医疗合同协议书

医疗合同协议书甲方（医疗机构）：名称：______________________法定代表人：________________地址：____________________联系方式：________________乙方（患者）：姓名：____________________性别：____________________年龄：____________________身份证号码：________________地址：____________________联系方式：________________鉴于乙方有接受医疗服务的需求，甲方具备提供相应医疗服务的资质和能力，双方经友好协商，依据《中华人民共和国民法典》及相关法律法规的规定，就乙方接受甲方提供的医疗服务事宜达成如下协议：一、医疗服务内容及要求（一）服务内容甲方为乙方提供的医疗服务具体涵盖以下项目：[详细列举各项医疗服务内容，如疾病诊断、治疗方案制定、手术操作、药物治疗、护理服务等]（二）服务要求1.甲方应按照国家医疗卫生行业标准及规范，为乙方提供安全、有效、合理的医疗服务。在实施医疗行为过程中，应尽到高度的注意义务，充分考虑乙方的身体状况、病情特点等因素，确保医疗服务的质量和效果。2.乙方应积极配合甲方的医疗服务安排，如实向甲方告知自身的病史、过敏史、家族病史等相关信息，以便甲方做出准确的诊断和合理的治疗方案。在接受医疗服务期间，按照甲方的医嘱进行各项检查、治疗和康复活动。二、双方权利与义务（一）甲方权利与义务1.权利有权按照本协议约定及相关医疗收费标准，向乙方收取医疗服务费用。在医疗服务过程中，根据乙方的病情变化，有权调整或变更治疗方案，但应及时告知乙方及其家属，并说明调整或变更的必要性和合理性。对于乙方不配合治疗、违反医嘱或故意隐瞒重要信息导致医疗风险增加或影响治疗效果的情况，有权采取相应的措施进行处理，并要求乙方承担由此产生的不利后果。2.义务甲方应具备提供本协议约定医疗服务所需的合法资质和专业技术人员，并确保其医疗设备、设施符合国家规定的标准和要求，处于正常运行状态。安排具有相应资质和经验的医务人员为乙方提供医疗服务，严格遵守医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规，制定合理的医疗服务计划，尽最大努力为乙方治疗疾病、减轻痛苦、恢复健康。在医疗服务过程中，应妥善保管与乙方治疗相关的病历资料、检查报告、诊断证明等文件，按照国家有关规定为乙方提供病历资料复印等服务。病历资料应客观、真实、准确、完整地记录乙方的病情及治疗过程。甲方在实施手术、特殊检查、特殊治疗等重大医疗行为前，应当向乙方或其家属充分说明医疗风险、替代医疗方案等情况，并取得其书面同意。未经乙方或其家属书面同意，不得擅自进行相关医疗行为。对乙方的隐私和个人信息负有保密义务，不得泄露乙方的病情、诊疗情况等信息，但法律法规另有规定或因医疗需要必须告知第三方的除外。（二）乙方权利与义务1.权利有权了解自身的病情、治疗方案、医疗风险、医疗费用等相关信息，要求甲方做出详细解释。对甲方提供的医疗服务不满意或认为存在医疗过错的，有权向甲方提出异议，并要求甲方给予合理的答复和解决方案。在符合法律法规和医院规定的前提下，有权自主选择是否接受甲方提供的各项医疗服务，包括拒绝不必要的检查、治疗等。2.义务按照本协议约定及甲方的要求，按时足额支付医疗服务费用。如实向甲方告知与病情相关的信息，积极配合甲方的医疗服务安排，如接受检查、治疗、护理等。在医疗服务过程中，遵守医院的规章制度，尊重医务人员的劳动和人格尊严，不得干扰医疗秩序。未经甲方书面同意，不得擅自离院或中断治疗。如因特殊情况需要离院或中断治疗，应提前告知甲方，并办理相关手续。否则，应承担由此可能导致的不利后果。三、医疗费用及支付方式（一）医疗费用明细1.乙方本次接受甲方医疗服务的预计总费用为人民币______元（大写：______元整）。具体费用明细如下：挂号费：______元检查费：______元治疗费：______元药费：______元手术费：______元（如涉及）护理费：______元床位费：______元其他费用：______元2.上述费用为预估金额，实际医疗费用以乙方实际接受的医疗服务项目及甲方按照国家规定的收费标准结算为准。在治疗过程中，如因病情需要增加新的医疗服务项目或使用超出预估范围的药品、材料等，费用相应增加，乙方应按照甲方的要求及时支付。（二）支付方式1.乙方应在签署本协议后的______个工作日内，向甲方支付医疗费用的______%作为预付款，即人民币______元（大写：______元整）。2.在医疗服务过程中，甲方应定期向乙方提供费用结算清单，乙方应在收到清单后的______个工作日内，对费用进行核对确认。如无异议，应在确认后的______个工作日内支付当期已发生的医疗费用。3.乙方在出院或完成全部医疗服务后，甲方应向乙方提供最终的医疗费用结算清单。乙方应在收到结算清单后的______个工作日内，结清剩余的医疗费用。（三）费用调整1.如因国家医疗政策调整、物价变动等不可抗力因素导致医疗服务费用发生变化，甲方有权根据相关规定对费用进行相应调整，并及时通知乙方。2.在医疗服务过程中，若乙方的病情发生重大变化，需要增加或变更治疗方案，导致医疗费用增加的，甲方应及时告知乙方及其家属费用变动情况，并说明原因。乙方应按照调整后的费用支付。四、医疗风险及责任承担（一）医疗风险告知1.甲方在为乙方提供医疗服务前，应向乙方或其家属充分说明医疗过程中可能存在的风险，包括但不限于手术风险、药物不良反应、感染风险、麻醉风险、并发症风险等，并以书面形式告知乙方及其家属。2.乙方或其家属在签署本协议及相关医疗同意书时，应仔细阅读医疗风险告知书的内容，充分了解医疗风险情况。如乙方或其家属对医疗风险有任何疑问，有权向甲方医务人员进一步咨询，甲方应给予详细解答。（二）责任承担1.因甲方的医疗过错导致乙方人身损害或其他不良后果的，甲方应承担相应的赔偿责任。甲方应按照国家法律法规及相关司法解释的规定，对乙方的损失进行赔偿，包括但不限于医疗费、误工费、护理费、交通费、住宿费、住院伙食补助费、必要的营养费、残疾赔偿金、残疾辅助器具费、丧葬费、死亡赔偿金、精神损害抚慰金等。2.在医疗服务过程中，如因乙方自身的病情、体质、特殊生理状况等原因导致医疗风险发生或治疗效果未达预期，甲方不承担责任。但甲方应在医疗过程中尽到合理的诊疗义务，如因甲方未尽到合理诊疗义务导致乙方损害后果加重的，甲方应承担相应的过错责任。3.如因不可抗力、第三人过错等不可归责于甲方的原因导致乙方人身损害或其他不良后果的，甲方不承担责任。但甲方应积极协助乙方采取必要的救治措施，减少损失的扩大。五、保密条款1.双方应对在履行本协议过程中知悉的对方商业秘密、技术秘密、个人隐私等信息予以保密。未经对方书面同意，任何一方不得向第三方披露或使用对方的保密信息。2.本条款的保密期限为本协议生效之日起______年。协议期满后，双方仍应继续履行保密义务。六、违约责任（一）甲方违约责任1.若甲方未按照本协议约定为乙方提供医疗服务，或提供的医疗服务不符合国家医疗卫生行业标准及规范，导致乙方受到损害的，甲方应承担相应的赔偿责任。2.甲方未按照约定妥善保管乙方病历资料等文件，导致乙方病历资料丢失、损坏或无法提供复印服务等情况的，应承担由此给乙方造成的损失。3.甲方违反保密义务，泄露乙方隐私或个人信息的，应向乙方赔礼道歉，并赔偿乙方因此遭受的损失。4.如甲方擅自调整或变更治疗方案，未及时告知乙方及其家属，导致乙方损害后果加重的，甲方应承担全部赔偿责任。（二）乙方违约责任1.乙方未按照本协议约定按时足额支付医疗费用的，每逾期一日，应按照未支付金额的______%向甲方支付违约金。逾期超过______日的，甲方有权暂停为乙方提供医疗服务，直至乙方支付全部费用及违约金为止。2.乙方未如实向甲方告知病情相关信息，影响甲方正确诊断和治疗，导致医疗风险增加或治疗效果不佳的，乙方应承担相应的责任。3.乙方擅自离院或中断治疗，未提前告知甲方并办理相关手续的，甲方有权要求乙方支付已发生的全部医疗费用，并承担由此可能给甲方造成的损失。4.乙方违反医院规章制度，干扰医疗秩序，给甲方或其他患者造成损害的，乙方应承担赔偿责任。七、争议解决1.本协议的签订、履行、解释及争议解决均适用中华人民共和国法律。2.双方在履行本协议过程中如发生争议，应首先通过友好协商解决；协商不成的，任何一方均有权向有管辖权的人民法院提起诉讼。八、其他条款1.本协议自双方签字（或盖章）之日起生效，有效期至乙方完成全部医疗服务并结清所有费用之日止。2.本协议一式两份，甲乙双方各执一份，具有同等法律效力。3.本协议未尽事宜，双方可另行协商补充，并以书面形式作为本协议的附件，与本协议具有同等法律效力。甲方（盖章）：_