《细解肝脏下区》课件

细解肝脏下区肝脏作为人体最大的实质性器官，拥有极其复杂的解剖结构和重要的生理功能。本课程将深入探讨肝脏下区的解剖特点、血管分布、分段系统及其临床意义，为肝脏外科提供解剖学基础。通过系统性的讲解，帮助医学工作者更好地理解肝脏下区的结构与功能，提高肝脏疾病的诊断与治疗水平。肝脏下区在肝脏手术中具有重要的临床意义，其解剖结构的准确把握对于肝脏手术的安全性和精准性具有决定性作用。本课程将从基础解剖到临床应用，全面阐述肝脏下区的相关知识。课程概览肝脏基本解剖介绍肝脏的基本位置、大小、重量及外观特征，为后续内容奠定基础。肝脏下区的定义和范围明确肝脏下区的解剖学定义、功能学定义及其包含的具体肝段范围。血管解剖详细解析肝脏下区的门静脉、肝动脉、肝静脉以及胆管分布，理解其血供特点。临床意义探讨肝脏下区解剖在肝切除术、肝移植及肝脏肿瘤治疗中的临床应用价值。肝脏基本解剖位置肝脏位于右上腹部，大部分被肋骨保护。肝脏上面是膈肌，与心脏和肺分隔；下面与胃、十二指肠、结肠和右肾相邻；后面与下腔静脉和右肾上腺相邻。大小和重量肝脏是人体最大的实质性器官，成人肝脏重约1200-1500克，约占体重的2.5%。肝脏长径约25-30厘米，前后径约15-17厘米，厚度约10-12厘米。女性肝脏稍小于男性。外观特征肝脏呈楔形，表面光滑，正常为暗红褐色。肝脏被一层纤维膜（即格利森囊）包裹，通过肝韧带与周围结构相连。肝脏表面可分为横膈面和脏面两个主要表面。肝脏的四叶结构右叶肝脏最大的一叶，位于肝脏右侧，由肝镰状韧带与左叶分隔。右叶包含肝段V、VI、VII和VIII，占肝脏总体积的60-65%。右叶在功能上由右肝动脉、右门静脉分支供血，右肝管引流胆汁。1左叶位于肝脏左侧，体积小于右叶，包含肝段II、III和大部分的IV段。左叶占肝脏总体积的约35%，由左肝动脉、左门静脉分支供血，左肝管引流胆汁。左叶形态较为扁平，边缘较薄。2方叶位于肝脏前下方，界于肝门和胆囊窝之间，解剖上属于右叶，但功能上属于左半肝的一部分。方叶包含肝段IVb和部分V段，在肝脏下区中占有重要位置。3尾状叶位于肝脏后上方，位于下腔静脉前方，是肝脏最独特的一叶。尾状叶即为肝段I，血供和胆汁引流独立于其他肝叶，直接与下腔静脉相连。4肝脏的功能分区1Couinaud分段系统概述Couinaud分段系统是目前国际上最广泛采用的肝脏功能分区方法，由法国外科医生ClaudeCouinaud于1957年提出。该系统基于肝内血管分布和胆管走行，将肝脏分为8个功能段（I-VIII段）。这种分段方法为肝脏手术提供了解剖学基础。2分段原则Couinaud分段系统主要基于门静脉和肝静脉的分布来划分肝段。以三条主要肝静脉（左、中、右肝静脉）和门静脉分支为界，将肝脏分为四个扇区，进一步细分为8个功能段。每个肝段都有相对独立的血管和胆管系统。38个功能段的概念尾状叶（I段）为独立肝段；左外侧扇区分为II段和III段；左内侧扇区为IV段（进一步分为IVa和IVb）；右前扇区分为V段和VIII段；右后扇区分为VI段和VII段。肝脏下区主要包括III、IVb、V和VI段。肝脏下区的定义解剖学定义肝脏下区在解剖学上是指肝脏门静脉横行平面以下的部分。这一平面是根据门静脉在肝门处的主要分支走行确定的。门静脉横行平面将肝脏分为上区和下区两个主要部分，而肝脏下区则位于此平面之下。在表面标志上，肝脏下区大致位于肝脏下缘与肝门连线以下的区域，包含了肝脏的前下方部分。这一区域在临床检查中较为容易触及。功能学定义从功能学角度看，肝脏下区是指由门静脉下支供血的肝脏区域。门静脉在肝内分为上、下两支，其中下支主要供应肝脏下部区域，包括III段、IVb段、V段和VI段。这一功能分区基于血管分布和胆管走行，反映了肝脏在发育和功能上的分区特点。肝脏下区的功能定义对于理解肝脏疾病的分布特点和规划手术方案具有重要意义。肝脏下区的范围1肝脏下区的整体范围门静脉横行平面以下的肝组织2包含的肝段III段、IVb段、V段和VI段3解剖标志肝门至肝下缘的区域4血供特点主要由门静脉下支和相应动脉供血肝脏下区与上区的关系是相互依存又相对独立的。从解剖学角度看，两区之间并无明显的物理分隔，但从血管解剖和外科手术角度看，两个区域具有相对独立的血供和引流系统。了解肝脏下区的准确范围对于肝脏外科手术规划具有重要意义。在肝段切除术中，精确识别肝段界限可以最大限度地保留肝功能，减少术后并发症。Couinaud分段系统详解1历史背景Couinaud分段系统于1957年由法国肝胆外科医生ClaudeCouinaud提出。在此之前，肝脏解剖主要基于外部形态特征进行描述，缺乏功能学基础。Couinaud通过对肝脏血管系统的详细研究，发现了肝脏内部存在以血管为边界的功能单位。2理论基础Couinaud分段系统基于三条主要纵行平面（由三条主要肝静脉形成）和一条横行平面（由门静脉主干形成）将肝脏分为八个功能段。这种分段方法反映了肝脏的血管解剖特点，每个肝段都有相对独立的血管供应和胆管引流。3临床应用Couinaud分段系统为肝脏手术提供了解剖学基础，使得解剖性肝切除成为可能。这一系统广泛应用于肝脏疾病的诊断、肝脏手术规划和肝移植领域，成为现代肝脏外科的理论基础之一。肝段I（尾状叶）位置特点尾状叶位于肝脏后上方，位于下腔静脉前方，胃小弯后方。它在解剖上相对独立，与其他肝段分离。尾状叶左侧与左叶相连，右侧与右叶相连，但功能上相对独立于左右叶。形态结构尾状叶形态呈长方形，可分为突起部、旁下腔静脉部和尾状突三部分。尾状叶表面有一条沟，称为肝静脉沟，将尾状叶分为左右两部分。尾状叶体积占整个肝脏的约5%。血供特殊性尾状叶的血供极为特殊，它能同时从左、右门静脉和左、右肝动脉接受血液供应。尾状叶的静脉回流直接通过短肝静脉进入下腔静脉，而不经过三大肝静脉。这一特点使尾状叶在某些肝脏疾病中表现出独特的病理特征。肝段II位置特点肝段II位于肝脏左叶的上部和外侧，紧贴膈肌。它是左外侧上段，位于冠状平面的左上方。肝段II的前面为腹壁，上面和后面为膈肌，下面与肝段III相邻，右侧与肝段IV相邻。血供特点肝段II的血供主要来自左门静脉的外侧上支和左肝动脉的外侧上支。静脉回流主要通过左肝静脉进入下腔静脉。胆汁通过左肝管外侧上支引流。肝段II的血管解剖相对稳定，变异较少。与邻近结构的关系肝段II与食管下部和胃底相邻，与左侧膈肌紧密相连。在肝圆韧带的左侧，与肝段III形成左叶外侧部。肝段II不属于肝脏下区，但了解其位置对于完整理解肝脏分段系统很重要。肝段III位置特点肝段III位于肝脏左叶的下部和外侧，是左外侧下段。它位于肝圆韧带的左侧，肝脏前缘的左部分。肝段III是肝脏下区的重要组成部分，位于门静脉横行平面以下。血供特点肝段III的血供主要来自左门静脉的外侧下支和左肝动脉的外侧下支。静脉回流主要通过左肝静脉进入下腔静脉。胆汁通过左肝管外侧下支引流。肝段III的血管在肝圆韧带周围形成特征性分布。与邻近结构的关系肝段III与胃体上部相邻，紧贴腹壁。它与肝段II一起构成左叶外侧部。肝段III在腹部超声检查中较易显示，常作为检查肝脏的"声窗"。在肝脏下区手术中，肝段III的切除相对安全，是初学者常选择的手术类型。肝段IV解剖位置肝段IV位于肝脏中部，肝圆韧带右侧，由门静脉左支内侧支供血1IVa分段肝段IVa位于上部，属肝脏上区，与膈肌相邻2IVb分段肝段IVb位于下部，属肝脏下区，与胆囊、肝门相邻3血供特点主要由左门静脉内侧支和左肝动脉内侧支供血，血流量较丰富4肝段IV在功能上属于左半肝，但在解剖位置上位于肝脏中部，是连接左右半肝的"桥梁"。肝段IV的切除通常与左半肝或右半肝切除联合进行，很少单独切除。肝段IVb作为肝脏下区的重要组成部分，与肝门结构关系密切，手术操作需谨慎。肝段IV的血供在约10-15%的人群中存在变异，可能接受右肝动脉的分支供血，这一点在手术前需充分评估。肝段V1位置特点肝段V位于肝脏右叶前下部，是右前下段。它位于胆囊窝的右侧，是肝脏下区的重要组成部分。肝段V的前面为腹壁，下面为结肠肝曲，内侧与胆囊和肝段IVb相邻，右侧与肝段VI相连，上方与肝段VIII相连。2血供特点肝段V的血供主要来自右门静脉前支的下支和右肝动脉前支的下支。静脉回流主要通过右肝静脉和中肝静脉进入下腔静脉。胆汁通过右肝管前支的下支引流。肝段V的血管变异相对较少，但仍需在手术前充分评估。3与右前下支配区的关系肝段V是右前下支配区的主体部分，与肝段VIII一起构成右前扇区。肝段V在肝脏手术中具有重要地位，特别是在半肝切除和扇区切除中。肝段V的切除可单独进行，也可作为右半肝切除的一部分。肝段VI位置特点肝段VI位于肝脏右叶后下部，是右后下段。它位于肝脏右下角，在肝脏表面呈三角形区域。肝段VI的前面部分与腹壁相连，后面与右肾上极相邻，内侧与肝段V和VII相连，下面与结肠肝曲相邻。肝段VI是肝脏下区的最外侧部分，在腹部手术中较易暴露和识别。它的表面标志大约位于右肋弓下的最外侧部分。血供特点肝段VI的血供主要来自右门静脉后支的下支和右肝动脉后支的下支。静脉回流主要通过右肝静脉的分支进入下腔静脉。胆汁通过右肝管后支的下支引流。肝段VI的血管解剖较为复杂，约15-20%的人群中存在血管变异。最常见的变异是右后下支的异常起源，可能直接从门静脉主干发出，这在手术规划中需特别注意。肝段VII1位置特点肝段VII位于右后上方2解剖边界右肝静脉与中肝静脉之间的后上区域3血供来源右门静脉后支上支和右肝动脉后支上支4临床意义深藏于右肋下，手术暴露难度大肝段VII位于肝脏右叶后上部，是右后上段。它位于肝脏背面，与膈肌紧密相连。肝段VII不属于肝脏下区，但与肝段VI一起构成右后扇区，了解其解剖对完整理解肝脏分段系统很重要。肝段VII的切除技术较为复杂，主要是因为其深层位置和与重要血管的紧密关系。在肝段切除术中，肝段VII常与肝段VI一起切除（即右后扇区切除），或作为右半肝切除的一部分。肝段VII的肿瘤通常需要较大范围的切除。肝段VIII位置特点肝段VIII位于肝脏右叶前上部，是右前上段。它位于膈肌下方，在肝脏表面不易直接观察。肝段VIII位于右肝静脉与中肝静脉之间的前上部区域，不属于肝脏下区，但与肝段V一起构成右前扇区。血供特点肝段VIII的血供主要来自右门静脉前支的上支和右肝动脉前支的上支。静脉回流主要通过右肝静脉和中肝静脉的分支进入下腔静脉。胆汁通过右肝管前支的上支引流。肝段VIII的血管变异相对较少，但血管走行复杂。与右前上支配区的关系肝段VIII是右前上支配区的主体部分，与肝段V一起构成右前扇区。肝段VIII在功能上与肝段V密切相关，但位于门静脉横行平面以上。肝段VIII的切除技术较为复杂，主要是因为其深层位置和与中肝静脉的紧密关系。肝脏下区的主要组成肝段III位于肝脏左叶的下部和外侧，是左外侧下段。肝段III是左叶在肝脏下区的代表，与肝圆韧带的左侧紧密相连。它的血供来自左门静脉的外侧下支，胆汁通过左肝管外侧下支引流。肝段IVb位于肝脏中部下方，肝圆韧带的右侧。肝段IVb与肝门、胆囊窝关系密切，是方叶的主要部分。它的血供主要来自左门静脉的内侧下支，但在部分人群中可能接受右肝动脉的分支供血。肝段V和VI分别位于肝脏右叶的前下部和后下部。肝段V靠近胆囊窝，而肝段VI位于肝脏右下角。这两个肝段构成右半肝在肝脏下区的主体部分，分别由右门静脉前支下支和后支下支供血。肝门（第一肝门）肝门位于肝脏下面，肝脏脏面的中央部位，是连接肝脏与肝外消化系统的重要通道。解剖上，肝门呈横行裂隙状，长约4-5厘米，位于肝方叶和肝尾状叶之间。肝门是肝脏血管和胆管出入肝脏的主要通道。肝门的主要组成结构有：①门静脉，位于肝门后方中央；②肝动脉，位于门静脉的左前方；③肝总管，位于门静脉的右前方。这三个结构的关系常被概括为"一后两前"，即门静脉在后，肝动脉和肝总管在前。肝门周围还有丰富的淋巴结和神经丛。门静脉系统门静脉主干门静脉主干由脾静脉和肠系膜上静脉汇合而成，长约6-8厘米，直径约1.2-1.5厘米。门静脉主干在肝门处分为左、右两支，进入肝脏。门静脉主干在肝门处的分叉点是确定肝脏横行平面的重要标志。左门静脉左门静脉从分叉点起首先向左水平行走约3-4厘米，然后转向前上方成垂直部。左门静脉的水平部位于尾状叶前方，垂直部沿肝圆韧带上行。左门静脉分支供应肝段II、III、IV和部分I段。右门静脉右门静脉从分叉点起向右上方行走，长度较短，约2-3厘米。右门静脉很快分为前支和后支，分别供应右前扇区（V、VIII段）和右后扇区（VI、VII段）。右门静脉分支供应肝段V、VI、VII、VIII和部分I段。门静脉右支1解剖位置门静脉右支从门静脉主干分叉点起向右上方行走，穿过右肝门，进入肝脏右叶。右门静脉较短，长度约2-3厘米，直径约8-10毫米。右门静脉的走行相对深入肝实质，被肝组织包绕，在肝表面无明显标志。2前支右门静脉前支向前上方行走，供应右前扇区（肝段V和VIII）。前支在进入肝实质后很快分为上、下两支，分别供应肝段VIII和肝段V。肝段V属于肝脏下区，接受前支下支供血。前支的走行与右肝静脉平行，两者之间的肝组织构成右前扇区。3后支右门静脉后支向后上方行走，供应右后扇区（肝段VI和VII）。后支也分为上、下两支，分别供应肝段VII和肝段VI。肝段VI属于肝脏下区，接受后支下支供血。后支的走行方向约与肝脏表面成45度角，呈斜向上行。4变异情况右门静脉的变异相对常见，约占15-20%。最常见的变异是右后支直接起源于门静脉主干，而非右门静脉。这种变异对肝右叶手术有重要影响，可能改变手术策略。另一常见变异是前支和后支分别单独起源于门静脉主干。门静脉左支1解剖位置门静脉左支从门静脉主干分叉点起首先水平向左行走，构成水平部；然后在肝圆韧带处转向前上方，构成垂直部。左门静脉比右门静脉长，总长度约5-7厘米，直径约7-9毫米。左门静脉的走行在肝脏下方形成明显的沟，称为脐静脉沟。2水平部左门静脉水平部长约3-4厘米，位于肝尾状叶前方，肝方叶上方。水平部在走行过程中发出内侧支，供应肝段IV。内侧支又分为上、下两支，分别供应肝段IVa和IVb，其中IVb属于肝脏下区。水平部还向后发出支对尾状叶（肝段I）的供血。3垂直部左门静脉在肝圆韧带处转向前上方成垂直部，沿肝圆韧带上行。垂直部发出外侧支，分为上、下两支，分别供应肝段II和III，其中III段属于肝脏下区。垂直部实际上是胎儿时期脐静脉的遗留，出生后部分闭锁成为圆韧带。4变异情况左门静脉的变异相对较少，约占5-10%。最常见的变异是内侧支直接起源于门静脉主干或右门静脉。另一种变异是外侧支分支模式的变化，如上、下支共干缩短或缺如。这些变异对肝左叶手术有一定影响，尤其是在肝移植手术中。肝动脉系统固有肝动脉胃十二指肠动脉和脾动脉分出后的延续1左肝动脉主要供应肝段II、III和IV，伴行于左门静脉2右肝动脉主要供应肝段V、VI、VII和VIII，伴行于右门静脉3变异类型副肝动脉和替代肝动脉是常见变异4肝动脉系统具有较高的变异率，约40%的人群存在肝动脉变异。常见变异包括：①右肝动脉起源于肠系膜上动脉（10-15%）；②左肝动脉起源于左胃动脉（8-10%）；③肝总动脉直接起源于腹主动脉（2-5%）。肝脏下区的动脉供应主要来自左肝动脉的内侧下支和外侧下支（供应肝段IVb和III）以及右肝动脉的前支下支和后支下支（供应肝段V和VI）。肝动脉与门静脉、胆管并行，构成肝内"门三角"结构。右肝动脉1解剖位置右肝动脉通常起源于固有肝动脉，是固有肝动脉在发出左肝动脉后的延续部分。右肝动脉在肝门右侧进入肝脏，随右门静脉分布。右肝动脉常位于门静脉和胆管之间，在肝门处约3-5毫米粗。右肝动脉的典型走行是在胆囊后方通过，向右上方延伸进入肝右叶。2前支右肝动脉前支伴随右门静脉前支分布，主要供应右前扇区（肝段V和VIII）。前支分为上、下两支，分别供应肝段VIII和肝段V。右肝动脉前支下支是肝段V（肝脏下区的一部分）的主要血供来源。前支通常位于门静脉前支的前上方。3后支右肝动脉后支伴随右门静脉后支分布，主要供应右后扇区（肝段VI和VII）。后支也分为上、下两支，分别供应肝段VII和肝段VI。右肝动脉后支下支是肝段VI（肝脏下区的一部分）的主要血供来源。后支常与门静脉后支和右肝管后支一起构成"右后束"。左肝动脉主干位置左肝动脉通常起源于固有肝动脉，呈水平向左走行，位于肝胃韧带内，随左门静脉进入肝脏。左肝动脉常位于左门静脉的前上方，在肝门处约2-4毫米粗。左肝动脉主干比右肝动脉短，约3-4厘米。内侧支左肝动脉内侧支伴随左门静脉内侧支分布，主要供应肝段IV。内侧支分为上、下两支，分别供应肝段IVa和IVb。左肝动脉内侧下支是肝段IVb（肝脏下区的一部分）的主要血供来源。内侧支通常在肝门左侧分出。外侧支左肝动脉外侧支伴随左门静脉外侧支分布，主要供应肝段II和III。外侧支分为上、下两支，分别供应肝段II和III。左肝动脉外侧下支是肝段III（肝脏下区的一部分）的主要血供来源。外侧支常沿肝圆韧带分布。肝静脉系统三大肝静脉肝静脉是肝脏血液回流的主要通道，分为左、中、右三大肝静脉和多条短肝静脉。三大肝静脉从肝脏上部汇入下腔静脉，而短肝静脉则从肝段I（尾状叶）直接进入下腔静脉。三大肝静脉在肝内的走行将肝脏分为四个扇区：左外侧、左内侧、右前和右后扇区。这种分区是肝脏Couinaud分段系统的基础，也是肝脏外科手术规划的重要参考。肝静脉与肝段关系左肝静脉主要引流肝段II、III和部分IV段血液；中肝静脉主要引流肝段IV、V和部分VIII段血液；右肝静脉主要引流肝段VI、VII和部分VIII段血液。尾状叶（肝段I）的静脉回流不经过三大肝静脉，而是通过短肝静脉直接进入下腔静脉。肝脏下区（肝段III、IVb、V、VI）的静脉回流分别通过左、中、右三条主要肝静脉。了解这一分布关系对于肝脏下区手术规划至关重要。左肝静脉走行路径左肝静脉起源于肝脏左叶，呈水平向右走行，位于肝脏上部。左肝静脉主干长约3-4厘米，直径约1-1.2厘米。它通常与中肝静脉形成共干后汇入下腔静脉，约85%的人群中左、中肝静脉有共同干。左肝静脉的走行在肝脏上部形成一条明显的沟，称为左肝静脉沟。引流区域左肝静脉主要引流肝脏左叶（肝段II和III）以及部分肝段IV的血液。具体来说，左肝静脉的外侧支引流肝段II和III，内侧支引流部分肝段IV（主要是IVa）。肝段III是肝脏下区的组成部分，其静脉回流主要依靠左肝静脉的外侧下支。变异情况左肝静脉的主要变异包括：①单独汇入下腔静脉（约15%）；②有额外的副左肝静脉（约5%）；③与中肝静脉的分支有异常交通（约10%）。这些变异在肝脏手术规划中需要充分考虑，尤其是在肝左叶切除和左半肝移植手术中。中肝静脉1走行路径中肝静脉位于肝脏中央，沿肝脏纵裂（即肝镰状韧带附着处）向上走行。中肝静脉将肝脏分为功能学上的左、右半肝。中肝静脉主干长约7-9厘米，直径约1-1.3厘米，是三大肝静脉中最长的一条。中肝静脉通常与左肝静脉形成共干后汇入下腔静脉，但约15%的人群中中肝静脉单独汇入下腔静脉。2引流区域中肝静脉主要引流肝段IV、V和部分VIII段的血液。从肝脏下区角度看，中肝静脉是肝段IVb和V的主要静脉回流通道。中肝静脉的左侧支引流肝段IV的血液，右侧支引流肝段V和部分VIII段的血液。中肝静脉是肝脏下区中心部分的主要回流通道，对维持肝脏下区血液循环至关重要。3临床意义中肝静脉在肝脏手术中具有特殊的临床意义。它是判断肝脏功能学左、右半肝分界线的重要标志，也是扩大右半肝切除的关键结构。在肝移植手术中，是否保留或重建中肝静脉直接影响移植肝的血液回流，是手术成功的关键因素之一。肝段IVb和V切除时需特别注意中肝静脉的位置和变异。右肝静脉走行路径右肝静脉位于肝脏右叶，呈斜向上内走行，向左上方汇入下腔静脉。右肝静脉主干长约4-6厘米，直径约1.2-1.5厘米，是三大肝静脉中最粗的一条。右肝静脉在肝内的走行将肝右叶分为前、后两个扇区。右肝静脉几乎总是单独汇入下腔静脉，很少与其他肝静脉形成共干。右肝静脉在肝内走行形成明显的右肝静脉沟，这是肝脏表面解剖的重要标志之一。从肝脏背面看，右肝静脉沟将肝右叶分为前后两部分。引流区域右肝静脉主要引流肝段VI、VII和部分VIII段的血液。从肝脏下区角度看，右肝静脉是肝段VI的主要静脉回流通道。右肝静脉的前支引流部分肝段VIII的血液，后支引流肝段VI和VII的血液。右肝静脉的后下支是肝段VI（肝脏下区的一部分）的主要回流通道。右肝静脉与中肝静脉之间常有交通支，这些交通支为肝脏提供了替代回流途径，在某些肝静脉受阻情况下具有重要的代偿作用。下腔静脉与肝脏的关系后肝下腔静脉段下腔静脉从腹腔进入胸腔的过程中，有一段紧贴肝脏后面，称为后肝下腔静脉段。这一段长约7-10厘米，位于肝脏后面的凹槽内。后肝段与肝脏后面形成一层较疏松的结缔组织，便于手术分离。肝内下腔静脉段下腔静脉有一小段完全被肝组织包绕，称为肝内下腔静脉段。这一段长约2-3厘米，位于肝段I（尾状叶）和肝段VII之间。肝内段与肝组织之间结合紧密，手术分离难度较大。肝内段接受肝静脉和短肝静脉的汇入。临床意义下腔静脉与肝脏的关系在肝脏手术中至关重要。肝脏下区虽然与下腔静脉关系不如上区密切，但在扩大右半肝切除、尾状叶切除等手术中，仍需充分了解其解剖关系。下腔静脉阻断是肝脏复杂手术中的重要技术，正确掌握下腔静脉与肝脏的关系是安全阻断的前提。肝脏下区的胆管系统肝内胆管随肝内血管分布，伴行于门静脉分支1肝外胆管包括左右肝管、肝总管，位于肝门部2肝下区胆管III、IVb、V、VI段胆管汇入左右肝管3变异情况胆管变异率高，约40%存在异常分支4肝脏下区的胆管系统是肝内胆管系统的重要组成部分。肝内胆管沿门静脉分支分布，与门静脉、肝动脉一起构成肝内"门三角"结构。肝段III的胆管汇入左肝管外侧支；肝段IVb的胆管汇入左肝管内侧支；肝段V的胆管汇入右肝管前支；肝段VI的胆管汇入右肝管后支。胆管系统变异率高，约40%的人群存在胆管变异，常见的变异包括：右后支胆管异常汇入（约15%）、右前支胆管异常汇入（约5%）、右肝管缺如（约10%）等。这些变异在肝脏下区手术中需特别注意，避免胆漏等并发症。右肝管解剖位置右肝管由右前、后支胆管汇合而成，长约1-2厘米，直径约4-6毫米。右肝管位于肝门右侧，通常在肝门处与左肝管汇合形成肝总管。右肝管位于门静脉右支的前下方，右肝动脉的后下方，三者形成典型的"门三角"关系。前支右肝管前支引流右前扇区（肝段V和VIII）的胆汁。前支又分为上、下两支，分别引流肝段VIII和肝段V的胆汁。右肝管前支下支是肝段V（肝脏下区的一部分）的主要胆汁引流通道。前支通常位于门静脉前支的前下方。后支右肝管后支引流右后扇区（肝段VI和VII）的胆汁。后支也分为上、下两支，分别引流肝段VII和肝段VI的胆汁。右肝管后支下支是肝段VI（肝脏下区的一部分）的主要胆汁引流通道。后支常与门静脉后支和右肝动脉后支一起构成"右后束"。变异情况右肝管的变异较为常见，主要包括：①右后支胆管直接汇入左肝管（约15%）；②右前支胆管直接汇入肝总管（约5%）；③右肝管缺如，前、后支分别汇入不同位置（约10%）。这些变异在肝脏下区手术中需特别注意，避免胆管损伤。左肝管1解剖位置左肝管由左内、外侧支胆管汇合而成，长约2-3厘米，直径约4-5毫米。左肝管位于肝门左侧，通常在肝门处与右肝管汇合形成肝总管。左肝管位于门静脉左支的前下方，左肝动脉的后下方，三者也形成典型的"门三角"关系。2内侧支左肝管内侧支引流肝段IV的胆汁。内侧支分为上、下两支，分别引流肝段IVa和IVb的胆汁。左肝管内侧下支是肝段IVb（肝脏下区的一部分）的主要胆汁引流通道。内侧支通常位于门静脉内侧支的前下方。3外侧支左肝管外侧支引流肝段II和III的胆汁。外侧支分为上、下两支，分别引流肝段II和III的胆汁。左肝管外侧下支是肝段III（肝脏下区的一部分）的主要胆汁引流通道。外侧支通常位于门静脉外侧支的前下方。肝总管1形成肝总管由左右肝管汇合而成2位置位于肝门下方，长约2-3厘米3关系与肝动脉、门静脉形成"门三角"4变异约20%人群存在异常分支模式肝总管是肝外胆管的重要组成部分，由左、右肝管在肝门处汇合而成。肝总管长约2-3厘米，直径约5-7毫米，向下与胆囊管汇合后形成胆总管。肝总管位于肝十二指肠韧带内，位于门静脉的前方，肝动脉的右侧。肝总管的形成与肝脏下区关系密切。肝脏下区的胆汁通过肝段III、IVb、V、VI的胆管分别汇入左、右肝管，最终通过肝总管排出肝脏。肝总管周围常有丰富的淋巴结，这些淋巴结在肝脏恶性肿瘤的淋巴转移中具有重要意义。肝脏下区的淋巴引流肝脏下区的淋巴引流分为浅表淋巴和深部淋巴两个系统。浅表淋巴主要分布在肝脏表面的格利森囊下，形成密集的淋巴网。浅表淋巴主要沿肝韧带走行，最终汇入肝门淋巴结和膈下淋巴结。肝脏下区的浅表淋巴主要沿肝圆韧带和肝十二指肠韧带引流。深部淋巴沿肝内门静脉系统走行，随门静脉分支分布。肝脏下区的深部淋巴主要汇入肝门淋巴结群。肝门淋巴结位于肝十二指肠韧带内，围绕门静脉、肝动脉和胆管分布。肝门淋巴结的引流最终通过腹腔淋巴干汇入胸导管。肝脏淋巴引流的了解对于肝脏恶性肿瘤的分期和治疗具有重要意义。肝脏下区的神经支配交感神经肝脏下区的交感神经主要来自腹腔神经丛，由胸段脊髓（T7-T10）发出的交感神经纤维组成。这些神经纤维沿肝动脉形成肝丛，随肝动脉分支进入肝脏各段，包括肝脏下区的III、IVb、V、VI段。交感神经主要支配肝内血管，控制血管收缩，调节肝脏血流量。副交感神经肝脏下区的副交感神经主要来自迷走神经的肝支，由迷走神经后干发出。副交感神经纤维也沿肝动脉进入肝脏，与交感神经共同组成肝丛。副交感神经主要支配肝内胆管和血管，促进胆管扩张和血管舒张，增加肝脏血流量和胆汁分泌。肝内神经分布肝内神经主要沿门静脉系统分布，随门静脉分支进入肝脏各段。肝脏下区的神经分布主要沿III、IVb、V、VI段的门静脉分支。肝内神经除支配血管和胆管外，还支配肝细胞和胆管细胞，调节肝细胞代谢和胆汁分泌。肝脏下区的影像学表现CT表现CT是肝脏分段的常用影像学方法。在CT上，肝脏下区主要包括肝段III、IVb、V和VI，位于门静脉横行平面以下。主要分段标志包括：肝圆韧带（区分III和IVb段）、中肝静脉（区分IVb和V段）、右肝静脉（区分V和VI段）。增强CT的门脉期最适合观察肝脏分段，因为此时门静脉分支显示最清晰。MRI表现MRI对软组织分辨率高，能更清晰地显示肝脏下区的解剖结构。T1加权像上肝脏呈中等信号，T2加权像上呈略高信号。增强MRI可清晰显示肝脏下区的血管分布，特别是门静脉分支和肝静脉。MRI的门脉期和肝细胞特异期结合，能更精确地区分肝脏各段。超声表现超声是评估肝脏下区最便捷的方法。常规超声可显示肝脏下区的大体轮廓和主要血管。彩色多普勒超声可清晰显示肝脏下区的血流情况。超声造影可进一步提高对肝脏分段的识别能力。超声引导下的肝脏穿刺活检常选择肝脏下区（特别是肝段VI）作为穿刺部位。CT上的肝脏分段识别要点CT上识别肝脏分段的关键在于找准解剖标志。主要标志包括：①肝圆韧带和肝镰状韧带：区分左叶和右叶；②三大肝静脉：区分四个扇区；③门静脉分支：区分肝段。CT上肝脏下区的识别需结合这些标志，确定肝段III、IVb、V和VI的位置。典型CT图像解析在轴位CT上，肝段III位于肝圆韧带左侧；肝段IVb位于肝圆韧带右侧，中肝静脉左侧；肝段V位于中肝静脉右侧，右肝静脉左侧；肝段VI位于右肝静脉右侧。冠状位CT有助于区分肝脏上、下区，门静脉主干及其左右分支的平面是上、下区的分界线。三维重建应用CT三维重建技术可直观显示肝脏各段的立体关系，对肝脏下区解剖的理解尤为有用。体积再现技术（VR）可显示肝脏表面形态和血管走行；多平面重建（MPR）可从任意角度观察肝脏结构；最大密度投影（MIP）适合观察血管分布。MRI上的肝脏分段1识别要点MRI上识别肝脏分段的原则与CT类似，同样依靠肝脏的主要解剖标志。MRI的优势在于软组织分辨率高，能更清晰地显示肝脏实质和血管结构。特别是在增强MRI检查中，各期图像（动脉期、门脉期、静脉期和肝细胞特异期）结合使用，能更精确地区分肝脏各段。2常用序列T1加权像：肝脏呈中等信号，血管呈低信号，适合观察肝脏轮廓和病变；T2加权像：肝脏呈略高信号，血管呈更高信号，适合检测病变；扩散加权像（DWI）：对肝脏早期病变敏感；肝细胞特异性对比剂（如钆塞酸二钠）增强扫描：在肝细胞特异期可清晰显示肝实质。3临床应用MRI在肝脏下区疾病诊断中具有重要价值，特别是对肝脏下区的占位性病变如肝癌、转移瘤和血管瘤等。肝特异性对比剂增强MRI能更准确地定位病变所在肝段，为手术规划提供依据。在肝脏移植术前评估中，MRI能准确测量肝脏各段体积，为供体肝切取提供参考。超声上的肝脏分段超声检查是肝脏分段最便捷的方法，但也是最依赖操作者经验的方法。在常规超声上，肝脏下区的识别主要依靠门静脉左右支和肝静脉作为标志。肝段III位于肝圆韧带左侧；肝段IVb位于肝圆韧带右侧，中肝静脉左侧；肝段V位于中肝静脉右侧，右肝静脉左侧；肝段VI位于右肝静脉右侧。彩色多普勒超声可显示肝内血管的血流方向和速度，有助于区分门静脉和肝静脉。超声造影技术通过注射微泡对比剂，能更清晰地显示肝脏各段的灌注情况。超声引导下的肝穿刺活检和局部治疗（如射频消融、微波消融）常选择肝脏下区（特别是肝段VI）作为穿刺点，因为这一区域超声显示清晰，穿刺路径较安全。肝脏下区的临床意义肝脏手术规划肝脏下区在肝脏手术规划中具有重要意义。肝段III、IVb、V、VI的解剖特点和血供特性直接影响手术方式的选择。由于肝脏下区位置表浅，手术暴露相对容易，常作为初学者的入门手术部位。肝段V和VI的切除是右半肝切除的重要组成部分，而肝段III和IVb的切除是左半肝切除的组成部分。肝肿瘤定位肝脏肿瘤的精确定位对于治疗方案的制定至关重要。肝脏下区肿瘤由于位置表浅，在影像学上较易发现和定位。根据肿瘤位于肝脏下区的具体肝段，可选择相应的治疗方案，如单纯肝段切除、半肝切除或局部消融治疗。肝脏下区肿瘤的手术风险相对较低，术后并发症较少。介入治疗应用肝脏下区在肝脏介入治疗中具有独特优势。由于肝脏下区的动脉分支较为固定，经动脉化疗栓塞（TACE）效果较好。肝脏下区的表浅位置使其成为经皮穿刺治疗的理想部位，如射频消融（RFA）和微波消融（MWA）等。肝段VI常作为肝穿刺活检的首选部位，因为其位置表浅，血管较少，穿刺安全性高。肝脏下区在肝切除术中的重要性解剖性肝切除解剖性肝切除是指沿肝脏的解剖分界线进行切除，包括肝段切除、扇区切除和半肝切除。肝脏下区的解剖性肝切除主要包括肝段III、IVb、V、VI的切除，以及包含这些肝段的扇区或半肝切除。解剖性肝切除的优点在于能完整切除病变所在血管支配区域，减少肿瘤残留和复发的风险。同时，保留了健康肝组织的血供和胆汁引流，减少术后并发症。肝脏下区的解剖性肝切除技术相对成熟，手术安全性高。非解剖性肝切除非解剖性肝切除是指不考虑肝脏分段，仅根据肿瘤位置进行局部切除。肝脏下区由于位置表浅，非解剖性切除技术难度相对较低，常用于处理小型、表浅的肝脏肿瘤。非解剖性肝切除能最大限度地保留肝脏组织，适用于肝功能不佳或需要多次手术的患者。然而，这种方式可能增加肿瘤复发风险，特别是对于恶性肿瘤。肝脏下区的非解剖性切除常采用超声刀或射频刀等能量器械，减少出血风险。肝段III切除手术适应症肝段III切除主要适用于位于肝段III的良、恶性肿瘤，如肝癌、转移瘤、血管瘤等。对于直径小于5厘米的单发肿瘤，肝段III切除能完整切除病变，同时最大限度地保留肝功能。肝段III切除也适用于肝段III的外伤、肝脓肿等病变。手术要点手术入路通常采用右上腹弧形切口或上腹正中切口。首先分离肝圆韧带，识别肝段III与肝段IVb的分界线。沿肝圆韧带左侧约1厘米处，在肝脏表面标记切除线。在肝段III入肝处，结扎和切断供应肝段III的门静脉、肝动脉和胆管分支。手术技术采用肝门阻断法或半肝阻断法控制出血。使用超声刀、CUSA或水刀等设备沿切除线分离肝组织。仔细识别和处理肝段III的静脉回流，主要是左肝静脉的分支。使用缝合、电凝或生物胶等方法处理切断面。放置引流管，密切观察术后出血和胆漏情况。肝段IVb切除1手术适应症肝段IVb切除主要适用于位于肝段IVb的良、恶性肿瘤，如肝癌、转移瘤等。对于位于肝门附近但尚未侵犯血管和胆管的肿瘤，肝段IVb切除能完整切除病变，同时避免了大范围肝切除的风险。肝段IVb切除也常联合胆囊切除术，用于治疗侵犯肝段IVb的胆囊癌。2解剖考虑肝段IVb位于肝脏中下部，肝圆韧带右侧，与胆囊窝和肝门关系密切。肝段IVb的血供主要来自左门静脉内侧下支和左肝动脉内侧下支。静脉回流主要通过中肝静脉。肝段IVb的胆汁通过左肝管内侧下支引流。肝段IVb切除需注意保护肝段IVa的血供和引流。3手术步骤手术入路通常采用右上腹弧形切口或"Mercedes"切口。首先分离肝圆韧带，识别肝段IVb与肝段III和V的分界线。在肝段IVb入肝处，结扎和切断供应肝段IVb的门静脉、肝动脉和胆管分支。采用肝门阻断法控制出血，使用超声刀或CUSA沿切除线分离肝组织。特别注意保护中肝静脉主干，避免损伤肝段IVa的静脉回流。肝段V切除手术适应症肝段V切除主要适用于位于肝段V的良、恶性肿瘤，如肝癌、转移瘤、血管瘤等。对于肿瘤位于肝段V但未侵犯邻近肝段的情况，单纯肝段V切除能完整切除病变，同时最大限度地保留肝功能。肝段V切除也常与胆囊切除术联合，用于治疗侵犯肝段V的胆囊癌。解剖考虑肝段V位于肝脏右前下部，胆囊窝的右侧。肝段V的血供主要来自右门静脉前支下支和右肝动脉前支下支。静脉回流主要通过中肝静脉和右肝静脉的分支。肝段V的胆汁通过右肝管前支下支引流。肝段V切除需注意保护肝段VIII和VI的血供和引流。手术步骤手术入路通常采用右上腹弧形切口或"Mercedes"切口。首先游离肝十二指肠韧带，识别和控制右肝动脉前支和右门静脉前支。在肝段V入肝处，结扎和切断供应肝段V的血管和胆管分支。采用肝门阻断法或右半肝阻断法控制出血，使用超声刀或CUSA沿切除线分离肝组织。特别注意保护中肝静脉和右肝静脉，避免损伤肝段VIII和VI的静脉回流。肝段VI切除1手术适应症肝段VI切除主要适用于位于肝段VI的良、恶性肿瘤，如肝癌、转移瘤、血管瘤等。对于直径小于5厘米的单发肿瘤，单纯肝段VI切除能完整切除病变，同时最大限度地保留肝功能。肝段VI的位置表浅，外科暴露良好，常作为初学者的入门手术部位。2解剖考虑肝段VI位于肝脏右下角，是肝脏最表浅的部分之一。肝段VI的血供主要来自右门静脉后支下支和右肝动脉后支下支。静脉回流主要通过右肝静脉的分支。肝段VI的胆汁通过右肝管后支下支引流。肝段VI切除需注意保护肝段V和VII的血供和引流。3手术步骤手术入路通常采用右上腹弧形切口。首先游离肝十二指肠韧带，识别和控制右肝动脉后支和右门静脉后支。在肝段VI入肝处，结扎和切断供应肝段VI的血管和胆管分支。采用肝门阻断法或右半肝阻断法控制出血，使用超声刀或CUSA沿切除线分离肝组织。特别注意保护右肝静脉主干，避免损伤肝段VII的静脉回流。右半肝切除手术适应症右半肝切除适用于右半肝的大型肿瘤或多发肿瘤，包括原发性肝癌、转移瘤等。对于位于右半肝的中央型肝癌，特别是侵犯右门静脉或右肝动脉的肿瘤，右半肝切除是首选术式。右半肝切除包含肝段V、VI、VII、VIII，涉及肝脏下区的肝段V和VI。术前评估术前需全面评估肝功能和肝脏储备功能，包括Child-Pugh评分、MELD评分和ICG清除试验等。通过CT或MRI进行肝脏容积测量，确保残余肝体积足够（通常需大于30%）。评估门静脉和肝动脉的变异情况，特别是右半肝的供血变异。排除肝外转移和远处转移。手术要点采用"先血管后实质"的原则，首先控制右半肝的入肝血管。在肝十二指肠韧带处分离和结扎右肝动脉和右门静脉。沿中肝静脉走行线（Cantlie线）切开肝实质，切断右半肝的胆管系统。处理右肝静脉及其分支，完成右半肝的切除。特别注意保护中肝静脉，维持左半肝的静脉回流。左半肝切除手术适应症左半肝切除适用于左半肝的大型肿瘤或多发肿瘤，包括原发性肝癌、转移瘤等。对于位于左半肝的中央型肝癌，特别是侵犯左门静脉或左肝动脉的肿瘤，左半肝切除是首选术式。左半肝切除包含肝段II、III、IV，涉及肝脏下区的肝段III和IVb。术前评估术前需全面评估肝功能和肝脏储备功能，包括Child-Pugh评分、MELD评分和ICG清除试验等。通过CT或MRI进行肝脏容积测量，确保残余肝体积足够（通常需大于30%）。评估门静脉和肝动脉的变异情况，特别是左半肝的供血变异。排除肝外转移和远处转移。手术要点采用"先血管后实质"的原则，首先控制左半肝的入肝血管。在肝十二指肠韧带处分离和结扎左肝动脉和左门静脉。沿中肝静脉走行线（Cantlie线）切开肝实质，切断左半肝的胆管系统。处理左肝静脉及其分支，完成左半肝的切除。特别注意保护中肝静脉，维持右半肝的静脉回流。肝脏下区在肝移植中的应用供体肝切取在活体肝移植中，肝脏下区的解剖知识对供体肝切取至关重要。左半肝活体肝移植通常包括肝段II、III和部分IV段，涉及肝脏下区的肝段III和部分IVb。右半肝活体肝移植包括肝段V、VI、VII、VIII，涉及肝脏下区的肝段V和VI。受体肝移植在受体肝移植手术中，正确识别肝脏下区的血管和胆管对于重建供体肝的血流和胆汁引流至关重要。肝脏下区的门静脉和肝动脉分支是重建供体肝血流的重要靶血管。肝脏下区的胆管分支是重建供体肝胆道的重要靶胆管。术后评估肝移植术后，通过CT、MRI或超声检查评估移植肝的血流和功能。肝脏下区的血管通畅性是评估移植肝血流的重要指标。肝脏下区的胆管扩张情况是评估移植肝胆道通畅性的重要指标。移植肝的体积变化也是评估移植肝功能的重要指标。肝脏下区疾病肝癌肝脏下区是肝癌常见的发生部位1肝转移瘤结直肠癌等常转移至肝脏下区2肝囊肿肝脏下区的囊肿较易发现和处理3肝脓肿下区脓肿常经皮引流治疗4肝脏下区是各类肝脏疾病的常见发生部位。由于肝脏下区位置表浅，这些疾病较易被影像学检查发现。肝癌是肝脏最常见的恶性肿瘤，在肝脏下区的发生与肝硬化、乙肝病毒感染等因素相关。肝转移瘤常见于消化道肿瘤如结直肠癌，通过门静脉系统转移至肝脏，下区是常见转移部位。肝囊肿在肝脏下区较易发现，多为良性，但需与囊性肿瘤鉴别。肝脓肿在肝脏下区发生时，常采用经皮引流治疗，操作相对安全。肝脏下区的血管性疾病如海绵状血管瘤、动静脉畸形等，由于位置表浅，手术切除相对容易。肝脏下区疾病的处理需综合考虑疾病性质、患者肝功能和手术风险等因素。肝脏下区肿瘤的手术策略根据肿瘤位置的选择肝脏下区肿瘤的手术策略主要根据肿瘤的具体位置和大小来确定。对于位于单一肝段（如III、IVb、V或VI段）的小型肿瘤，可选择单纯肝段切除。对于位于肝段III和IVb的肿瘤，可选择左外侧叶切除或左半肝切除。对于位于肝段V和VI的肿瘤，可选择右前下扇区切除或右半肝切除。微创技术应用肝脏下区位置表浅，适合采用微创技术如腹腔镜或机器人辅助手术。腹腔镜肝段切除适用于肝脏下区的小型肿瘤，特别是位于肝段III、V和VI的肿瘤。机器人辅助肝切除提供了更精细的操作和三维视野，适用于肝脏下区的复杂手术，如需要精细血管处理的情况。血管重建考虑对于侵犯重要血管的肝脏下区肿瘤，需考虑血管重建技术。如果肿瘤侵犯门静脉左右支交界处，可能需要门静脉切除和重建。如果肿瘤侵犯肝静脉，特别是中肝静脉，可能需要肝静脉重建以维持肝脏残留部分的静脉回流。血管重建技术的应用扩大了肝脏下区肿瘤的手术适应症。肝脏下区在介入治疗中的应用经动脉化疗栓塞（TACE）TACE是治疗无法手术的肝癌的重要方法。肝脏下区的肿瘤由于动脉分支较为固定，TACE治疗效果较好。TACE操作时，通过选择性插管肝动脉分支，将栓塞剂和化疗药物注入供应肿瘤的动脉，阻断肿瘤血供并局部释放化疗药物。对于肝段III的肿瘤，需插管左肝动脉外侧下支；对于肝段IVb的肿瘤，需插管左肝动脉内侧下支；对于肝段V的肿瘤，需插管右肝动脉前支下支；对于肝段VI的肿瘤，需插管右肝动脉后支下支。精准插管是TACE成功的关键。射频消融（RFA）RFA是治疗小肝癌的重要微创方法。肝脏下区由于位置表浅，是RFA的理想部位。RFA通常在超声或CT引导下进行，将RFA针穿刺入肿瘤，通过高频电流产生热效应，使肿瘤组织凝固坏死。肝段V和VI是RFA最常选择的穿刺部位，因为这些区域位置表浅，穿刺路径短，避开了重要血管和胆管。肝段III和IVb的RFA需注意避开肝圆韧带和肝胃韧带。RFA适用于直径小于3厘米的肝脏下区肿瘤，对于位置表浅的肿瘤，需采取措施防止热损伤邻近器官。肝脏下区解剖变异门静脉变异右后支直接起源于门静脉主干，约15%1肝动脉变异右肝动脉起源于肠系膜上动脉，约10-15%2胆管变异右后支胆管汇入左肝管，约15%3肝静脉变异下右肝静脉直接入下腔静脉，约20%4肝脏下区的解剖变异在临床实践中较为常见，正确识别这些变异对于肝脏手术的安全开展至关重要。肝脏下区的血管变异主要包括门静脉变异、肝动脉变异和肝静脉变异。胆管变异也较为常见，需在术前充分评估。术前影像学检查如CT血管造影、磁共振胆胰管造影（MRCP）等对于发现肝脏下区的解剖变异具有重要价值。术中超声和荧光胆道造影可进一步确认解剖变异。肝脏下区解剖变异的识别和处理是肝脏外科医师必备的技能，直接影响手术的安全性和根治性。门静脉变异及其临床意义门静脉变异在肝脏下区较为常见，主要包括以下几种类型：①右后支直接起源于门静脉主干（约15%）；②右前支和后支分别单独起源于门静脉主干，形成"三分叉"（约10%）；③左内侧支起源于右门静脉（约5%）；④右前支起源于左门静脉（约2%）。这些变异直接影响肝脏下区的血供分布。门静脉变异对肝脏手术有重要影响。例如，右后支直接起源于门静脉主干的变异，会改变右半肝切除的血管处理顺序。在肝段V和VI切除时，需特别注意门静脉前、后支的变异，以避免损伤邻近肝段的血供。术前通过CT或MRI三维重建评估门静脉变异，有助于制定合理的手术策略，减少术中意外和并发症。肝动脉变异及其临床意义标准解剖右肝动脉起源于SMA左肝动脉起源于LGA双侧变异全肝总动脉变异其他变异肝动脉变异在肝脏下区也较为常见，主要包括以下几种类型：①右肝动脉起源于肠系膜上动脉（SMA）（约10-15%）；②左肝动脉起源于左胃动脉（LGA）（约8-10%）；③双侧变异，即右肝动脉起源于SMA且左肝动脉起源于LGA（约5%）；④全肝总动脉直接起源于腹主动脉（约2-3%）。肝动脉变异对肝脏下区手术有显著影响。例如，右肝动脉起源于SMA的变异，会改变肝段V和VI的血供途径，需在SMA周围寻找和控制右肝动脉。左肝动脉起源于LGA的变异，会影响肝段III的血供方式。术前通过CT或MR血管成像评估肝动脉变异，有助于避免手术中意外损伤异常动脉，确保肝脏下区安全切除。胆管变异及其临床意义常见变异类型胆管变异在肝脏下区较为常见，主要包括以下几种类型：①右后支胆管直接汇入左肝管（约15%）；②右前支胆管直接汇入肝总管（约5%）；③右肝管缺如，前、后支分别汇入不同位置（约10%）；④左肝管外侧支和内侧支分别汇入肝总管（约3%）。这些变异直接影响肝脏下区的胆汁引流模式。术前评估方法术前评估胆管变异主要依靠磁共振胆胰管造影（MRCP）、CT胆道重建和内镜逆行胰胆管造影（ERCP）等检查。MRCP是无创检查，能清晰显示胆管解剖和变异，是首选方法。CT三维重建也能显示主要胆管变异。ERCP虽有创伤性，但能提供最直接的胆管影像，适用于特殊情况。对手术的影响胆管变异对肝脏下区手术影响重大。例如，右后支胆管直接汇入