2024年心脏瓣膜病考点总结

心脏瓣膜病考點總結

常見的心脏瓣膜病变

二尖瓣狭窄

二尖瓣关闭不全

积极脉瓣狭窄

积极脉瓣关闭不全复习瓣膜听诊区

1.二尖瓣区

2.肺動脉瓣区

3.积极脉瓣区

4.积极脉瓣

第二听诊区

5.三尖瓣区判断杂音

1.积极脉瓣狭窄杂音時向，推出积极脉瓣关闭不全杂音。2.二尖瓣狭窄杂音時向，推出二尖瓣关闭不全杂音時向。杂音問題

二尖瓣狭窄：心尖部舒张期杂音；

二尖瓣关闭不全：心尖部收缩期杂音；

积极脉瓣狭窄：胸骨右缘第2肋间收缩期杂音；

积极脉瓣关闭不全：胸骨右缘第2肋间舒张期杂音；或胸骨左缘第3肋间舒张期杂音；

肺動脉瓣狭窄：胸骨左缘第2肋间收缩期杂音。二尖瓣狭窄

概述正常二尖瓣口面积约4～6cm2。

轻度狭窄瓣口面积1.5～2.0cm2。

中度狭窄瓣口面积1.0～1.5cm2。

重度狭窄瓣口面积＜1.0cm2。一、病因

1.風湿热是二尖瓣狭窄的最常見病因。

2.其他重要為老年性二尖瓣环或环下钙化，以及婴儿或小朋友的先天性畸形。二、临床体現

（一）症状

在二尖瓣中度狭窄（瓣口面积＜1.5cm2）時有临床症状。1.呼吸困难為最常見的初期症状。推出其他体現。

2.咯血

（1）大咯血，一般見于严重二尖瓣狭窄，可為首发症状。

（2）阵发性夜间呼吸困难或咳嗽時的血性痰或带血丝痰。

（3）急性肺水肿時咳大量粉紅色泡沫状痰。

（4）肺梗死伴咯血為本症晚期伴慢性心力衰竭時的并发症。

3.其他咳嗽、声音嘶哑。風湿性心脏病二尖瓣狭窄患者初期喷射样大咯血是由于

A.支气管黏膜微血管破裂

B.肺梗死

C.急性肺水肿

D.侧支循环支气管静脉曲张破裂

E.合并肺部感染

『對的答案』D（二）体征重度二尖瓣狭窄常有“二尖瓣面容”，双颧绀紅。

1.二尖瓣狹窄的心脏体征①心尖区可闻第一心音亢進和開瓣音，提醒前叶柔顺、活動度好；如瓣叶钙化僵硬，则第一心音減弱，開瓣音消失；②心尖区有低调的舒张中晚期隆隆样杂音，局限，不传导；③视诊心尖搏動正常或不明显。

背面详述：二尖瓣面容及開瓣音理解：

1.二尖瓣面容：严重二尖瓣狭窄患者，由于心排血量減低，長期淤血使面部的血流減慢，還原血紅蛋白的含量增多组织缺氧。

2.開瓣音（二尖瓣開瓣音）。當二尖瓣狭窄而瓣膜弹性尚好時，舒张初期血流自左心房迅速流入左心室，弹性尚好的二尖瓣迅速開放又忽然停止，引起瓣叶张帆性振動，产生拍击样声音。

開瓣音意义：提醒二尖瓣轻、中度狭窄，瓣膜弹性和活動性很好，常用来作為二尖瓣分离术适应证的参照条件。二尖瓣严重狭窄、瓣膜钙化或伴有明显二尖瓣关闭不全，则開瓣音消失。治疗手术。

2.肺動脉高压和右心室扩大的心脏体征當肺動脉扩张引起相對性肺動脉瓣关闭不全時，可在胸骨左缘第二肋间闻及舒张初期吹風样杂音，称Graham－Steel杂音。右心室扩大伴相對性三尖瓣关闭不全時，在三尖瓣区闻及全收缩期吹風样杂音，吸气時增强。二尖瓣狭窄最重要的体征是

A.二尖瓣面容

B.開瓣音

C.心尖区第一心音亢進

D.肺動脉瓣区第二心音亢進

E.心尖部舒张期隆隆样杂音

『對的答案』E二尖瓣狭窄時最初期的血流動力學变化為

A.右心室肥大

B.肺動脉高压

C.右房压力增高

D.左房压力增高

E.血压升高

『對的答案』D男性，24岁。風心病，二尖瓣狭窄。辅助检查，左房大，肺静脉压及肺毛细血管压相继升高。该患者属

A.左房代偿期

B.左室代偿期

C.右心受累期

D.右室代偿期

E.左房失代偿期

『對的答案』E某患者于心尖区闻及舒张期隆隆样杂音，HR?86次/min。如下各项体征与本病不相符合的是

A.二尖瓣面容

B.心尖区舒张期奔馬律.

C.開瓣音

D.肺動脉瓣第二心音分裂

E.颈静脉充盈并肝大

『對的答案』B三、X线和超声心動图检查

1.超声心動图检查為明确和量化诊断二尖瓣狭窄的可靠措施。

2.X线检查梨形心，心腰部（左房、肺動脉）膨隆。二尖瓣（梨形）心是指X线体現

A.右心房右心室增大

B.左心房左心室增大

C.右心室左心室增大

D.左心室增大，积极脉弓突出

E.左心房右心室增大，肺動脉總干突出

『對的答案』E四、并发症

1.房颤较初期出現，最常見。

2.急性肺水肿严重并发症。

3.血栓栓塞20%患者有体循环栓塞，其中最多的是脑栓塞。

4.右心衰竭晚期并发症。

5.感染性心内膜炎少見。

6.肺部感染常見。風湿性心脏瓣膜病最常見的心律失常是

A.一度房室传导阻滞

B.室性心動過速

C.心室颤動

D.心房颤動

E.室性期前收缩

『對的答案』D最宜并发脑栓塞的是

A.积极脉瓣狭窄

B.高血压，動脉硬化

C.二尖瓣关闭不全伴心房颤動

D.心力衰竭

E.二尖瓣狭窄伴心房颤動

『對的答案』E風湿性心脏病二尖瓣狭窄患者常常出現呼吸困难，咳嗽和咯血等症状，随病程延長，上述症状減轻，但出現腹胀、肝大，提醒

A.二尖瓣狭窄程度減轻

B.发生二尖瓣关闭不全

C.合并积极脉瓣狭窄

D.合并积极脉瓣关闭不全

E.進入右心功能不全期

『對的答案』E一風湿性二尖瓣狭窄患者，近1月呼吸困难不能平卧，间断自服氨茶碱，近曰呼吸困难较前減轻，但自覺上腹部胀满，出現颈静脉怒张，肝脏肿大，下肢水肿，心率124次/分，患者呼吸困难減轻的重要原因是

A.氨茶碱治疗有效

B.二尖瓣狭窄的程度減轻

C.在原有左心衰竭的基础上又发生了右心衰竭

D.合并了二尖瓣关闭不全

E.合并了积极脉瓣病变

『對的答案』C五、治疗

（一）一般治疗

1.有風湿活動者应予以抗風湿治疗。尤其重要的是防止風湿热复发。

2.防止感染性心内膜炎。

3.無症状者防止剧烈体力活動，定期（6～12個月）复查。

4.呼吸困难者应減少体力活動，限制钠盐摄入，口服利尿剂，防止和控制诱发急性肺水肿的原因，如急性感染、贫血等。

（二）并发症的处理

1.大量咯血应取坐位，用镇静剂，静脉注射利尿剂，以減少肺静脉压。

2.急性肺水肿处理原则与急性左心衰竭所致的肺水肿相似。但应注意：

（1）防止使用以扩张小動脉為主、減轻心脏後负荷的血管扩张药物。

（2）正性肌力药物對二尖瓣狭窄的肺水肿無益，仅在心房颤動伴迅速心室率時可静脉注射毛花苷C。

3.心房颤動治疗目的為控制心室率，争取恢复和保持窦性心律，防止血栓栓塞。

4.防止栓塞若無禁忌，無论是阵发性還是持续性房颤，均应長期口服华法林抗凝，到达2.5～3.0的国际原则化比值（INR），以防止血栓形成及栓塞時间发生。（三）手术治疗

當二尖瓣口有效面积＜1.5cm2，伴有症状，尤其症状進行性加重時，应用介入或手术措施扩大瓣口面积，減轻狭窄。

1.經皮球囊二尖瓣成形术為缓和單纯二尖瓣狭窄的首选措施。

2.二尖瓣分离术。

3.人工瓣膜置换术适应证為

①严重瓣叶和瓣下构造钙化、畸形，不适宜做分离术者；

②二尖瓣狭窄合并明显二尖瓣关闭不全者。二尖瓣球囊成形术的适应证，哪项是錯误的

A.瓣叶尤其是前叶活動好，無明显的钙化

B.重度二尖瓣狭窄，心功能Ⅲ级

C.合并心脏内血栓形成

D.合并重度肺動脉高压

E.合并轻度二尖瓣关闭不全，左室無扩大

『對的答案』C總結二尖瓣狭窄重點

1.呼吸困难、咯血、舒张期震颤。

2.舒张期中晚期杂音，第一心音亢進、開瓣音（发生在舒张期）、Graham－Steel杂音。

3.常見房颤；脑栓塞；严重－肺水肿；晚期－右心衰。

4.最重要的检查超声心動图。

問題：

1.二尖瓣狭窄左心還是右心增大？

2.右心衰竭呼吸困难加重還是減轻？二尖瓣关闭不全一、病因1.瓣叶風湿性损害最為常見。

2.瓣环扩大。

3.腱索先天性或获得性的腱索病变。

4.乳頭肌乳頭肌缺血短暂，可出現短暂的二尖瓣关闭不全；乳頭肌壞死，产生永久性二尖瓣关闭不全，乳頭肌完全断裂可发生严重致命的急性二尖瓣关闭不全。

此外瓣叶穿孔、乳頭肌断裂、创伤损伤二尖瓣构造或人工瓣损壞等可发生急性二尖瓣关闭不全。二尖瓣关闭不全可見于下列哪些疾病

A.風湿性心脏病

B.肥厚型心肌病

C.先天性心脏病

D.冠心病

E.以上都是

『對的答案』E二、临床体現

（一）症状

1.急性轻度二尖瓣反流仅有轻微劳力性呼吸困难。严重反流很快发生急性左心衰竭，甚至发生急性肺水肿、心源性休克。

2.慢性严重反流有心排出量減少，首先出現的突出症状是疲乏無力，活動耐力下降；肺淤血的症状如呼吸困难出現较晚。发展至晚期则出現右心衰竭的体現，包括腹胀、食欲減退、肝脏淤血肿大等。（二）体征

1.慢性二尖瓣关闭不全（1）心尖搏動：左心室增大時向左下移位。

（2）心音：風心病時瓣叶缩短，导致重度关闭不全時，第一心音減弱。（3）心脏杂音：二尖瓣关闭不全的經典杂音為心尖区全收缩期吹風性杂音，杂音强度≥3/6级，可伴有收缩期震颤。前叶异常時，杂音可向左腋下和左肩胛下区传导。後叶异常時，杂音则向心底部传导。

2.急性二尖瓣关闭不全心尖区收缩期杂音是二尖瓣关闭不全的重要体征，可在心尖区闻及＞3/6级的收缩期粗糙的吹風样杂音，出現急性肺水肿時双肺可闻及干、湿性啰音。男性，15岁。心悸气短5年，近2年加重。查体：心尖部听到收缩期杂音，其诊断為

A.風心病，二尖瓣狭窄

B.二尖瓣关闭不全

C.积极脉瓣狭窄

D.积极脉瓣关闭不全

E.室间隔缺损

『對的答案』B二尖瓣关闭不全不也許出現哪项体征

A.肺動脉瓣区第二心音亢進

B.杂音常在Ⅲ级以上，可向腋下传导

C.杂音粗糙且强時，可伴有收缩期震颤

D.二尖瓣開放拍击音.

E.二尖瓣相對性狭窄的舒张期杂音

『對的答案』D三、X线和超声心動图检查

1.超声心動图诊断二尖瓣关闭不全的敏感性几乎达100%，可确定量反流程度。

2.X线检查重度反流常見左心房、左心室增大，左心室衰竭時可見肺淤血和间质性肺水肿征。晚期可見右心室增大，二尖瓣环钙化可為钙化阴影。

四、并发症1.心房颤動可見于3/4的慢性重度二尖瓣关闭不全患者。2.感染性心内膜炎较二尖瓣狭窄常見。3.心力衰竭在急性者初期出現，慢性者晚期发生。4.栓塞较二尖瓣狭窄少見。五、治疗

（一）内科治疗

1.急性内科治疗目的是減少肺静脉压，增長心排出量。動脉扩张剂可減低体循环血流阻力，故能提高积极脉输出量。如已发生低血压，不适宜使用，可行积极脉球囊反搏。

2.慢性無症状且為窦性心律的二尖瓣关闭不全患者，若無左心房和左心室的扩张及肺動脉高压，其运動不受限制。已經有症状的二尖瓣反流，ACEI已证明能減低左心室容积，缓和症状。如合并房颤，应長期抗凝治疗，INR目的值同二尖瓣狭窄。

（二）手术治疗

1.急性在药物控制症状的基础上，采用紧急或择期手术治疗。

2.慢性手术适应证：①重度二尖瓣关闭不全伴心功能NYHAⅢ或Ⅳ级；②心功能NYHAⅡ级伴心脏增大，左室收缩末期容量指数（LVESVI）＞30ml/m2；③重度二尖瓣关闭不全，左室射血分数（LVEF）減低，左室收缩及舒张末期内径增大，LVESVI高达60ml/m2，虽無症状也应考虑手术治疗。积极脉瓣狭窄一、病因

1.風湿性心脏病炎症导致瓣膜交界处粘连融合，瓣叶纤维化、僵硬、钙化和挛缩畸形，因而瓣口狭窄。

2.先天性畸形。

3.老年性积极脉瓣钙化。下列哪一项不是积极脉瓣狭窄的病理生理特點

A.心肌肥厚

B.左室收缩末期室壁能力增强

C.心肌耗氧量增長

D.冠脉流量增長.

E.左室舒张末压增長

『對的答案』D二、临床体現

（一）症状

1.呼吸困难劳力性呼吸困难為晚期肺淤血引起的常見首发症状，進而可发生阵发性夜间呼吸困难、端坐呼吸和急性肺水肿。

2.心绞痛重度积极脉瓣狭窄的患者，心绞痛是最早出現也是最常見的症状。

3.晕厥多发生于直立、运動中或运動後即刻，少数在休息時发生，由于脑缺血引起。

（二）体征

1.心界正常或轻度向左扩大，心尖区可触及收缩期抬举样搏動。

2.心脏杂音經典杂音為：粗糙而响亮的射流性杂音，3/6级以上，递增－递減型，向颈部传导，在胸骨右缘1～2肋间听诊最清晰常伴震颤。下列不是积极脉瓣狭窄体現的是

A.脉压小

B.脉搏细弱

C.剑突下心脏搏動.

D.积极脉瓣区喷射性收缩期杂音

E.积极脉瓣区第二心音減弱

『對的答案』C男性，30岁。心悸气短5年，近2年加重。查体：胸骨左缘第二肋间听到收缩期隆隆样杂音，其诊断為

A.風心病，二尖瓣狭窄

B.肺動脉瓣狭窄.

C.积极脉瓣狭窄

D.积极脉瓣关闭不全

E.肺動脉瓣关闭不全

『對的答案』B肺動脉瓣口狭窄時最常发生的部位是

A.瓣膜部.

B.瓣膜部和肺動脉干

C.肺動脉干

D.漏斗部

E.漏斗部和肺動脉干

『對的答案』A三、X线和超声心動图检查

1.超声心動图可見积极脉瓣瓣叶增厚、回声增强提醒瓣膜钙化，瓣叶收缩期開放幅度減小（常＜15mm），開放速度減慢。

2.X线检查形状可略有变化，即左心缘下1/3处稍向外膨出；左心房也許轻度增大，升积极脉根部常見狭窄後扩张。在侧位透视下可見积极脉瓣钙化。

四、并发症1.心律失常10%可发生心房颤動。2.心脏性猝死。3.充血性心力衰竭发生左心衰竭後自然病程，若不行手术治疗，50%的患者于2年内死亡。4.感染性心内膜炎不常見。5.体循环栓塞少見。多見于钙化性狭窄者。6.胃肠道出血多見于老年患者，出血多為隐匿和慢性。人工瓣膜置换术後出血停止。五、治疗

（一）内科治疗

重要目的為防止感染性心内膜炎。心力衰竭患者等待手术過程中，可慎用利尿剂以缓和肺充血。出現房颤，应尽早電复律，否则也許导致急性左心衰竭。ACEI及β受体拮抗剂不合用于积极脉瓣狭窄患者。

（二）手术治疗1.人工瓣膜置换术為治疗成人积极脉狭窄的重要措施。

手术指征：重度狭窄伴心绞痛、晕厥或心力衰竭症状為手术的重要指征。無症状患者，如伴有進行性心脏增大和（或）明显左心室功能不全，也应考虑手术。2.直视下行瓣膜交界处分离术合用于小朋友和青少年的非钙化性先天性积极脉瓣严重狭窄，甚至包括無症状者。3.經皮球囊积极脉瓣成形术

适应证包括：

①由于严重积极脉瓣狭窄的心源性休克者；

②严重积极脉瓣狭窄需急诊非心脏手术治疗，因有心力衰竭而具极高手术危险者，作為後来人工瓣膜置换的過渡；

③严重积极脉狭窄的妊娠妇女；

④严重积极脉瓣狭窄，拒绝手术治疗的患者。

4.經皮积极脉瓣置换术在某些不适外科手术的高危患者中（如极高龄、慢性肺部疾病、肾衰竭、贫血、肿瘤）使用。积极脉瓣狭窄的手术适应证是

A.积极脉瓣静息跨瓣压＞50mmHg

B.积极脉瓣瓣口面积1.6cm2

C.合并房性期前收缩

D.积极脉瓣钙化

E.病程＞5年

『對的答案』A女性，60岁。发現积极脉瓣狭窄，快走時心前区憋闷3年。心電图示左心室肥厚。治疗宜首选

A.积极脉瓣瓣膜置换术

B.积极脉瓣球囊成形术

C.心脏移植

D.冠状動脉旁路移植术

E.积极脉瓣修补术

『對的答案』A积极脉瓣关闭不全一、病因

1.急性积极脉瓣关闭不全感染性心内膜炎。

2.慢性

（1）积极脉瓣膜病变：風湿病為最常見的病因，约2/3积极脉瓣关闭不全系風湿性心脏病所致，它常合并积极脉瓣狭窄与二尖瓣病变。風湿性心脏病單纯积极脉瓣关闭不全少見。

（2）感染性心内膜炎：為單纯积极脉瓣关闭不全常見病因。（3）主A根部扩张：梅毒性积极脉炎、馬方综合征、强直性脊柱炎。二、临床体現

（一）症状：慢性可数年無症状，甚至可耐受运動。反流量增大，出現心悸、心前区不适、頭颈部强烈動脉波動感等。心力衰竭的症状初期為劳力性呼吸困难。（二）体征

1.急性重者可出現面色灰暗，唇甲发绀，脉搏细数，血压下降等休克体現。二尖瓣舒张期提前部分关闭，致第一心音減低或消失。

2.慢性

（1）面色苍白，頭随心搏摆動。心尖搏動向左下移位，范围较广，心界向左下扩大。

（2）心脏杂音：积极脉瓣区舒张期杂音，為一高调递減型叹气样杂音。舒张初期出現，坐位并前倾和深呼气時易听到。严重积极脉瓣关闭不全，反流明显者，常在心尖区听到舒张中晚期隆隆样杂音（Austin－Flint杂音）。

原因：二尖瓣相對狭窄。

（3）周围血管征：動脉收缩压增高，舒张压減少，脉压增宽，可出現周围血管征，如點頭征、水冲脉、股動脉枪击音和毛细血管搏動征。男性，15岁。心悸气短5年，近2年加重。查体：胸骨右缘第二肋间听到舒张期杂音，其诊断為

A.風心病，二尖瓣狭窄

B.二尖瓣关闭不全

C.积极脉瓣狭窄

D.积极脉瓣关闭不全

E.室间隔缺损

『對的答案』D三、X线和超声心動图检查1.X线检查慢性积极脉瓣关闭不全者呈“积极脉型”心脏，即靴型心。

2.超声心動图确诊。

四、并发症

1.感染性心内膜炎较常見，常加速心力衰竭发生。

2.充血性心力衰竭，慢性者常于晚期出現。

3.急性者出現较早。

4.室性心律失常常見，但心脏性猝死少見。五、治疗

（一）慢性

1.内科治疗無症状且左心室功能正常者不需要内科治疗，但需随访。

2.手术治疗下列状况的严重关闭不全应手术治疗：①有症状和左心室功能不全者；②無症状伴左心室功能不全者，經系列無创检查示持续或進行性左心室收缩末容量增長或静息射血分数減少者应手术；如左心室功能测定為临界值或不恒定的异常，应亲密随访；③症状明显，虽然左心室功能正常者。

（二）急性及早考虑外科治疗。

内科治疗一般仅為术前准备過渡措施，包括吸氧、镇静、静脉应用多巴胺或多巴酚丁胺，或硝普钠、呋塞米等。治疗的重要目的是減少肺静脉压、增長心排出量、稳定血流動力學。人工瓣膜置换术或积极脉瓣修复术為治疗急性积极脉瓣关闭不全的主线措施。總結积极脉瓣关闭不全重點總結

1.充血性心衰、心尖搏動向左下移位、呈抬举性、“靴型心”、胸骨左缘3～4肋间舒张期叹息样杂音，向心尖部传导。

2.其他

（1）收缩压升高，舒张压減少，脉压差（收缩压－舒张压）变大。（2）Austin－Flint杂音。（3）周围血管征原因：脉压增大。

特點：點頭征、水冲脉、股動脉枪击音、杜氏双重杂音、毛细血管搏動征。哪种疾病不存在左室增大

A.二尖瓣狭窄

B.二尖瓣关闭不全

C.积极脉瓣狭窄

D.积极脉瓣关闭不全

E.扩张型心肌病

『對的答案』A第一心音亢進的有

A.二尖瓣狭窄

B.二尖瓣关闭不全

C.积极脉瓣关闭不全

D.心肌炎

E.心梗

『