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文档简介
医疗合同解除协议甲方(医疗机构):名称:______________________法定代表人:________________地址:____________________联系方式:________________乙方(患者或患者家属):姓名:____________________身份证号:________________地址:____________________联系方式:________________鉴于甲乙双方于[合同签订日期]签订了关于[具体医疗服务内容]的医疗合同(以下简称"原合同"),现经双方友好协商,就解除该医疗合同事宜达成如下协议:一、合同解除原因双方一致同意,基于以下原因解除原合同:[详细说明解除合同的具体原因,如医疗服务已完成、医疗目标无法实现、双方协商一致等]二、标的物或服务具体描述原合同约定的医疗服务内容为:[详细描述医疗服务的具体项目、范围、预期效果等,例如:甲方为乙方提供针对[疾病名称]的诊断、治疗方案,包括但不限于[具体检查项目]、[治疗手段]等,预期达到缓解症状、控制病情发展、提高生活质量的治疗效果]三、权利义务甲方权利义务1.权利要求乙方按照本协议约定支付相关费用。对乙方在原合同履行过程中的医疗记录、信息等进行妥善保管。2.义务向乙方提供截至合同解除日的医疗费用清单,并明确已发生的费用明细。按照医疗行业规范和道德准则,对乙方已接受的医疗服务进行总结和说明,告知乙方后续注意事项。在合同解除后,根据乙方需求,协助乙方办理相关医疗资料的转移手续,包括但不限于病历、检查报告、诊断证明等。乙方权利义务1.权利要求甲方按照本协议约定履行相关义务。获取甲方提供的医疗费用清单及费用明细,对不合理的费用有权提出异议。2.义务按照本协议约定向甲方支付相关费用。配合甲方完成医疗资料的转移手续。四、费用结算1.经双方核对确认,乙方在原合同履行期间已发生的医疗费用总计为人民币[大写金额]元(小写:¥[具体金额]元)。乙方应在本协议生效之日起[x]个工作日内,将上述费用支付至甲方指定的银行账户。2.甲方指定银行账户信息如下:开户银行:____________________账户名称:____________________账号:____________________五、违约责任1.若乙方未按照本协议约定的时间和金额支付费用,每逾期一日,应按照未支付金额的[x%]向甲方支付违约金。逾期超过[x]日的,甲方有权采取法律手段追讨欠款,并要求乙方承担因追款产生的一切费用,包括但不限于诉讼费、律师费、差旅费等。2.若甲方未按照本协议约定履行义务,导致乙方遭受损失的,甲方应承担相应的赔偿责任。赔偿范围包括但不限于乙方因合同解除而额外支出的合理费用、直接经济损失等。六、保密条款1.双方应对在原合同履行过程中及本协议签订、履行过程中知悉的对方商业秘密、个人隐私等信息予以保密。未经对方书面同意,任何一方不得向第三方披露或使用该等信息。2.本条款的保密期限为自本协议生效之日起[x]年。七、争议解决1.本协议的签订、履行、解释及争议解决均适用中华人民共和国民法典及相关法律法规。2.双方在履行本协议过程中如发生争议,应首先通过友好协商解决;协商不成的,任何一方均有权向有管辖权的人民法院提起诉讼。八、其他条款1.本协议自双方签字(或盖章)之日起生效,一式两份,甲乙双方各执一份,具有同等法律效力。2.本协议未尽事宜,可由双方另行签订补充协议,补充协议与本协议具有同等法律效力。补充协议与本协议不一致的,以补充协议为准。甲方(盖章):______________________法定代表人(签字):________________签订日期:______年____月____日乙方(签字):___________
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