制造质量对安全成本的影响课件

课程代码：QSC002版次：JC-A制造质量对安全、成本的影响第1页版次更改说明更改日期更改人员JC-A新发2019.06.15徐贇教材更改记录第2页CONTENT目录0105040302课程介绍质量、安全、成本的定义飞机制造偏差问题工艺不可制造性问题人为差错的控制和管理第3页课程介绍课程介绍1.1

考试内容单选多选判断填空简答考试时长笔试334NN0.5小时课程目标：知晓飞机装配工作中，发生的制造质量缺陷，对飞机运营时产生的安全隐患以及成本损耗。提升员工质量、安全、成本意识。培训时长：3小时考核方式及标准课程介绍1.2

第5页考核方式：笔试考试内容单选多选判断填空简答考试时长笔试334NN20分钟CONTENT目录0105040302课程介绍质量、安全、成本的定义飞机制造偏差问题工艺不可制造性问题人为差错的控制和管理第6页导入故事质量、安全、成本的定义2.0

兴兴公司生产一款模块类产品，在市场运行过程中保质期内的不良率从去年的8.1%下降到今年的0.38%，客户一次开箱不良率从去年的3.5%下降到今年的0.25%。因为质量提升，客户服务部从需要十几人完成，现在只需要三四个人就够了，每年的成本降低达到上百万元。去年因为产品的失效率高，造成公司要源源不断发新产品给客户，将旧产品换回来。旧产品造成的库存达到300多万，很难消耗，而且最终是要报废的，将造成公司的利润损失。第7页质量的定义质量、安全、成本的定义2.1

什么是质量？质量是任何一个企业生存与发展的首要问题，是决定项目成败和公司发展的关键。按国际标准ISO9000:2015的定义，质量是“一组固有特性满足要求的程度”。每样物品、每件事情都是有质量的，小到大家手里拿的笔，大到整个飞机的制造过程，都是有质量特性和要求的。第8页QUALITY质量的定义(备稿)质量、安全、成本的定义2.1

什么是质量？质量是任何一个企业生存与发展的首要问题，是决定项目成败和公司发展的关键。（我们从事的民机事业，员工的每一个行为是否符合质量管理的要求，都关系到乘客的生命安全、关系到公司的未来、甚至关系到国家民机事业的发展。）按国际标准ISO9000:2015的定义，质量是“一组固有特性满足要求的程度”。在理解该质量的定义时，应注意以下两点：（1）“固有特性”。特性是指“可区分的特征”，可以是固有的或赋予的，因此，“固有特性”就是某物中本来就有的，尤其是那种永久的特性。赋予特性不是固有的，不是某事物中本来就有的，而是产品完成后因不同的要求而对产品所增加的特性。（2）“要求”。要求指“明示的、通常隐含的或必须履行的需求或期望”。“明示的”可以理解为是规定的要求。如在文件中阐明的要求或顾客明确提出的要求。第9页安全的定义质量、安全、成本的定义2.2“道路千万条，安全第一条，行车不规范，亲人两行泪”，造飞机更是如此。国家标准(GB/T28001)对"安全"给出的定义是:"免除了不可接受的损害风险的状态"。国际民航组织对安全的定义:安全是一种状态，即通过持续的危险识别和风险管理过程，将人员伤害或财产损失的风险降低并保持在可接受的水平或其以下。2018年运输航空安全飞行1153万小时，同比增长8.9%，事故征候万时率同比下降8.3%。运输航空实现持续安全飞行100个月、6836万小时的安全新纪录，实现16年零8个月的空防安全零责任事故纪录。第10页SAFE成本的定义质量、安全、成本的定义2.3

美国会计学会(AAA)所属的"成本与标准委员会"对成本的定义是:为了达到特定目的而发生或未发生的价值牺牲，它可用货币单位加以衡量。产品成本是指企业为了生产产品而发生的各种耗费。可以指一定时期为生产一定数量产品而发生的成品总额，也可以指一定时期生产产品单位成本。产品成本有狭义和广义之分，狭义的产品成本是企业在生产单位（车间、分厂）内为生产和管理而支出的各种耗费，主要有原材料、燃料和动力，生产工人工资和各项制造费用。广义的产品成本包括生产发生的各项管理费用和销售费用等。第11页COSTCONTENT目录0105040302课程介绍质量、安全、成本的定义飞机制造偏差问题工艺不可制造性问题人为差错的控制和管理第12页飞机制造偏差问题3.1

飞机制造偏差的类型132018年11月-2019年2月，装配阶段开出2107份FRR，其中：上飞公司责任944项，占比44.8%

（同比增长74.17%，环比增长7.89%）设计责任439项，占比20.8%

（同比增长14.03%，环比减少39.11%）机体供应商责任404项，占比19.2% （同比增长49.08%，环比增长18.13%）成品件供应商责任278项，占比13.2%

（同比增长50.27%，环比减少16.27%）飞机制造偏差问题3.1

2018年11月-2019年2月，上飞公司责任FRR共944份，主要偏差类型为：外观问题311份（占比32.9%） 同比增长110.14%，环比增长25.40%；制孔类问题189份（占比20.0%） 同比增长47.66%，环比增长8.62%；配合问题173份（占比18.3%） 同比增长67.96%，环比增长33.08%；飞机制造偏差的类型——上飞公司14飞机制造偏差问题3.1404份FRR中，主要偏差类型为配合问题、制孔问题、构型问题以及产品损伤问题，累计达到90.1%。飞机制造偏差的类型——机体供应商151、蒙皮对接缝间隙超差；2、地板组件间间隙超差；3、襟翼支臂整流罩组件与翼面间隙超差等。飞机制造偏差问题飞机制造偏差的类型——零件3.12018年11月-2019年2月，零件制造阶段共开出314项FRR，责任分布情况见左下图。供应商零件问题主要是接收检查、库房检查阶段发现的问题。已发SCAN/QDN16材料到期报废飞机制造偏差问题3.1

2018年11月-2019年2月，上飞开出的2421项FRR中，706项为重复问题，占比达29.16%，偏差分布情况如下：飞机制造偏差的类型——重复问题17飞机制造偏差问题飞机制造偏差问题3.1

从上述表格中，可以反映出，制造偏差主要集中在：外观损伤制孔问题配合问题第18页飞机制孔偏差问题飞机制造偏差问题3.2

以2018年一季度的制孔偏差问题数据为例：第19页飞机制孔偏差问题飞机制造偏差问题3.2

什么是超差孔？飞机结构在设计寿命内面临着各种各样的损伤，有人为损伤、制造缺陷以及因为材料的疲劳、腐蚀等原因造成的损伤。然而，大部分的损伤出现在制造阶段，尤其是在飞机研发前期的工艺摸索阶段。超差孔是最长出现的制造缺陷之一，包括多余孔、短边距孔、八字孔等。为什么制孔偏差问题不可以？因为开孔引起的应力集中会大大降低结构的疲劳强度。所以，机身结构开孔包括超差孔和工艺孔都应该堵住。干涉配合的堵孔可以将疲劳寿命提高到未实施堵孔的四倍。合格的堵孔，堵孔件能够传递通过该孔的压缩载荷，能防止孔在拉伸和压缩载荷下发生变形，能通过配合在孔边产生一定的预应力，才能提高结构疲劳寿命。第20页飞机制孔偏差问题——多余孔飞机制造偏差问题3.2

所谓多余孔，大部分是由于制孔过程中未按图纸要求位置制孔，导致所制孔成为多余孔。第21页如左图示：图中WSI-9-24支架未落实最新版EO（C4版）中的定位尺寸要求41mm*25mm，而是按照C1版中的定位尺寸要求131mm*11mm制孔，从而造成多余孔。（FRR：R-06D0015907)飞机制孔偏差问题——多余孔飞机制造偏差问题3.2

第22页如左图示：图中根据534A7800-000-001，在534A7800-000-021上制出6个多余孔。图纸要求是在534A7800-000-021立柱顺航向右侧534A7800-000-027立柱上制安装3个支架的孔，但是操作人员认错了立柱，把孔制在534A7800-000-021上，造成多余孔。飞机制孔偏差问题——排孔间距错误飞机制造偏差问题3.2

所谓排孔间距错误，就是在成排多孔制孔时，等距数弄错，或者个别孔间距错误。当没法借孔时，就是多余孔。第23页如左图示：根据图纸536A1170-000-001G版和EO_536A1170-000-001_EO3_018，发现长桁536A1170-000-009上的排的孔间距不符合EO要求（115架）。按最新版EO(因图纸主视图和局部视图矛盾，设计发EO对主视图进行了更正）要求，应该为9钉8等距，由于西飞公司按图纸主视图8钉7等距及SPS要求留出了导孔，而操作人员在制孔时，从外侧按照最新版EO9钉8等距制了第1孔和第3孔，导致和第3孔间距小。24如左图示：根据工程图纸536A1110-000-001F版，制536A1110-001-001与536A1110-000-031共连孔时，孔位排列错误，不符合图纸，图纸要求典型孔距25,9等距，现实际孔距为36或32，疑为7等距。飞机制孔偏差问题——排孔间距错误飞机制造偏差问题3.2

25飞机制孔偏差问题——排孔间距错误飞机制造偏差问题3.2

飞机制孔偏差问题——孔短边距飞机制造偏差问题3.2

所谓短边距，就是零件在制孔前定位存在问题，导致制孔后(或引孔操作）存在边距不满足相关要求，多出现在多层共铆位置，也有些是因为孔位尺寸错误导致的短边距。第26页如左图示：根据工程图纸534A0000-100-001，定位534A0000-113-001、534A0000-114-001时，定位偏差，导致有两个孔短边距，详见附图。27飞机制孔偏差问题——孔短边距飞机制造偏差问题3.2

飞机制孔偏差问题——孔入R区飞机制造偏差问题3.2

所谓孔入R区，一般是在多层共铆时，因为定位错误或没考虑协调关系，在引孔过程中导致某一层孔入R区。第28页如左图示：根据图纸534A7560-000-001“C版”装配，定位液压口盖534A7560-000-001与外缘条534A7521-000-003时，将一处安装NAS1097AD5的铆钉的孔，制在了外缘条534A7521-000-003的R区，孔进入R区1.2mm，此孔已穿透534A7521-000-003外缘条、534A7560-000-005口框、534A7560-000-003蒙皮。29飞机制孔偏差问题——孔入R区飞机制造偏差问题3.2

飞机制孔偏差问题——椭圆孔或八字孔飞机制造偏差问题3.2

所谓椭圆孔问题就是在制孔过程中因制孔方向不垂直，或多层共铆时孔错位引孔导致的目视可见的椭圆孔或8字孔。第30页如左图示：根据图纸230A4300-000-501C版，安装顺航向左侧EMI盒时发现加强件531A2060-003-501上一处椭圆孔（EMI盒左下安装孔），椭圆孔最大直径8mm，该孔用于连接EMI盒31飞机制孔偏差问题——椭圆孔或八字孔飞机制造偏差问题3.2

飞机制孔偏差问题——孔径超差飞机制造偏差问题3.2

所谓孔径超差问题就是在制孔过程中一些非系统性因素影响导致的孔径细微的超差，有别于椭圆孔，常见的情况是用错大一级或小一级的钻头，手持制孔不稳等。第32页如左图示：按图纸534A7532-000-001“C版”，制534A7532-000-011角片与534A7532-000-003加强件和534A7532-000-007腹板时错将两个理论孔径为.161-.166in的孔，制成了.194in的孔；（左侧）。33若制孔问题频出将造成：安全隐患：零件或结构强度降低

成本浪费：维修增加成本、飞机寿命降低飞机产品保护问题飞机制造偏差问题3.3

上飞公司现行有效的涉及产品保护方法的程序及工艺标准及实际落实情况如下：第34页程序、规范版本名称落实载体落实情况QP3024MP808G版《批生产产品保护和材料搬运》现场实操完全落实QP3037PS808G版《批生产室内外存放》现场实操完全落实QP3024MP830C版《批生产特殊标识、保护和材料要求》现场实操基本落实ZPS03302-00000B.1版《厂间转运和标记》SPS完全落实ZPS03310-00102E.1版《出厂产品保护方法》SPS基本落实ZPS03310-00200B.1版《包装箱的减震和包装》SPS完全落实ZPS01834-05200C.1版《民用飞机静电放电敏感元件的保护》AO/AAO基本落实ZPS03317-00000C.1版《机加零件的防腐和保护》FO完全落实ZPS03310-00101E.1版《工序间防护方法》

未发现ZPS03320-00000D.1版《钣金零件和蒙皮的保护》FO完全落实ZPS04500-13900D.1版《可剥性保护系统》

未发现ZPS03314-01100C.1版《新支线飞机的装配和储存保护》SPS基本落实QW3024MP211A版《产品保护和材料搬运》现场实操完全落实QW3024MP116A版《产品保护装置的编制规定》现场实操完全落实QW3024MP103A版《外表蒙皮的保护》现场实操完全落实QW3024MP118A版《特殊材料保护和材料要求》现场实操完全落实飞机产品保护问题飞机制造偏差问题3.3

第35页2017年度到2018年一季度，产品损伤问题产生的的FRR共700项，DISR共1263项，对这些损伤问题，建议的主要措施包括开展培训，完善工具，补充/完善工装，协调供应商改进，设计更改，完善工艺，增加预防措施等，

分布状态如下：飞机产品保护问题飞机制造偏差问题3.3

SD866/L15(左侧发动机)损伤110架机在关闭反推罩过程中，左侧发动机CF34-10A16G04（系列号：623129）风扇机匣后缘与发动机左下反推罩604C0100-219（系列号：MCB70015）发生干涉，造成左侧发动机本体上以及下反推罩604C0100-219（系列号：MCB70015）上存在磨损。第36页原因分析操作人员在开关反推时未按GE公司操作手册操作，操作顺序不规范造成磨损。建议措施完善工序，在工序中纳入GE公司操作手册中反推罩开关的方法，指定专人进行反推罩开关作业，严禁未培训人员操作；工序中加入备注，开关时除操作人员外，必须有一名观察人员观察发动机与反推罩是否干涉。(目前，按GE操作手册操作，依然有不同程度磨损，质量部已向设计提交重复问题评审单进行评审)飞机产品保护问题飞机制造偏差问题3.3

SD95/L32(电源中心面板）损伤2017年8月4日，发现101架机检查发现电源中心下面板63-411B50200-001表面多处裂纹破损。同样的问题还发生在107架机。第37页原因分析现场上下飞机随身携带物品碰伤装饰板表面。电源中心处线缆及成品件复杂，且属于用于上下飞机的易人为损坏的区域。携带大件上下飞机，容易碰伤面板。建议措施增加电源中心处保护工装，对电源中心电气元件面进行保护，并易于拆装。在AO中加入安装拆卸的工序。减少大件上下飞机的频率。飞机产品保护问题飞机制造偏差问题3.3

SD180/L10（登机门装饰窗组件）损伤2018年1月24日，发现109架机登机门装饰窗组件63-411F19020-001（系列号：15695374/001）上有一处凹坑。第38页原因分析产品完成后现场保护不到位，操作人员在附近工作时造成损伤。

建议措施增加装饰窗组件处保护工装，对玻璃面进行保护，并易于拆装。在AO中加入安装拆卸的工序。飞机产品保护问题飞机制造偏差问题3.3

前机身侧下蒙皮（右）533A1600-001-001损伤（10次）111架机，前机身侧下蒙皮（右）533A1600-001-001为重要件，重要特性为厚度，(A区厚度为：1.1±0.08mm).检查发现111架前机身侧下蒙皮有一处凸起,凸起位置在A区。第39页原因分析产品完成后现场保护不到位，在附近工作时损伤，工具掉落等因素。建议措施1、增加带隔框的蒙皮保护工装（已落实）。2、采用产品保护责任制，分区域由专人负责产品检查及维护。

3、在班组内进一步宣贯明确不要在与自身工作无关的飞机区域逗留。飞机产品保护问题飞机制造偏差问题3.3

制冷组件3525A020001损伤（3次）107架机，后设备舱左侧制冷组件(件号：3525A020001，系列号：3525-00121)上的回热冷凝器81229A020001表面一处凹坑。凹坑长15mm，宽12mm，最深处1.12mm第40页原因分析后设备舱一直是成品件损伤的重灾区，成品件结构复杂，操作人员操作难度大，操作姿势不当或随身物品掉落容易碰伤成品件。建议措施增加保护工装，不单单是对货舱蒙皮内表面的保护，增加方便踩踏的工装，方便操作人员工作，也保护成品件。增加警示条带，狭窄区域注意成品件保护和工具管理。飞机产品保护问题飞机制造偏差问题3.3

副翼作动器444800-1005损伤（3次）107架机，右副翼作动器(PN:444800-1005,SN:0028)接头上有划伤，内侧作动器接头的划伤长度为20mm，深度为0.03mm。左副翼作动器(PN:444800-1005,SN:0036)接头上有划伤，内侧作动器接头的划伤长度为23mm，深度为0.03mm。问题同样发生于109架，111架。第41页原因分析1工作区域位置突出，易人为碰伤。2操作人员在机翼工作时，随身工具划伤。建议措施运输过程损伤：1、增加副翼小连杆保护工装，对未连接副翼舵面的作动器连杆进行保护.227A1200-000-001PTP1（事业部已提技术要求）2、在此处悬挂警示条带，避免产品被人体碰伤，也避免伤及操作人员。42若产品损伤问题频出将造成：安全隐患：产品质量降低，易腐蚀生锈等

成本浪费：客户不满意，要求换新件

客舱行李架及座椅保护罩驾驶舱正副驾驶座椅保护罩飞机产品保护问题——参考保护措施飞机制造偏差问题3.3

合理设计尾翼工作梯合理设计的机头工作平台飞机产品保护问题——参考保护措施飞机制造偏差问题3.3

线头的零时保护套零时地板保护工装拆除危险警示飞机产品保护问题——参考保护措施飞机制造偏差问题3.3

每天多次定人清扫工作区，杜绝FOD机翼上工作，穿橡胶鞋飞机产品保护问题——参考保护措施飞机制造偏差问题3.3

CONTENT目录0105040302课程介绍质量、安全、成本的定义飞机制造偏差问题工艺不可制造性问题人为差错的控制和管理第47页结构装配图纸会签问题工艺不可制造性问题4.1

第48页如左图示：22钉间22等距问题2016年1月3日，现场在进行105架放沉阀口盖更改过程中，发现新发EO_534A7330-000-001_EO3_009CF的H-H视图中，零件534A7330-007-001与534A7330-000-033间22个新增连接紧固件间为22等距要求，两相矛盾，后建议设计改为21等距。经与设计协调，新发EO并将22等距更改为21等距的原因为相关紧固件数目为22个。会签时疏忽了对于紧固件数目的核查。后续在会签时会对紧固件数目和等距进行核对，减少并争取避免此类小错误再次发生。共22个紧固件零件制造图纸会签问题工艺不可制造性问题4.2

第49页如左图示：不必要的锐边导圆1mm设计为了避免锐边，将零件锐边导圆1mm。实际加工却非常麻烦，本来是单面加工的零件需要翻面加工，该导圆的加工需定制成形刀加工，没有成形刀则加工时间很长；钳工导圆也不现实，特别是钢类零件，工作量非常大还极易超差。设计只需说明锐边导圆，钳工去毛刺，导圆之后就不会存在锐边，也可达到设计要求。零件制造图纸会签问题工艺不可制造性问题4.2

第50页如左图示：转角尽量不要太小转角小于R5，加工时一般都需要小刀子补加工，既增加加工难度，时间成本也大大增加，而且加工质量也比大转角差，建议设计加大转角。零件制造图纸会签问题工艺不可制造性问题4.2

第51页如左图示：尽量不设计球面，鼓面，双曲面，多曲率曲面加工困难，时间成本都大大增加。构造复杂零件可适当拆分方便加工，节约成本和原材料。特种工艺图纸会签问题工艺不可制造性问题4.3

第52页

工程图纸226A2200-100-001要求焊接后进行荧光渗透检查和钝化。在最初的审查中会签通过了。其实荧光渗透检查和钝化之前需要分别对零件进行酸洗和碱清洗，单焊接组件中的焊缝在酸洗后会残留有溶液，极难通过清洗来除去，也无法保证能除干净。ZPS09070-00000中5.3限制2规定残留有溶液的零件不允许钝化。随后制工部发了DCR说明原因，设计发了EO把荧光渗透检查改为X射线检查，取消了钝化处理。电子电气文件一致性问题工艺不可制造性问题4.4

第53页需核实线路图原理与发出的图纸原理要保持一致。EO_201A2400-000-001_003/C4版中关于TDC配电更改的导通实验中，发现下表测试内容存在问题。经工艺核实线路图，如下图所示：发现原理应该为：内饰专业图纸会签问题工艺不可制造性问题4.5

第54页如左图示：行李箱基准接口表达明确行李箱图纸包括部分空调管路与电气线路，在图纸签审时，必须确认空调管路、电气线路的接口是否需要在行李箱图纸中表达。比如，行李箱上的空调管需与客舱侧天花板上的空调管相连，其连接方式需保证有图纸表达，如图1，行李箱图纸中未对空调连接管路作出表达，在图纸签审时必须确认连接接口有地方表达。经确认，其连接接口已在225A2213-000-501中表达（如图2）。行李箱图纸中其空调管与侧天花板连接侧天花板图纸中其空调管与行李箱连接55工艺若把关不严将造成：安全隐患：若产品失效引发航空事故

成本浪费：增加制造成本

铁鸟液压系统工艺图纸会签要点工艺不可制造性问题4.6

第56页序号审核项是否影响影响理由备注1图纸号，名称是否正确2零件数模是否可查看3零件的材料信息规范是否准确4零件是否有对称件，关重件5零件公差标注是否准确6零件的工程注释，旗注，材料信息，装配信息等是否准确7R模块各类要求内容是否完善8自制零件是否具备加工能力（材料，刀具，工装，表面处理）9数模与结构，其他系统是否干涉10测量导管与结构间隙需不小于6.35mm，卡箍支架处导管与结构间隙不小于3mm11导管外径是否与材料信息一致由伊飞审导管图12导管的弯曲半径应为外径的3倍由伊飞审导管图13导管两弯曲之间的直线段长度需大于2英寸由伊飞审导管图14S40的管袖端口直线段导管应大于1.3英寸由伊飞审导管图15S70压接导管端口直线段要大于2英寸，确保可压接由伊飞审导管图16导管弯曲角度需不小于10°由伊飞审导管图铁鸟液压系统工艺图纸会签要点工艺不可制造性问题4.6

第57页序号审核项是否影响影响理由备注17是否有足够操作空间，需考虑使用工具，工装安放位置18标准件，材料是否在选用目录内，是否可采购19引用文件是否可查20工艺规范等文件是否缺失或无用21紧固件信息是否准确，是否需加大一级22是否有错别字23加工周期是否影响生产进度24采购周期是否影响生产进度25液压导管数模需征求1K意见由伊飞审导管图26钣金件型材件需征求8K意见自己审图……铁鸟液压系统工艺图纸会签要点工艺不可制造性问题4.6

第58页液压系统审图示例：S70导管：一、基本信息：1.名称上判断是几号系统的压力管，还是回油管或其他功能。2.是否为对称件（在MBOM信息内需添加，若是，编制工艺文件时勿遗漏另一份。）3.是否为关重件（在MBOM信息内需添加，工艺文件中需体现。）二、工程注释：EN1.金属导管制造按CPS1200。2.飞机流体管道的识别标志按CPS9013。3.允许导管按现场取样制造。4.允许使用水作为导管密封耐压试验介质，常温下进行5.压力导管密封耐压试验：压力4500psig±100psig，保压3min，肉眼观察无外漏无变形6.回油导管密封耐压试验：压力1500psig±100psig，保压3min，肉眼观察无外漏无变形7.（只需要一个耐压试验数值，还有壳体回油的要求750±50psig）8.铝的MC转化膜层按CPS6100。（仅针对铝管）铁鸟液压系统工艺图纸会签要点工艺不可制造性问题4.6

第59页三、旗注信息：FL1.液压油流向的起点。（必须在图纸上有标记，并根据压力和回油的流向判断标注流向是否正确，若比较错误，则会引起机打标识错误，现场装配反向等问题）四、喷漆定义1.标识须附带打印导管名称,零件号,更改字母和流向箭头。CMS-AD-205|6类形式C|

铁鸟液压系统工艺图纸会签要点工艺不可制造性问题4.6

第60页五、材料信息：所有信息缺一不可，全部入MBOM1.钛管：2.铝管：A版数模的牌号为6061-T6，材料规范是AMS4083；B版数模的牌号为6061-T4-T62，材料规范是AMS4081。3.不锈钢管：牌号为：21-6-9；材料规范：AMS5561铁鸟液压系统工艺图纸会签要点工艺不可制造性问题4.6

第61页S40导管：为导管组件，即带有管袖，螺母的导管。其中S70审图同上，另有几个标准件，即管袖，螺母。e.g.：铝管配套的套袖CTSL0001VN06,螺母MS21921-6W。钢或钛管配套的套袖CTSL0001V06,螺母MS21921-6J。R模块中工程注释：无扩口管路接头装配按CPS1215。及其他工程要求。S20模块：除管路信息外，还要注意各类标准件，牌号是否正确，是否可采购。对于自制国产材料零件，需考虑材料牌号，工艺规范是否齐全。工厂加工能力。对于外国供应商成品件，需明确代码，产地，为MBOM准备。Suppliercode不能为空，注意代码是否正确。铁鸟液压系统工艺图纸会签要点工艺不可制造性问题4.6

第62页R模块中：工程注释：1.装配车间操作按CPS2000。2.流体管路和接头的安装按CPS12133.收压型套管接头的安装按CPS1214。4.液压系统污染等级控制按CPS1520。5.电气搭接连接按CPS1330。6.所有安装孔配钻7.未注尺寸公差按GB/T1804-m8.………………旗注信息：各有不同，可能会详细规定电搭接的位置，电搭接方式等等。紧固件安装定义及紧固件：其中包含所有装配所需的紧固件信息，需仔细核对名称，数量，位置，长度是否需加大一级。（对今后的MBOM维护，采购非常重要。）能分辨安装顺序。

CONTENT目录0105040302课程介绍质量、安全、成本的定义飞机制造偏差问题工艺不可制造性问题人为差错的控制和管理第63页墨菲定律人为差错的控制和管理5.1

为什么会犯错备案：防止人为差错已成为质量保证的当务之急人为差错的控制和管理5.1

产品质量问题和事故的报道总是不绝于耳。如果追根究底去了解发生这些问题和事故的原因，其中大多数都是因为工作人员在产品或服务的计划阶段或实施阶段所犯的低级错误（无意疏漏或想当然等等），即所谓的“人为差错”造成的。一般，操作人员、技术人员、管理人员都有一套自己的经验技术，通过程序要求，操作手册，操作规程等进行了明文规定，我见简称为“标准”。一般我们发生的绝大多数质量问题都是因为采取了不合标准的行为。从原因上分3类：1.知识和技能不足：工作人员不知道或不理解标准的具体内容，或不具备按标准执行的技能。2.有意识不遵守：知道标准内容，也有技能，但是因“赶时间”或者问题估计不大等理由有意识不按标准执行。3.无意识出错：知道标准内容，也有技能，也打算按标准执行，但在具体工作时把它忘了，不知不觉出错了。第65页墨菲定律人为差错的控制和管理5.1

1.任何事情都没有表面看起来那么简单。2.所有事情都会比你预计的时间长。3.会出错的事总会出错。4.如果你担心某种情况发生，那么它就更有可能发生。墨菲定律（备案）人为差错的控制和管理5.1

墨菲定理告诉我们，容易犯错误是人类与生俱来的弱点，不论科技多发达，事故都会发生。而且我们解决问题的手段越高明，面临的麻烦就越严重。所以，我们在事前应该是尽可能想得周到、全面一些，如果真的发生不幸或者损失，就笑着应对吧，关键在于总结所犯的错误，而不是企图掩盖它。人永远也不可能成为上帝，当你妄自尊大时，“墨菲定理”会叫你知道厉害；相反，如果你承认自己的无知，“墨菲定理”会帮助你做得更严密些。这其实是概率在起作用，人算不如天算，如老话说的“上的山多终遇虎”。还有“祸不单行”。如彩票，连着几期没大奖，最后必定滚出一个千万大奖来，灾祸发生的概率虽然也很小，但累积到一定程度，也会从最薄弱环节爆发。所以关键是要平时清扫死角，消除不安全隐患，降低事故概率。第67页为什么预防犯错还会犯错瑞士奶酪模型人为差错的控制和管理5.2

瑞士奶酪模型人为差错的控制和管理5.2

质量偏差有原因有征兆可控制可避免瑞士奶酪模型人为差错的控制和管理5.2

防线被突破或没有防线组织因素监督失效错误行为的前提错误行为现行失效现行和潜在失效潜在失效潜在失效事故损伤质量偏差瑞士奶酪模型（备案）人为差错的控制和管理5.2瑞士奶酪模型由英国曼彻斯特大学精神医学教授JAMESREASON，1990年在其心理学专著《HUMANERROR》一书中提出的概念模型，有时候也被称为累积的行为效应，迄今仍是航空领域建立飞行安全管理系统的理论框架。该模型认为，在一个组织中事故的发生有4个层面的因素（4片奶酪），即组织影响，不安全的监督，不安全行为的先兆，不安全的操作行为。每一片奶酪代表一层防御体系，每片奶酪上的空洞即代表防御体系中存在的漏洞或缺陷，这些孔的位置和大小都在不断变化。当每片奶酪上的孔在瞬间排列在一条直线上，形成“事故机会弹道”，危险就会穿过所有防御措施上的孔导致事故发生。第71页海恩法则&SHEL模型人为差错的控制和管理5.3

为什么都关注一线操作人员海恩法则人为差错的控制和管理5.3

1起严重事故29起轻微事故300起未遂先兆1000起事故隐患海恩法则（备案）人为差错的控制和管理5.3海恩法则:任何不安全事故都是可以预防的。海恩法则是由美国工业界的安全先驱赫伯特·威廉·海因里希提出的关于工业安全的法则。海恩法则指出:每一起严重事故的背后，必然有29次轻微事故和300起未遂先兆以及1000起事故隐患。按照海恩法则分析，当一件重大事故发生后，我们在处理事故本身的同时，还要及时对同类问题的"事故征兆"和"事故苗头"进行排查处理，以此防止类似问题的重复发生，及时解决再次发生重大事故的隐患，把问题解决在萌芽状态。海恩法则强调两点:一是事故的发生是量的积累的结果;二是再好的技术，再完美的规章，在实际操作层面，也无法取代人自身的素质和责任心。第74页SHEL模型人为差错的控制和管理5.3

软件(Software)硬件(Hardware)环境(Environment)人(Liveware)人(Liveware，otherpersons)SHEL模型（备案）人为差错的控制和管理5.31972年，爱德华教授首次提出了安全工作中"人"所处的特定系统界面的原理，组成这个界面的元素包括:软件(Software)、硬件(Hardware)、环境(Environment)和人(Liveware)，分别用其首字母S、H、E、L来代表，这四个元素组成的模型即是SHEL模型。差错容易发生在处在中心位置的人与硬件，软件，环境及其它人之间的接点上。模型形象地描绘了现代生产的脆弱环节，对于安全工作有直接的指导作用;而且所描述的界面不仅仅存在于一线，生产组织的各个层次都有类似界面，所以模型具有普遍意义。第76页如何管控人为差错人为差错的控制和管理5.4

如何管控人为差错人为差错的12种模式人为差错的控制和管理5.4

沟通不畅分心资源不足紧张压力自满大意缺乏团队精神时间压力缺乏情景意识缺乏专业知识疲劳缺乏果断不良习惯人为差错的控制和管理人为差错的控制和管理5.4

沟通不畅缺乏清楚的、直接的陈述，并缺乏良好的积极的倾听技巧。学会沟通，增加沟通

人为因素案例人为因素案例4

本章节案例均基于真实问题改编案例：装配车间在对一个组件进行制孔操作时，工艺人员现场量取孔位置尺寸并口头报送给操作人员，但由于工艺人员说话带口音，操作人员将该尺寸听错，造成孔位置尺寸超差。人为因素识别：属于“缺乏沟通”。缓解措施举例：要求操作人员对尺寸信息确认要求双方说话时集中注意力将尺寸写入工艺文件，书面传递信息使用普通话沟通人为差