九月护理查房课件

重症医学科

罗依九月护理查房九月护理查房病情介绍

一、病史特点：

1、患者谢爱军、男、45岁。

2、车祸致意识不清1小时（代诉）

3、患者1小时前不慎因车祸致全身多处外伤（具体受伤机制不详）、当即意识不清，呼之不应，呼吸费力，颜面部及四肢多处出血，无呕吐，无肢体抽搐，无小便失禁等情况，120送我院门诊行相关检查气管插管以“1、低血容量性休克；2、多发性损伤”收治入院。起病以来，患者昏迷状，无大小便失禁，四肢肌力无法评估。九月护理查房病情介绍查体：T:36.0℃、P：105bpm，R：15bpm，BP:52/36mmHg,spo2:75%，气管插管呼吸机辅助呼吸，GCS评分3分（E1V1M1），双侧瞳孔等大等圆D=4mm，光反射消失，全身皮肤黏膜发绀，双侧锁骨上窝肿胀、可触及皮下血肿。右侧眉弓见2cm皮肤裂伤、右侧眼角见1cm皮肤裂伤、下颌见3cm皮肤裂伤、左前臂见4cm皮肤裂伤，伤口创缘欠整齐，污染较重。四肢见多处皮肤擦伤，少许渗血。双肺呼吸音粗，可闻及湿性啰音，未闻及哮鸣音，心率105bpm，律齐，各瓣膜区未闻及杂音；腹平软，肝脾肋下无触及，右侧腹直肌旁见5cm陈旧性手术疤痕，肠鸣音消失。四肢肌力0级，生理反射及病理反射未引出。门诊资料：头部+颈椎+胸部+上腹部CT提示：蛛网膜下腔出血，右侧颧弓骨折，两侧颞下颌关节半脱位，右侧中耳炎可能。第4颈椎右侧横突骨折可能，第4、5颈椎错位，相应层面脊髓损伤可能。纵隔血肿可能，食管壁不规则增厚；右侧胸腔少量积液，两侧肋骨骨折。上腹部CT平扫未见明显异常。九月护理查房诊断1.低血容量性休克；2.多发性损伤：①Ⅱ级颅脑损伤：蛛网膜下腔出血；②颈椎骨折滑脱伴截瘫：第4、5颈椎滑脱，第4颈椎右侧横突骨折？脊髓损伤，颈部皮下血肿；③右侧颧弓骨折，两侧颞下颌关节半脱位；④胸部闭合性损伤：纵隔血肿、胸腔积液、肋骨骨折；⑤右侧颧弓骨折；⑥双侧下颌关节伴脱位；⑦全身多发软组织损伤九月护理查房低血容量性休克（一）补充血容量，恢复有效循环血置

1.专人护理休克病人病情严重，应置于重危病室，并设专人护理。

2.建立静脉通路迅速建立1～2条静脉输液通道。必要时进行中心静脉插管，可同时监测CVP.

3.合理补液一般先快速输入晶体液，以增加回心血量和心搏出量。后输胶体液，以减少晶体液渗入血管外第三间隙。

4.记录出入量输液时，尤其在抢救过程中，应有专人准确记录输入液体的种类、数量、时间、速度等，并详细记录24小时出入量以作为后续治疗的依据。

5.严密观察病情变化每15～30分钟测体温、脉搏、呼吸、血压1次。观察意识表情、面唇色泽、皮肤肢端温度、瞳孔及尿量。若病人从烦躁转为平静，淡漠迟钝转为对答自如；唇色红，肢体转暖；尿量＞30ml/h，提示休克好转。

九月护理查房（二）改善组织灌注

1.休克体位将病人头和躯干抬高20°～30°，下肢抬高15°～20°，可防止膈肌及腹腔脏器上移而影响心肺功能，并可增加回心血量。

2.使用抗休克裤抗休克裤充气后在腹部与腿部加压，使血液回流入心脏，改善组织灌流，同时可以控制腹部和下肢出血。当休克纠正后，由腹部开始缓慢放气，每15秒测量血压1次，若血压下降超过5mmHg，应停止放气，并重新注气。

3.应用血管活性药物应用血管扩张药过程中，监测血压的变化，及时调整输液速度，预防血压骤降引起不良后果。使用时从低浓度、慢速度开始，每5～10分钟测1次血压，血压平稳后每15～30分钟测1次，并按药物浓度严格控制滴速。九月护理查房（三）增强心肌功能

遵医嘱给予增强心肌功能的药物，用药过程中，注意观察心率变化及药物的副作用。

（四）保持呼吸道通畅

1.观察呼吸形态，监测动脉血气，了解缺氧程度。病情许可时，鼓励病人作深、慢呼吸及有效咳嗽。协助病人作双上肢运动，促进肺的扩张。遵医嘱给予吸氧，严重呼吸困难者，可行气管插管或气管切开，并尽早使用呼吸机辅助呼吸。

2.避免误吸、窒息：昏迷病人，头偏向一侧或置入通气管，以免舌后坠或呕吐物误吸。有气道分泌物时及时清除。

3.协助病人咳嗽、咳痰：痰液及分泌物堵塞呼吸道时，及时清除，必要时给予雾化吸入。病情许可时，每2小时翻身、拍背1次。

（五）预防感染

1.严格执行无菌技术操作规程。

2.遵医嘱全身应用有效抗生素。

九月护理查房（六）调节体温

1.密切观察体温变化。

2.保暖休克时体温降低，应予以保暖。一般室内温度以20℃左右为宜。切忌应用热水袋、电热毯等进行体表加温，以防烫伤及皮肤血管扩张，后者使心、肺、脑、肾等重要脏器的血流灌注进一步减少。此外，加热可增加局部组织耗氧量，加重缺氧，不利于休克的纠正。

3.库存血的复温输血前应将库存血复温后再输入。

4.降温感染性休克高热时，应予物理降温。必要时采用药物降温。

（七）预防意外损伤

对于烦躁或神志不清的病人，应加床旁护栏，以防坠床；必要时，四肢以约束带固定于床旁九月护理查房颈椎骨折伴截瘫护理颈椎骨折伴高位截瘫多为突发的意外事件所致，病人在短期内往往不能接受，加之长期卧床，容易发生各种并发症，因此护理工作显得更为重要.九月护理查房颅骨牵引前后的护理①颈椎骨折患者大部分入院后需行颅骨牵引，牵引前应向患者及家属做好颅骨牵引术的目的和作用，以及在治疗过程中采取的体位和注意事项的宣教护理工作，剃光患者的头发，消毒穿刺部位的皮肤，将床头抬高15—30°，协助医生完成整个颅骨牵引术的过程。②颅骨牵引治疗过程中不能随意增减牵引质量，密切观察血压、脉搏、呼吸等变化，保持呼吸道通畅，不能在牵引装置上覆盖物品，以防止造成牵引弓吸道通畅，不能在牵引装置上覆盖物品，以防止造成牵引弓脱钩，影响牵引效果：每日将颅骨牵引弓的靠拢母拧紧0.5-1圈，防止颅骨牵引松脱，牵引针眼处每日用75％酒精消毒2次，勿祛除已形成的血痂，以防发生感染。

九月护理查房并发症的防治及护理

1.保持呼吸道通畅预防肺炎颈椎损伤由于肋间肌肉及腹肌麻痹，患者的气体交换明显减弱，肺的膨胀不全，痰液不易排出，易发生肺炎，因而必须常规氧气吸入，保持呼吸道通畅，经常扣背，刺激咳嗽：定时给予雾化吸入，以稀释痰液，有痰液时应及时吸出以免堵塞呼吸道而发生呼吸困难，并禁用吗啡、杜冷丁等抑制呼吸的药物。

2.泌尿系统感染的预防及护理截瘫患者因长期使用导尿管易发生泌尿系感染，因此应严格无菌技术的操作，每日会阴冲洗2次，并每日更换引流袋，每2周更换1次导尿管，鼓励患者多饮水，防止泌尿系感染早期留置导尿时应持续引流尿液，经过2-3天后可改为定时开放尿管，每2.4-5I小时开放1次，以预防膀胱萎缩，便于训练膀胱反射或自律性收缩功能。

九月护理查房3压疮的预防及护理

由于长期卧床，血液循环障碍，加上骨隆突处的皮肤受压，大小便失禁、潮湿、不沽等原因，极易发生压疮，因此要保持床单位的平整清洁、干燥，上放褥疮气垫褥，骨隆突处给予水囊垫托，定时给予翻身，日间每2小时翻身1次，夜间每3小时翻身1次[1]。翻身要3人同时进行，其中一人注意保护头部及颅骨牵引，不可扭转、伸屈颈部，以免加重损伤而发生生命危险。大便失禁时应及时擦拭，保持肛周皮肤清洁并做好床头交接班，查看皮肤完整情况。

4.观察体温的变化颈脊髓损伤的患者由于自主神经系统功能紊乱，丧失对外界环境温度的调节和适应能力，致使体温调节功能障碍，发汗功能丧失，体温不能随外界气温环境的变化而调节，常出现体温高达40℃以上或体温不升，因此应严密观察体温的变化，如出现高热或超高热时应迅速给予物理降温，如头部戴冰帽、冰袋物理降温、温水擦浴、酒精擦浴等；体温不升时要给予棉被、热水袋等保温，热水袋应用布袋包好，以防烫伤皮肤。

九月护理查房5.消化道的护理

颈椎骨折伴高位截瘫患者禁食l周后可进流食或半流食，2周后进软食，高位截瘫的患者易周后可进流食或半流食，2周后进软食，高位截瘫的患者易发生便秘，要合理安排好饮食，注意饮食的质和量，加强营养，增强机体的抵抗力，多吃富含纤维素的食物如新鲜水果和蔬菜，多饮水。训练每日定时排便，可顺结肠走向，向上向左再向下进行腹部环形按摩，2—3次／d，15—20min／次以促进肠蠕动，促进排便。

九月护理查房心理护理心理护理心理护理贯穿于整个护理过程，由于患者肢体失去感觉，大小便失禁，需终日卧床，他们往往无法接受现实，情绪低落，对