病历书写技巧试题及答案

病历书写技巧试题及答案姓名：____________________

一、多项选择题（每题2分，共20题）

1.病历书写时应遵循的基本原则包括：

A.客观、真实

B.及时、完整

C.规范、统一

D.全面、细致

2.病历中应包含患者的基本信息，以下哪项不属于基本信息？

A.姓名

B.性别

C.年龄

D.民族

3.病历中关于主诉的描述应包括：

A.病程

B.症状

C.治疗经过

D.病因

4.诊断应包括以下哪些内容？

A.确诊

B.可能

C.临床诊断

D.病理诊断

5.病理诊断应与临床诊断相符，以下哪种情况不符合这一要求？

A.临床诊断为感染，病理诊断为细菌感染

B.临床诊断为肿瘤，病理诊断为良性肿瘤

C.临床诊断为肿瘤，病理诊断为恶性肿瘤

D.临床诊断为感染，病理诊断为病毒感染

6.病历中关于现病史的描述应包括：

A.病程

B.症状

C.体征

D.治疗经过

7.病历中关于既往史的描述应包括：

A.疾病史

B.手术史

C.输血史

D.家族史

8.病历中关于个人史的描述应包括：

A.职业史

B.生活习惯

C.吸烟史

D.饮酒史

9.病历中关于体格检查的描述应包括：

A.生命体征

B.各系统检查

C.辅助检查

D.病程

10.以下哪项不属于病历中关于实验室检查的描述？

A.检查名称

B.检查结果

C.检查时间

D.检查目的

11.病历中关于影像学检查的描述应包括：

A.检查名称

B.检查结果

C.检查时间

D.检查目的

12.病历中关于手术记录的描述应包括：

A.手术名称

B.手术时间

C.手术过程

D.手术效果

13.病历中关于出院记录的描述应包括：

A.出院时间

B.出院诊断

C.出院医嘱

D.出院后随访计划

14.病历中关于死亡记录的描述应包括：

A.死亡时间

B.死亡原因

C.死亡诊断

D.死亡后处理

15.病历中关于会诊记录的描述应包括：

A.会诊时间

B.会诊意见

C.会诊医师

D.会诊目的

16.病历中关于转诊记录的描述应包括：

A.转诊时间

B.转诊原因

C.转诊医院

D.转诊医师

17.病历中关于病历讨论记录的描述应包括：

A.讨论时间

B.讨论内容

C.讨论结果

D.讨论医师

18.病历中关于病程记录的描述应包括：

A.病程时间

B.症状变化

C.体征变化

D.治疗经过

19.病历中关于护理记录的描述应包括：

A.护理时间

B.护理内容

C.护理结果

D.护理评价

20.病历中关于药品使用的描述应包括：

A.药物名称

B.用法用量

C.用药时间

D.用药目的

二、判断题（每题2分，共10题）

1.病历书写时，患者的姓名、年龄、性别等基本信息应清晰、准确无误。（）

2.病历中的主诉应简明扼要，突出主要症状和体征。（）

3.病历中的诊断应明确，包括确诊和疑似诊断。（）

4.病历中的现病史应详细描述患者的发病经过、症状、体征和治疗过程。（）

5.病历中的既往史应包括患者既往的疾病史、手术史、输血史和家族史。（）

6.病历中的个人史应包括患者的职业、生活习惯、吸烟史和饮酒史。（）

7.病历中的体格检查应按照系统进行，包括生命体征和各系统检查。（）

8.病历中的实验室检查结果应与临床诊断相符。（）

9.病历中的影像学检查结果应有助于临床诊断和鉴别诊断。（）

10.病历书写应遵循规范格式，保持病历的整洁和美观。（）

三、简答题（每题5分，共4题）

1.简述病历书写中主诉的撰写要求。

2.简要说明病历中诊断部分的书写规范。

3.如何在病历中准确记录患者的症状和体征？

4.简要阐述病历书写中注意事项。

四、论述题（每题10分，共2题）

1.论述病历书写在临床医学实践中的重要性及其对医疗质量的影响。

2.分析病历书写过程中可能出现的错误及其对医患关系和医疗安全的影响，并提出相应的改进措施。

试卷答案如下：

一、多项选择题（每题2分，共20题）

1.ABCD

2.D

3.ABCD

4.ABCD

5.B

6.ABCD

7.ABCD

8.ABCD

9.ABC

10.D

11.ABCD

12.ABCD

13.ABCD

14.ABCD

15.ABCD

16.ABCD

17.ABCD

18.ABCD

19.ABCD

20.ABCD

二、判断题（每题2分，共10题）

1.√

2.√

3.√

4.√

5.√

6.√

7.√

8.√

9.√

10.√

三、简答题（每题5分，共4题）

1.主诉的撰写要求包括：简明扼要地描述患者的主要症状、体征和持续时间；避免使用模糊或过于笼统的描述；确保主诉与病历中的诊断相符。

2.诊断部分的书写规范包括：明确诊断，包括确诊和疑似诊断；使用统一的诊断术语；对诊断结果进行分类，如病因诊断、病理诊断等；确保诊断与患者的症状、体征和检查结果相符。

3.在病历中准确记录患者的症状和体征的方法包括：详细描述症状的起始时间、性质、程度、持续时间等；记录患者的体征，包括生命体征、各系统检查结果等；使用医学术语，避免使用非专业术语；确保记录的客观性和准确性。

4.病历书写注意事项包括：遵循病历书写规范，保持格式统一；确保病历内容的真实性和完整性；及时、准确地记录患者的病情变化和治疗过程；保护患者隐私，避免泄露敏感信息；定期检查和修订病历，确保病历的准确性和完整性。

四、论述题（每题10分，共2题）

1.病历书写在临床医学实践中的重要性及其对医疗质量的影响包括：病历是患者医疗信息的记录，对于患者的诊断、治疗和随访具有重要意义；病历是医疗质量评估的重要依据，有助于提高医疗服务的质量和效率；病历是医患沟通的重要工具，有助于建立良好的医患关系。

2.病历书写过程中可能出现的错误及其对医患关系和医疗安全的影响包