正常。术后12-24小时,可以继续服用华法林预防。

(2)对于术前停用华法林或术前1-2天INR仍高

(>1.5)的患者,建议口服小剂量维生素K(1to2

mg),以便调整INR。

(3)接受过渡抗凝患者的围手术期处理可请相关

科室科会诊。

3.接受抗血小板治疗患者的围手术期处理

(1)接受阿司匹林或氯毗格雷等抗血小板治疗患

者,建议术前7T0天停用;

(2)建议术后24小时或血流动力充分稳定后继续

阿司匹林或氯毗格雷等抗血小板治疗。

4.接受抗血栓治疗的患者的急诊手术围手术期处

(1)对于接受华法林抗凝的患者,在急诊手术前

建议给予小剂量⑵5to5.0mg)维生素K静注

或口服。

(2)对于接受阿司匹林、氯毗格雷等患者,建议

给予输注血小板等。

五、VTE预防经济学

正确地预防VTE不但可以减轻患者的痛苦,提

高生活质量,同时大量医药经济学研究证实预防

VTE可以大大降低患者的医疗费用阈。

六、建立正确的医患合作模式

在临床实践中,首先要注重患者的知情权,让

患者了解并明确骨科大手术后可能发生DVT及造成

的危害,以主动配合进行肢体活动,最大程度降低

发生DVT的风险。

七、本指南的几点说明

1.采取各种预防及治疗措施前,应参阅药物及医

疗器械生产或制造商提供的产品说明书。

2.对VTE高危患者应采用基本预防、物理预防和

药物预防联合应用的综合措施。有高出血危险的患

者应慎用药物预防措施,以物理预防措施为主,辅

以基本预防措施。

3.不建议单独采用阿司匹林预防VTE。

4.抗凝药物应用后,如出现严重出血倾向,应根

据具体情况做相应的实验室检查,或请血液科等相

关科室会诊,及时做出处理。

5.按上述建议使用后,仍不能完全排除VTE的发

生。一旦发生,请相关科室会诊,需要立即进行相

应的诊断与治疗。

八、附录部分:

1.关于VTE的诊断

将DVT和PTE的辅助检查方法按照临床应用的难易

程度、有创无创等因素分为常用辅助检查方法和其

他辅助检查方法,优先介绍最简易、有效的辅助检

查方法。

2.VTE临床决策规则

修改VTE临床决策规则,使临床骨科医生可

以对VTE进行危险分层并判断DVT可能性。

表1深静脉血栓形成的可能性判断

临床表现计分

进展期肿瘤(治疗期、发病或缓解6个月之内)+1

才或因新近下肢关节成型术后制动+1

近期制动超过3日或12周内进行过大手术并施行过全身或局部+1

麻醉

沿深静脉分布局部压痛4-1

全腿肿胀+1

肿胀小腿周径超过健侧肢体1cm(从胫骨粗隆下10cm处测量)+1

患侧小腿凹陷性水肿+1

静脉侧支循环(无曲张)+1

诊断为其他治疗的可能性大于DVT-2

DVT巴能性判断(Wells评分)_______________________________________________

临床表现及病史___________________________________________________________评分

进展期痘菽(6不月内接受过治疗或近期接受过姑息治疗)

Activecancer(patientsreceivingtreatmentforcancerwithinthe1

previous6monthsorcurrentlyreceivingpalliativetreatment)

不完全/完全下肢瘫痪或近期下肢石膏制动

Paralysis,paresisorrecentplasterimmobilizationofthelower1

extremities

近期卧床超过3天,或12周内在奎麻/(区域麻醉下接皮过天手术

Recentlybcd-riddcnfor3daysormore,ormajorsurgerywithintheprevious1

12weeksrequiringgeneralorregionalanaesthesia

沿深静脉走行路径有局部压痛1

Localizedtendernessalongthedistributionofthedeepvenoussystem

下肢肿胀1

Entirelegswollen

小腿肿胀超过无症状侧3cm(胫骨结节下10cm)

Calfswellingatleast3cmlargerthanontheasymptomaticside(measured1

10cmbelowtibialtuberosity)

患侧小腿凹陷性水肿1

Pittingoedemaconfinedtothesymptomaticleg

静脉侧支循环(无曲张)Collateralsuperficialveins(non-varicose)1

WDVT

PreviouslydocumentedDVT

AlternativediagnosisatleastaslikelyasDVT-2

DVT危险分层⑵:低度危险:W0分;中等危险:广2分;高度危险:23分

DVT临床可能性[3]:不可能:V2;可能22

3.简化DVT临床诊断流程

原有DVT临床诊断流程过于复杂,难于记忆,更新DVT诊断流程。

4.修改PTE临床决策规则

修改PTE临床决策规则,使临床骨科医生可以对PTE进行危险分层并判断PTE可能性。

表2肺栓塞的可能性判断

临床表现计分

既往PTE或DVT史+1.5

心率>100次/分+1.5

新近手术或制动+1.5

临床有DVT征象+3

诊断为其他治疗的可能性小于PTE+3

咯血+1

癌症+3

临床可能性:低度可能:01分;中度可能:2飞分;高度可能:27分

PE可能性判断(Wells评分)

临床表现及病史评分

DVT临床表现,ClinicalsignsofDVT3.0

Alternativediagnosisless1ikelythanpulmcnaryembolism3.0

心率大于100次/分钟Heartrate>100/min1.5

近期手术或者制动Recentsurgeryorimmobilization1.5

既往PE或DVTPreviousPEorDVT1.5

咯血Hemoptysis1.0

恶性肿瘤Activemalignancy1.0

PE危险分层1£L:低度危险:W2分;中等危险:2~6分;高度危险:26分

PE临床可能性回:不可能:W4;可能>4

5.简化PE临床诊断流程

原有PE临床诊断流程过于复杂,难于记忆,更新PE诊断流程。

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