牙科合同协议

牙科合同协议甲方（医疗机构名称）：统一社会信用代码：法定代表人：地址：联系电话：乙方（患者姓名）：身份证号码：地址：联系电话：鉴于乙方有口腔诊疗需求，甲方具备提供牙科诊疗服务的资质和能力，甲乙双方经友好协商，依据《中华人民共和国民法典》及相关法律法规的规定，就乙方在甲方接受牙科诊疗服务事宜达成如下协议：一、服务内容及标的物描述（一）口腔检查1.全面口腔检查，包括口腔内外部视诊、探诊、叩诊、松动度检查、咬合关系检查、牙片拍摄（根据具体诊疗需求确定拍摄部位及数量）等，以明确乙方口腔状况及存在的问题。2.甲方应在检查后向乙方提供详细的检查报告，包括但不限于牙齿健康状况、存在的疾病或隐患、建议的诊疗方案等，并对报告内容进行充分解释和说明。（二）牙科诊疗项目1.牙齿治疗龋齿治疗：根据龋齿的深度及牙髓状况，进行相应的补牙治疗，包括去除龋坏组织、消毒、填充合适的补牙材料等，以恢复牙齿的外形和功能。根管治疗：对于牙髓或根尖周病变的牙齿，进行根管预备、消毒、充填，消除炎症，保留患牙。牙周治疗：针对牙龈炎、牙周炎等疾病，进行洁治（洗牙）、刮治、根面平整等治疗，控制炎症，维护牙周组织健康。2.牙齿修复烤瓷牙修复：在拔除或治疗后的牙齿上制作烤瓷牙冠，恢复牙齿的形态、功能和美观，材料包括贵金属烤瓷、全瓷等，具体材料的选择根据乙方口腔条件、经济状况及医生建议确定。活动假牙修复：为乙方定制可摘戴的活动假牙，以恢复牙齿缺失后的咀嚼和美观功能，假牙材料应符合相关质量标准，并根据乙方口腔情况进行个性化制作。种植牙修复：对于牙齿缺失且符合种植条件的情况，甲方为乙方提供种植牙修复服务，包括种植体植入、愈合期观察、牙冠安装等一系列过程，种植体品牌及型号由双方根据实际情况共同选择。3.牙齿正畸：根据乙方牙齿排列不齐的具体情况，制定个性化的正畸治疗方案，采用固定矫治器（如金属托槽、陶瓷托槽、隐形矫治器等）进行牙齿矫正，使牙齿排列整齐，改善咬合关系，提升面部美观。（三）口腔预防保健1.为乙方提供口腔卫生指导，包括正确的刷牙方法、使用牙线及口腔清洁用品的选择等，帮助乙方养成良好的口腔卫生习惯。2.根据乙方口腔状况及需求，定期进行口腔复查，及时发现并处理潜在的口腔问题，预防口腔疾病的发生和发展。二、双方权利与义务（一）甲方权利与义务1.权利有权按照本协议约定及相关收费标准向乙方收取诊疗费用。根据乙方的口腔状况及病情，有权制定合理的诊疗方案，并在实施前向乙方充分说明诊疗方案的内容、风险及预期效果，经乙方书面同意后进行诊疗操作。在乙方未按照协议约定支付费用或违反本协议其他条款时，有权暂停或终止为乙方提供相应的诊疗服务，并要求乙方承担违约责任。2.义务甲方应具备合法有效的《医疗机构执业许可证》，并按照相关法律法规及行业规范开展牙科诊疗服务，确保医疗质量和安全。安排具备相应资质和经验的牙科专业人员为乙方提供诊疗服务，诊疗过程中严格遵守诊疗操作规程，保障乙方的医疗安全。向乙方如实告知诊疗项目的内容、收费标准、风险、注意事项等信息，不得隐瞒或欺诈。在诊疗过程中，如因病情变化需要调整诊疗方案，应及时与乙方沟通并取得书面同意。妥善保管乙方的病历资料、检查报告等相关信息，保护乙方的隐私。未经乙方书面同意，不得向第三方泄露乙方的个人信息和诊疗情况。对乙方在诊疗过程中提出的疑问和要求，应及时给予解答和处理，提供优质的医疗服务和良好的就医环境。（二）乙方权利与义务1.权利有权了解甲方的诊疗资质、医生资质及诊疗项目的相关信息，要求甲方提供详细的诊疗方案、收费标准及风险告知等内容。根据自身病情和需求，自主选择适合的诊疗项目和治疗方案。在接受诊疗服务过程中，有权对甲方的诊疗行为进行监督，对不满意的地方提出意见和建议。在协议履行过程中，如发现甲方存在违反本协议或法律法规规定的行为，有权要求甲方改正或解除本协议，并要求甲方承担相应的责任。2.义务乙方应如实向甲方告知自己的健康状况、过敏史、既往病史等与诊疗相关的信息，以便甲方做出准确的诊断和治疗方案。按照本协议约定及时、足额支付诊疗费用。如因乙方原因需要变更或取消诊疗项目，应提前通知甲方，并按照双方协商的方式处理费用问题。严格遵守甲方的诊疗安排和医嘱，配合甲方完成各项诊疗操作和治疗过程。在诊疗期间，注意保持口腔卫生，遵循医生的饮食和休息建议。在诊疗过程中，如出现任何不适或异常情况，应及时告知甲方医生，以便及时处理。三、费用及支付方式（一）诊疗费用1.双方根据乙方实际接受的诊疗项目，按照甲方公示的收费标准计算诊疗费用。具体收费项目及金额如下：口腔检查：[x]元牙齿治疗：龋齿治疗：[x]元/颗根管治疗：[x]元/颗牙周治疗：[x]元牙齿修复：烤瓷牙修复：[x]元/颗（贵金属烤瓷）/[x]元/颗（全瓷）活动假牙修复：[x]元/副种植牙修复：种植体费用[x]元/颗+牙冠费用[x]元/颗（根据所选材料而定）牙齿正畸：根据正畸方案及矫治器类型不同，收费范围为[x]元[x]元。2.如在诊疗过程中因病情变化需要增加或调整诊疗项目，费用相应增加或调整，甲方应提前告知乙方并经乙方书面同意。（二）支付方式1.乙方应在签署本协议后的[x]个工作日内，向甲方支付诊疗费用的预付款[x]元。预付款用于支付部分诊疗前期费用及保证乙方履行协议。2.剩余诊疗费用在每次诊疗项目完成后，由乙方按照甲方要求及时支付。甲方应在每次诊疗结束后向乙方提供详细的费用清单，乙方对费用无异议后进行支付。3.如乙方选择分期付款方式，应与甲方另行签订分期付款协议，明确分期支付的金额、时间节点等具体内容。乙方应按照分期付款协议按时足额支付款项，否则甲方有权按照本协议约定追究乙方的违约责任。四、违约责任（一）甲方违约责任1.若甲方未按照本协议约定的诊疗标准和规范为乙方提供服务，导致乙方出现医疗损害的，甲方应承担相应的赔偿责任，包括但不限于医疗费、误工费、护理费、残疾赔偿金（如造成残疾）、死亡赔偿金（如导致死亡）等。具体赔偿金额按照相关法律法规及实际损失确定。2.甲方未履行本协议约定的保密义务，泄露乙方个人信息和诊疗情况的，应向乙方支付违约金[x]元，并赔偿乙方因此遭受的损失。如因甲方泄露信息导致乙方受到其他第三方侵权或不良影响的，甲方应承担全部法律责任。3.若甲方擅自变更诊疗方案或使用未经乙方同意的诊疗材料、药品等，乙方有权要求甲方恢复原诊疗方案或更换符合约定的材料、药品，由此增加的费用由甲方承担。如给乙方造成损害的，甲方应承担赔偿责任。（二）乙方违约责任1.乙方未按照本协议约定支付诊疗费用的，每逾期一日，应按照未支付金额的[x%]向甲方支付违约金。逾期超过[x]日的，甲方有权暂停或终止为乙方提供诊疗服务，并要求乙方支付已发生的诊疗费用及违约金。乙方仍需承担继续履行支付费用义务的责任。2.乙方违反甲方的诊疗安排和医嘱，不配合诊疗过程，导致诊疗效果不佳或出现不良后果的，乙方自行承担责任，甲方不承担由此产生的任何赔偿责任。如乙方的行为给甲方造成损失的，乙方应予以赔偿。3.乙方隐瞒或虚报与诊疗相关的重要信息，导致甲方做出错误的诊断或治疗方案，乙方应承担全部责任，并赔偿甲方因此遭受的损失，包括但不限于重新诊疗的费用、延误治疗导致的病情加重损失等。五、争议解决甲乙双方在履行本协议过程中如发生争议，应首先通过友好协商解决；协商不成的，任何一方均有权向有管辖权的人民法院提起诉讼。六、其他条款1.本协议自双方签字（或盖章）之日起生效，有效期至本协议约定的诊疗服务全部完成且费用结清之日止。2.本协议一式两份，甲乙双方各执一份，具有