临床预防有法护理有道“4321”结构化干预方案在脑卒中患者失禁性皮炎皮肤管理临床应用

预防有“法”护理有“道”--“4321”结构化干预方案在脑卒中患者失禁性皮炎皮肤管理的临床应用时间姓名时间姓名。实施背景流行病学失禁性皮炎(IAD)指由于暴露于尿液或粪便中所造成的皮肤损伤，是一种发生在大小便失禁患者身上的接触性、刺激性皮炎，任何年龄阶段均可发生，其影响的范围不限于会阴部位。它不仅会导致患者的不适，而且护理难IAD主要表现：皮肤红斑、皮温升高、皮肤破损、继发感染等。诱发尿路感染压力性损伤诱发尿路感染压力性损伤增加治疗难度延长住院时间重A重A生者-神重应中中害省发生敏×100%临床护士IAD调查问卷2023.01-2023.06月入住神经重症的578名脑卒中患者，进行IAD管理相关过程的现状调研：满意度调查IAD治疗周期为8-10天，平均9.1天，中重度以上IAD患者，住院时长延长3-7天，设定目标①患者IAD知识掌握率≥90%;③IAD风险筛查评估规范率≥95%;④大便管理规范率≥95%;⑤皮肤干预方案操作规范率≥90%。组能力评定：以评价法进行主题评定，组员共9人，自我评价评分84.9%组能力评定：以评价法进行主题评定，组员共9人，自我评价评分84.9%CC结果指标②IAD平均护理周期缩短2~3天；③护理满意度大于95%。改善前设定目标改善后-组建团队实施过程---组建团队负责人姓名性别职称专业女副主任护师脑心健康管理师项目方案设计主要成员女主管护师重症专科护士1.查阅相关文献、指南；2.共建MDT工作模式；3.规范风险、程度分级等评估工具；4.预防IAD的分级护理流程；5.制定3C护理干预路径；6.护理人员培训方案的制定；7.患者家属教育计划；8.实施并检查等女主管护师重症专科护士女护师吞咽康复专科护士男副主任医师医师男主治医师医师女副主任医师中医治疗师副主任医师主管护师营养专业中医专科护士缺乏重视操作落实差缺乏重视操作落实差临床差距较大人周期长工作量大观察与报告不及时评估不全面会阴部医护角色认识不清角色认识不清沟通不及时临床实践不足自主学习意识差临床实践不足自主学习意识差身心疲意角色压力负荷信息不对等角色压力负荷缺乏协作知识缺乏病情危重血糖不稳定镇静状态营养失调长期使用肠内营养失禁懒次抗生素卒中患者A口风险发生率高患者卒中患者A口风险发生率高依赖护工照护依赖护工照护依从性差照护者疲乏经济原因知识缺乏一经济原因家属评估工具使用错误评估内容不完善→部分实践内容与专科不相适应护理用品辅助用具准护理用品不透气护理用品多而杂护理用品多而杂培训机制不全面一评估制度不健全操作流程繁琐无同质化的实践性护理实践方案实施过程---根因分析存在问题缺乏健全的评估工具护理用品多而杂，选择困难理实践方案相关知识缺乏评估方法不健全辅助用具准备不足脑卒中患者IAD风险发生情况原因分析例数实施过程---循证依据明确文献检索与筛选最佳证据提取预防风险因素的识别、合理选择、危监测腹泻程度、肠内营养供给、抗生素的使用处理皮肤管理、防压疮护理·检索时间：建库至2024年1月30日1.对于失禁患者可用PAT进行IAD风险评估。B2.对于所有失禁患者每天至少应该进3.对于发生IAD的患者可用IAD分类4.对于失禁患者首先要明确失禁原5.结构化皮肤护理方案有助于保护皮6.每天或每次失禁后都可以进行清工具定期进行评估。B因并进行处理。A肤，帮助皮肤恢复其有效屏障功能。A洗，以减轻粪便、尿液对皮肤的刺激。B7.清洗时应选择pH接近正常皮肤的皮肤清洗8.清洗后要选择温和的方式让皮肤变干，避免摩擦和用力擦拭皮肤，可选用免冲洗的清9.清洗后要选择合适的皮肤保护剂来保护皮肤，避免或减少皮肤暴露于尿液、粪便实施过程---循证依据黄任护士评估老者皮肤秩混及发生AD的急性有皮联问题无皮肤问题，会阴皮肤评信预防IAD优先查找处理失禁或腹泻原因采用清话，保型，皮胀保护别等增加皮肤屏障应用隔离损施，如肛门收集袋或解置导尿等酒知患者或家属，告知其皮秋相害风险，并与其合作高危因素形成/分右其他表现失禁性皮炎(IAD)会刚，红间，大腿内侧及臀部便和(尿洗禁，认知下降等都分应肤增厚不规则，与周围度肤无明显周国皮肤被浸清骨隆突或使用医疗器械那位压力、剪切力，活动能力下降等表现为I-IV期等圆形，若体有剪切力，坚长辆园形或不规则，有明显边弊可有坏死组织，甚至潜行随道皮肤皱福处皮炎(ITD出汗都分皮展增厚线性断裂的皮肤周围皮肤被浸渣制定个体化护难叶(P黄任护士实维d评价护理效果(E)轻度中度重度轻度中度重度疹具体握述发红，患者有失器，服泻或认知降任局部皮肤定整干姓，颜色发红局部皮肤道红，欺在点状出血，水瓶岛部皮肤通红，脱应有渗液或出血肤边界有丘痿祥红色医点，患者主诉岛于证据的AD干预及处理方法清洗发肤后，使用皮肤保护到除抹，如润脱福、保漏隔离包含上述措施游免使用碱性肥皂清洗，可选择P按近正常皮肤的免冲洗皮胀清洗滋或含有清洗液的湿巾或使用买软的一次性无坊布谐洗，尿失禁票者使用铲减少皮肤刺激及发红似含上述措施前免局部摩擦，使用无格性皮获吸收黏，必要时应用E门收集袋等隔离指包含上述措施增加磊身则次，使用皮肤保护膜和流口粉按照“清洗-林平-除粉一喷膜-30.后再喷装”的方式进行收敛创面使用枕真画的乳剂或液体凝校，均匀检查原发直菌病丝并给予治疗图1IAD风险评估及处理流程失禁性皮炎的评估与护理依据干预基本原则：·减少皮肤刺激；·保持皮肤清洁、干燥；·收敛创面，皮肤保护。实施过程---击中困惑靶点结构化皮肤护理方案有助于保护皮肤，帮助皮肤恢复其有效屏障功能(证据等级A级)结构化皮肤护理方案有助于保护皮肤，帮助皮肤恢复其有效屏障功能(证据等级A级)困惑4困惑203困惑4困惑203靶点专业范畴的界定和职责边界的划分护理干预方案未细化、调整风险评估工具缺乏敏感性与特异性护理用品选择影响效果和体验感靶向定位风险项目现有的3C涉及清洁、基层医院耗材请领受限，有待探索神经内科人群居多，缺乏专科具体的预防、治疗评估时机、频率，易(护师、医师、营养师、中医师)实施过程---项目实施结构化干预质量控制质量控制干预小组干预相施评估预防治疗实施过程---“4”师共管创新点14师共管路径图·干预：二便管理规范流程中西医互补护师主导医师主导结构化营养师困惑：专业范畴的界定和职责边结构化营养师1.评估2.风险预警1.评估2.风险预警3.正确使用抗生素4.规范执行肠内营养2.医疗配合的必要；3.中医技术的共同参与；中医治疗师·中医治疗师·培训教育实施过程---3"C"护理干预模式预方案未细化、调整123以护士为全程主导，鼓励患者、家属、护士三方共同配合。3C护理干预模式：安全性高精细化管理流程规范化C₂更换-及时、透气C₂清洁安全、有效气管插管+换一换一次性洗面巾清洁无损伤换换隔离减刺激换换导尿管+换换导尿管+胃管+负压引流器换控制外源换创新点2每天或每次失禁后都可以进行清洗，以减轻粪便、尿液对皮肤的刺激(证据等级创新点2每天或每次失禁后都可以进行清洗，以减轻粪便、尿液对皮肤的刺激(证据等级B级)清洗时应选择pH接近正常皮肤的皮肤清洗液(证据等级A级)清洗后要选择温和的方式让皮肤变干，避免摩擦和用力擦拭皮肤，可选用免冲洗的清洁剂(证抵等级B级)清洗后要选择合适的皮肤保护剂来保护皮肤，避免或减少皮肤暴需于尿液、粪便和摩擦(证据等级A级)全程管理：管控危险因素、饮食营养调理、皮肤早期保护、实施药物干预、中医辅助治疗对于失禁患者首先要明确失禁原因并进行处理(证据等级对于失禁患者首先要明确失禁原因并进行处理(证据等级A级)·转变观念：教育普及、专家指导、个案分享、合作交流CC₃清楚理念--医护患共同参与·对入住科室的所有脑卒中患者均纳入实施筛查个干预筛查个干预困惑：风险评估工具缺乏敏感困惑：风险评估工具缺乏敏感性和特异性2.评估失禁的影响程度；4.根据评估结果调整护理方案；入院内估估工具评估内常护理措麻低风脸低风脸标脑卒中患者结构化皮肤管理般风般风给里大风绘较大风险轻皮渗度损出规范化汇报规范化汇报养意查，晒内营养管理控制感梁，调祭抗生素合理通择护理用品六贴压，控制颁泻肠道管理，收集时属护理术红蓝光照时皮肤护理吸收型皮肤护理吸收型实施过程---筛查干预"2"步走H·筛查---制定专科IAD风险评估表H·筛查---制定专科IAD风险评估表对于失禁患者可用PAT进行IAD风险评估(证据等级B级)对于所有失禁患者每天至少应该进行一次皮肤评风险四色图的定义创新点…重大风自较大风险般灵险低风着估内8参照《企业职工伤亡事故分类》(GB6441-1986),综合考虑起因物、引起事故的诱导性原因、致害物、伤害方式等，确定安全风险类别，对不同类别的安全风险，采用相应的风险评估A较大风险一般风险低风险四色图的概念也是愈发清晰，安全风险等级从高到低划分为重大风险，较大风险、一般风脸和低风验，分别用红、橙、黄、蓝四种颜色标示。评估项目大民随(末端血氧饱和度)III、IV型大便/留置尿管刺激时间(更抑时间)皮肤碳损皮肤出白理能力摩播力无意识/运动能力cCSCB或运动障碍轴皮中等E20-300m2天a50ng性或银第，注、成少发选:选样选9162理.夏并润方(水*)或(E-闭所和对于发生对于发生IAD的患者可用IAD分类工具定期进行评估(证据等级B级)对于IAD高风险或已发生IAD患者，责任护士采取ISBAR沟通模式向团队成员进行汇报，包括：介绍患者的基本信息，并表明自己的身份合理选择润肤剂可促进皮肤的修复(证据等级合理选择润肤剂可促进皮肤的修复(证据等级B级)亶国座银架护同品及使用注项”-aas*状状 a我(Cs:_分我械%口口：她生法：D6um品使口选误：是青会：口 :对◆护理用品选择新饮水计新23◆排尿管理：5.膀胱功能锻炼◆四师参与管理，解决大便失禁问题◆提高识别能力，合理选择护理用品使圆片说明人不昆，R理a,大便次，见，也可aanna实施过程---筛查干预"2"步走!今日肠内营养喂养第5天，昨日4次大便约蒙脱石散+红蓝光照射，是否需停止或调整i抗生素抗生素抗生素Ⅲ糕五姓hT五工显4五红五I建五丝五I米无临u五m规范(速度、温度、耐受评估);药物肆困肆困惑：护理用品选择影响患者护理效果和使用体验1.护理用品选择有限；2.缺乏个性化的护理用品选择；3.缺乏专业建议和指导。又称1点课，是一种在现场进称10分钟教育。0.P.L制作方法先选定题目务必使被教育者记住如果急，组长多援助在10-20分种能万完最住目标：每天I页用大且读起来容易的字体尽量使用图表，漫画、照片帐本帐本按照号码顺序，保管在大家都能看到的地方√设计编排：核心要点编成口诀”洁简风隔”谐音“节俭风格”LL“洁”--清洁皮肤，使用清水清洗皮肤；"简"--使用吸水性好的单层尿布；“风”--保持通风，及时更换潮湿的尿布：“隔”“简”“隔”“洁”--“洁”--清洗皮肤；“简”--使用吸水性好的单层尿布；“风”--保持通风，及时更换潮湿的尿布；“隔”--隔离刺激物，使用皮肤保护剂。实施过程---"1"点课程(医护)·如：晨会交班后、床边交班时、午间护理后等在会议室、现场随时讲授、实践、找茬等方式实施。学生独学学生独学A参与式学习后测教师答疑强化迁移精讲留白前测总结自标导入时间学习内容第一周失禁性皮炎的定义、影响因索、大便性状认识以及分级评估表展会学习第二周失禁性皮炎分级与压力性损伤2期的区分晨会学习第三周失禁性皮炎不同分期的皮肤护理实施方案(3c护理干预模式)以及物品的选择晨会学习第四周情景实操操作·因点课多、独立、避免串不起，影响效果，开展前针对人、机、法、料、环、测中疑问内容，分割设置点课，开展后责护第：批不是维酒，批只知状的不收型，不知建满于几型家属你利试的的天*P±我话过，次没记值李低伊士：没兴系，不知道我用*没有解哪酒性，我用话的t世我置述一速?或也如志的大便属于几型吗?者家第：好件，知大便后清决唱?责任P士，试的纸对的，世再治你科究一下，大小使学面时更池，秘地的进行满洗，不检母力族洗，清流光以票舞干厚在应肤次一平家脱石鞋·识别大便分级选择用品·辨别IAD分级是否加重·大便清洗方法·更换护垫/尿裤方法、时间实施过程---案例展示姓名：刘某某性别：女年龄：73岁住院号：1420007现病史：患者于2023年6月12日因“2小时前被家属发现右侧肢体无力，伴失语、大小便失禁”入院，头颈部CTA提示左侧大脑中动脉闭塞，NIHSS评分16分，经家属同意，在介入室局麻下行脑动脉造影及支架取栓术后收入NCU,神志昏睡，左侧上下肢肌力3级，右侧上下肢肌力0级，给予抗感染、改善循环、控制颅内压，等对症治疗。潮湿；神志昏睡，留置胃管，营养腹泻3次/天，第3天肛周10X8厘米散在分第4天第5天口服+涂抹+红光治疗/天，肛周6X5厘米第6天第7天IAD轻度患者负担同比趋势患者负担同比趋势4202022年过程指标结局指标—护理质量指标干预前干预后改善后2023年86次4治愈2015并发症(例)医生满意度(分)护士消章度(分)2012用量(5d人)元盒(SA人)2s1盒(造口粉)1≥6盒实施成果达到并超越预期目标脑卒中患者IAD■改善后排名1消化内镜中心应用23改良式体位在ICU俯卧位机械通气患者中的应用4神经内科一区失禁性皮炎3C干预模式及皮肤护理适宜技术临床创新运用537℃冲洗液联合膀胱冲洗比色卡在TURP术后持续膀胱冲洗患者中的应用HH4师共管路径图1批河控制圄1.评估2.风险预警3.正确使用抗生素4.规范执行肠内营养1疾腐治疗2原深控材3抗生素及由糖调控2肠内营养支持3肠道功前调控2皮铁们道管理3卒中康复计练皮肤管理中医治疗师营养师脑平中患者结构化皮肤管理分干级术任AD发生率合理多老护理用六黄座侍精通泻话内言标护理用S选择实施成果---构建结构化方案根据大便量准备适宜的OB棉条初次使用选择量少型的将棉条末端拉出，在棉条上涂抹石蜡油，将棉条塞进肛门4-6cm棉条末端拉线妥善固定于肛周外侧注明留置日期，时间，责任人使用过程中注意棉条浸润及污染情况，一般4-6h更换一次，尤其是患者翻身时及时更换有腹内高压综合征或者出现腹内高压时，慎用女性患者测量会阴与门距离，修购造口造口袋引流性无菌导尿管连接引