医院检查协议合同

医院检查协议合同甲方（患者/家属）：姓名：__________________性别：__________________身份证号码：__________________联系地址：__________________联系电话：__________________乙方（医院）：名称：__________________法定代表人：__________________地址：__________________联系电话：__________________鉴于甲方因自身健康状况需要，向乙方申请进行相关检查，乙方具备提供该检查服务的专业资质和能力。双方经友好协商，依据《中华人民共和国民法典》及相关法律法规的规定，就甲方在乙方处进行检查事宜达成如下协议：一、检查项目及内容（一）具体检查项目甲方委托乙方进行的检查项目包括但不限于[详细列举各项检查项目，如血液常规检查、胸部CT扫描、心电图检查等]。（二）检查内容说明1.血液常规检查：通过对甲方血液中的各类细胞成分进行检测，包括红细胞、白细胞、血小板等的数量、形态及比例等，以辅助诊断多种疾病，如感染、贫血、血液系统疾病等。2.胸部CT扫描：利用x射线对甲方胸部进行断层扫描，清晰显示胸部的组织结构，排查肺部炎症、肿瘤、结节等病变情况。3.心电图检查：记录甲方心脏的电活动情况，分析心率、心律、心肌供血等状况，用于诊断心律失常、心肌缺血等心脏疾病。二、双方权利与义务（一）甲方权利与义务1.权利有权了解乙方提供检查服务的流程、方法、注意事项及相关风险。有权要求乙方对检查结果进行合理、准确的解读。在乙方存在违反本协议约定或法律法规规定的情况下，有权要求乙方承担相应责任。2.义务向乙方如实告知自身的健康状况、病史、过敏史等与检查相关的重要信息，不得隐瞒或虚报。按照乙方的要求，在检查前做好相应的准备工作，如空腹、停药等。按照本协议约定的时间、方式支付检查费用。配合乙方完成各项检查流程，遵守乙方的检查秩序和规定。（二）乙方权利与义务1.权利有权要求甲方如实提供与检查相关的信息，并按照乙方的要求进行准备。有权按照国家规定的收费标准收取检查费用。在甲方未按照协议约定履行义务时，有权拒绝提供部分或全部检查服务，并要求甲方承担相应责任。2.义务具备提供本协议约定检查项目的合法资质和专业技术能力，确保检查设备的正常运行和检查人员的专业水平。向甲方详细说明检查项目的目的、方法、流程、注意事项及可能存在的风险，并取得甲方的书面确认。按照相关医疗规范和操作流程进行检查，确保检查结果的准确性和可靠性。对甲方的个人信息和检查结果严格保密，未经甲方书面同意，不得向任何第三方披露。在检查过程中发现甲方身体状况存在异常或可能影响检查结果的情况时，应及时告知甲方，并提供合理的建议和进一步检查的方案。三、检查费用及支付方式（一）检查费用明细本协议约定的检查项目总费用为人民币[x]元，具体各项检查费用明细如下：1.血液常规检查：[x]元2.胸部CT扫描：[x]元3.心电图检查：[x]元......（如有其他检查项目，依次罗列）（二）支付方式甲方应在本协议签订之日起[x]个工作日内，将检查费用一次性支付至乙方指定的银行账户。乙方指定银行账户信息如下：开户银行：__________________账户名称：__________________账号：__________________四、检查报告及领取方式（一）检查报告出具时间乙方应在完成全部检查项目后的[x]个工作日内，向甲方出具检查报告。如因特殊情况需要延长出具时间的，乙方应提前告知甲方，并说明理由。（二）报告领取方式1.甲方可选择自行前往乙方医院指定地点领取检查报告，领取时需携带本人有效身份证件。2.甲方也可选择乙方提供的邮寄服务，邮费由甲方承担。乙方应在报告出具后及时按照甲方提供的收件地址进行邮寄，并向甲方提供快递单号以便查询。五、保密条款双方应对在本协议履行过程中知悉的对方商业秘密、技术秘密、个人信息等予以保密。未经对方书面同意，任何一方不得向任何第三方披露或使用。本条款的保密期限为自本协议生效之日起[x]年。六、违约责任（一）甲方违约责任1.若甲方未按照本协议约定的时间、方式支付检查费用，每逾期一日，应按照未支付金额的[x%]向乙方支付违约金。逾期超过[x]日的，乙方有权暂停或终止检查服务，并要求甲方支付已完成检查项目的费用及违约金。2.若甲方未如实告知与检查相关的重要信息，导致检查结果不准确或影响乙方对甲方病情的判断，甲方应自行承担由此产生的一切后果，并赔偿乙方因此遭受的损失。3.若甲方违反乙方的检查秩序和规定，影响检查工作正常进行，乙方有权要求甲方改正；情节严重的，乙方有权拒绝继续为甲方提供检查服务，已支付的费用不予退还，甲方还应赔偿乙方因此遭受的损失。（二）乙方违约责任1.若乙方未按照本协议约定的时间出具检查报告，每逾期一日，应按照检查费用的[x%]向甲方支付违约金。如因乙方原因导致检查报告错误或不准确，乙方应负责重新进行检查并出具正确报告，承担由此产生的全部费用，并赔偿甲方因此遭受的损失。2.若乙方未对甲方的个人信息和检查结果严格保密，导致甲方个人信息泄露或检查结果被不当使用，乙方应承担相应的法律责任，并赔偿甲方因此遭受的损失。3.若乙方因自身设备故障、技术失误等原因，未能按照相关医疗规范和操作流程进行检查，导致检查结果不准确或给甲方造成身体损害的，乙方应承担全部赔偿责任，包括但不限于医疗费、误工费、护理费、残疾赔偿金（如造成残疾）、死亡赔偿金（如导致死亡）等。七、争议解决本协议的签订、履行、解释及争议解决均适用中华人民共和国法律。双方在履行本协议过程中如发生争议，应首先通过友好协商解决；协商不成的，任何一方均有权向有管辖权的人民法院提起诉讼。八、其他条款（一）协议变更与解除1.本协议的任何变更或补充需经双方书面协商一致，并签订书面协议。2.在履行本协议过程中，若一方提出解除协议，需提前[x]日书面通知对方，并经对方书面同意。因解除协议给对方造成损失的，提出解除方应承担相应的赔偿责任。（二）不可抗力本协议所称不可抗力是指不能预见、不能避免并不能克服的客观情况，包括但不限于自然灾害、政府行为、社会异常事件等。因不可抗力导致一方无法履行本协议约定的义务，该方不承担违约责任，但应及时通知对方并提供相关证明。在不可抗力事件影响消除后的合理时间内，双方应协商恢复本协议的履行；若因不可抗力导致协议无法继续履行或部分无法履行，双方应协商解决善后事宜。（三）协议生效与份数本协议自双方签字（或盖章）之日起生效。本协议一式两份，甲乙双方各执一份，具有同等法律效力。甲方（签字/盖章）：__________________签订日期：______年____月____日