家庭病床协议书范本

家庭病床协议书范本甲方（医疗机构）：名称：______________________法定代表人：________________地址：____________________联系方式：________________乙方（患者或患者家属）：姓名：____________________身份证号码：________________地址：____________________联系方式：________________鉴于乙方因[患者具体病情及需求]，需要甲方提供家庭病床服务，经双方友好协商，依据《中华人民共和国民法典》及相关法律法规的规定，就甲方为乙方提供家庭病床服务事宜达成如下协议：一、服务内容及要求（一）服务内容1.甲方根据乙方的病情，安排专业医疗人员定期到乙方住所提供医疗服务，包括但不限于：进行体格检查，监测生命体征，如体温、血压、心率、呼吸等。根据病情进行相应的治疗操作，如注射、换药、导尿等（具体治疗项目根据乙方病情由医生确定）。提供医疗护理服务，包括伤口护理、康复指导等。根据病情调整治疗方案，开具相应的医嘱。2.为乙方建立详细的病历档案，记录每次诊疗情况，包括症状、体征、检查结果、治疗措施及病情变化等。3.协助乙方及家属进行基本的健康管理，提供饮食、运动、用药等方面的指导。（二）服务要求1.甲方提供的医疗服务应符合国家相关医疗规范和标准，确保医疗质量和安全。2.甲方安排的医疗人员应具备相应的执业资格和丰富的临床经验，严格遵守职业道德，认真履行职责。3.甲方应按照约定的时间和频率为乙方提供服务，如有特殊情况需要调整，应提前通知乙方并说明原因。二、服务期限本协议服务期限自____年__月__日起至____年__月__日止。服务期限届满前，双方如无异议，则自动延续[延续期限时长]。三、双方权利与义务（一）甲方权利与义务1.权利有权要求乙方如实提供与病情相关的信息，以便准确诊断和治疗。根据乙方的病情和医疗需要，合理安排医疗人员和服务内容。按照国家规定收取家庭病床服务费用。2.义务按照本协议约定的服务内容和要求，为乙方提供优质、安全、有效的家庭病床服务。对乙方的病情严格保密，尊重乙方的隐私。定期对乙方的病情进行评估，根据病情变化及时调整治疗方案。负责对医疗人员进行管理和监督，确保其规范执业。在服务过程中如发现乙方病情出现紧急情况，应及时采取相应的急救措施，并通知乙方家属或送往附近具备救治条件的医疗机构。（二）乙方权利与义务1.权利有权要求甲方按照本协议约定提供服务。对甲方的医疗服务质量进行监督，提出合理的意见和建议。了解自己的病情、治疗方案及预后情况。2.义务如实向甲方告知乙方的病情、病史、过敏史等相关信息。为甲方提供必要的服务条件，包括安静、整洁、安全的居住环境等。协助甲方医疗人员进行诊疗工作，如配合检查、按时服药等。按照本协议约定支付服务费用。在服务期限内，如需终止协议，应提前[通知期限时长]通知甲方。四、服务费用及支付方式（一）服务费用1.家庭病床服务费用为每月人民币______元，该费用包含医疗人员诊疗费、护理费、药品费、检查费等（具体费用明细见附件）。2.如因乙方病情需要增加特殊检查、治疗项目或使用特殊药品，相关费用由乙方另行支付。（二）支付方式1.乙方应在每月[支付期限日期]前，将当月服务费用支付至甲方指定的银行账户。2.甲方收到款项后，应向乙方开具合法有效的发票。五、违约责任（一）甲方违约责任1.若甲方未按照本协议约定的服务内容、要求和时间为乙方提供服务，每逾期一天，应按照服务费用的[违约比例]向乙方支付违约金。逾期超过[违约期限时长]天的，乙方有权解除本协议，并要求甲方返还已支付的服务费用，同时甲方应按照服务费用的[违约比例]向乙方支付违约金。2.若甲方医疗人员因过错导致乙方人身损害或财产损失的，甲方应承担相应的赔偿责任。（二）乙方违约责任1.若乙方未按照本协议约定支付服务费用，每逾期一天，应按照未支付金额的[违约比例]向甲方支付违约金。逾期超过[违约期限时长]天的，甲方有权暂停服务直至乙方支付全部费用及违约金。2.若乙方隐瞒病情、病史等重要信息，导致甲方误诊或延误治疗，乙方应承担相应的责任。3.若乙方擅自终止协议或拒绝配合甲方医疗人员诊疗工作，甲方不退还已收取的服务费用，乙方还应按照服务费用的[违约比例]向甲方支付违约金。六、争议解决本协议履行过程中如发生争议，双方应首先友好协商解决；协商不成的，任何一方均有权向有管辖权的人民法院提起诉讼。七、其他条款1.本协议自双方签字（或盖章）之日起生效，一式两份，甲乙双方各执一份，具有同等法律效力。2.本协议未尽事宜，可由双方另行签订补充协议，补充协议与本协议具有同等法律效力。甲方（盖章）：_______