选择性Xa因子抑制剂磺达肝癸钠急性冠状动脉综合征临床应用中国专家共识课件

内容背景磺达肝癸钠的药理学特点临床研究证据及建议特殊人群使用治疗建议总结前言ACC/AHAUA/NSTEMI治疗指南AndersonJL,etal.Circulation.2007;50:e1-157.2008中国卫生统计年鉴ESCNSTE-ACS诊断和治疗指南BassandJP,etal.EurHeartJ.2007;28:1598-1660AntithromboticandThrombolyticTherapy,8thEd:ACCPGuidelines:ChestJune2008;Vol.133,No.6_suppl急性冠状动脉综合征(ACS)发病急，病情危重，病死率高1我国急性心肌梗死的患病率明显上升2冠状动脉血管重建技术以及多种抗血小板和抗凝药物的联合使用大大降低ACS患者血栓事件出血并发症明显增加，严重出血同样威胁生命3,416-20%12-15%8-12%6-10%4-8%死亡/心肌梗塞出血1988ASA1992ASA+Heparin1998

ASA+Heparin+Anti-

GPIIB/IIIA2003ASA+LMWH+氯吡格雷+InterventionWithpermissionfromChristopherCannon<1988UA/NSTEMI抗栓治疗近20年现状:

疗效改善与大出血增加与时俱进磺达肝癸钠——抗凝治疗“后低分子肝素时代”的先行者选择性间接抑制Xa因子，抗凝作用更易掌控独特的饱和效应，不易增加出血风险全球临床经验丰富2001已被批准用于临床，数百万患者获益各大指南强烈推荐ESC，ACC/AHA，ACCP8IIaII纤维蛋白原纤维蛋白凝块外源性途径内源性途径ATXaATAT抗凝血酶(AT)AdaptedfromTurpieAGGetal.N

EnglJMed.2001;344:619.PrescribingInformationfor磺达肝癸钠.磺达肝癸钠通过与AT结合而间接抑制Xa因子磺达肝癸钠作用机理

磺达肝癸钠与AT结合作用于Xa因子，可循环利用Xa循环利用磺达肝癸钠NSTEMI患者的治疗NSTEACS治疗策略高危患者:早期介入治疗低危患者:先保守治疗或择期介入治疗无论选择何种治疗策略，所有患者应该尽早开始抗凝治疗药物选择：UFH、LWMH、磺达肝癸钠或比伐卢定《选择性Xa因子抑制剂－磺达肝癸钠急性冠脉综合征临床应用中国专家共识》ESC，ACC/AHA,ACCP磺达肝癸钠:5.8%(579事件)依诺肝素:5.7%(573事件)第9天死亡/心肌梗死/RI时间事件曲线天累积风险0.00.010.020.030.040.050.060123456789依诺肝素磺达肝癸钠HR:1.0195%CI:0.90-1.13p=0.007非劣效OASIS5研究

第9天疗效：磺达肝癸钠不劣于依诺肝素

(主要终点:死亡/心肌梗死/RI)OASIS5研究

安卓显著降低UA/NSTEMI患者的大出血事件OASIS5Investigators.NEnglJMed2006;354:1464-76时间（天）累计风险0.00.010.020.030.040123456789风险比0.5395%CI0.45-0.62P<<0.00001依诺肝素磺达肝癸钠48%与依诺肝素相比，安卓可减少第9天时的大出血事件达48％OASIS5研究

安卓显著降低UA/NSTEMI患者的死亡率OASIS5Investigators.NEnglJMed2006;354:1464-76时间（天）累计风险0.00.010.020.03036912151821242730风险比0.8395%CI0.71-0.97P=0.022依诺肝素磺达肝癸钠与依诺肝素相比，安卓降低第30天时的死亡率达17％17%研究结果适用中国人群中国340例亚组分析磺达肝癸钠组在第9天的联合终点（治疗与国家亚组的交互作用P=0.414）与全球结果一致大出血事件的发生率（治疗与国家亚组的交互作用P>0.40）与全球结果一致TimothyRolf

统计报告：一项评价评价磺达肝癸钠/依诺肝素紧急治疗不稳定心绞痛/非ST段抬高心肌梗死的急性冠脉综合征的疗效和安全性的国际多中心、随机双盲研究：中国人亚组分析。指南建议ESC指南：在非急症情况下如果尚未决定是否采用早期有创性治疗策略均推荐磺达肝癸钠（IA）1ACC/AHA指南：对保守策略推荐推荐磺达肝癸钠（IB）并对出血风险增加的患者更推荐使用（IB）22ACC/AHAUA/NSTEMI治疗指南AndersonJL,etal.Circulation.2007;50:e1-157.1ESCNSTE-ACS诊断和治疗指南BassandJP,etal.EurHeartJ.2007;28:1598-1660NSTEACS治疗建议如患者选择保守治疗，建议优选磺达肝癸钠如患者拟进行早期介入治疗，也可以选择磺达肝癸钠对于出血危险较高的患者，应该首选磺达肝癸钠，优于LMWH和UFH如患者拟行冠状动脉旁路移植术(CABG)，应在术前至少24小时停药，可于术后48小时重新开始《选择性Xa因子抑制剂－磺达肝癸钠急性冠脉综合征临床应用中国专家共识》STEMI患者的治疗STEMI患者治疗方法发病12小时内积极给予再灌注治疗，直接PCI或静脉溶栓没有接受再灌注治疗或就诊较晚丧失早期再灌注治疗时机的患者均应积极抗凝治疗ACS-PCI患者肾功能状态调查协作组;北京大学学报2007,39卷6期624-629FoxKAA.AnnIntMed2007;147:304-310天数累积风险0.00.020.040.060.080.100.12036912151821242730

UFH磺达肝癸钠HR=0.86(0.77-0.96)P=0.006

磺达肝癸钠显著降低STEMI患者的死亡率TheOASIS-6TrialGroup.JAMA2006;295:1519-30与常规治疗相比，安卓显著减少第30天的死亡/再梗死14％14%磺达肝癸钠组30天内严重出血发生率低00.0020.0040.0060.0080.0100.0120.0140.016HR:0.79(95%CI:0.58-1.09)p=0.15累计风险天036912301518212427UFH或安慰剂磺达肝癸钠磺达肝癸钠:1.0%(61起事件)UFH或安慰剂:1.3%(79起事件)TheOASIS-6TrialGroup.JAMA2006;295:1519-30研究结果适用中国人群中国1488例亚组分析磺达肝癸钠组在降低第30天的死亡、再发心肌梗死事件及大出血事件的发生率与全球总体结果一致（治疗与国家亚组的交互作用p=0.412）TimothyRolf统计报告：一项评价磺达肝癸钠与对照药物治疗相比在各种情况ST段抬高的急性心肌梗死受试者中疗效和安全性的国际随机研究：中国人亚组分析。指南推荐ACC/AHA及ESCSTEMI指南对接受非再灌注治疗患者均推荐磺达肝癸钠（IB）；1,2ACC/AHA指南对接受纤维蛋白溶解再灌注治疗患者推荐磺达肝癸钠（IB）1ESC指南对接受链激酶溶栓治疗患者推荐磺达肝癸钠（IIaB）21E.M.Antman,etal..JAmCollCardiol.2008;51:210-247.2FransVandeVerf,etal.EurHeartJ.2008;29:2909-2945STEMI患者建议STEMI患者如拟进行直接PCI，不建议选用磺达肝癸钠STEMI患者如选择链激酶溶栓治疗，建议给予磺达肝癸钠辅助抗凝STEMI患者未接受再灌注治疗，建议给予磺达肝癸钠《选择性Xa因子抑制剂－磺达肝癸钠急性冠脉综合征临床应用中国专家共识》PCI患者的治疗OASIS5PCI患者亚组

PCI患者第9天事件与整体研究结果一致OASIS5Investigators.NEnglJMed2006;354:1464-76p<0.0011.25.05.18.61.25.12.39.3024681012死亡心肌梗死大出血死亡/心肌梗死/RI事件率(%)第9天临床事件依诺肝素(n=3104)磺达肝癸钠(n=3135)PCI患者研究方案 末次依诺肝素注射<6小时:不加UFH

末次依诺肝素注射

>6小时:加UFH依诺肝素(n=3104)磺达肝癸钠(n=3135)RR=0.39p<0.00001RR=0.36p<0.00001n=1431n=1460n=1425n=14113.53.51.41.300.511.522.533.54<6小时>6小时大出血(%)MehtaSRetalEfficacyandSafetyof磺达肝癸钠Versus依诺肝素inPatientsWithAcuteCoronarySyndromesUndergoingPercutaneousCoronaryInterventionJAmCollCardiol2007;50:1742–51

OASIS5PCI患者亚组

48小时大出血:磺达肝癸钠显著低于依诺肝素(无论何种给药方案)指南推荐1ACC/AHAUA/NSTEMI治疗指南AndersonJL,etal.Circulation.2007;50:e1-157.2ACCPGuidelines:ChestJune2008;Vol.133,No.6_supplACC/AHA指南对UA/NSTEMI侵入策略推荐磺达肝癸钠(I-B)1ACCP8指南对NSTEACS接受早期侵入或延期侵入策略推荐磺达肝癸钠优于依诺肝素(I-A)2PCI治疗建议患者如已经给予磺达肝癸钠，并拟行造影或PCI术，建议术中追加普通肝素，50－100IU/kgPCI术后，如果使用血管闭合器或经桡动脉途径可立即拔除鞘管，如未使用闭合器，需距上次注射磺达肝癸钠6小时后拔除。拔除鞘管后重新开始用磺达肝癸钠治疗的时间不早于拔除鞘管后2小时《选择性Xa因子抑制剂－磺达肝癸钠急性冠脉综合征临床应用中国专家共识》特殊人群的治疗磺达肝癸钠用于老年人OASIS-5研究中，65岁以上患者出血发生率明显高于65岁以下患者与依诺肝素比较，磺达肝癸钠出血危险仍较低无肾功能受损的老年患者（>75岁）无需调整剂量OASIS-5,NEnglJMed2006;354:1-131.00.21.4第9天主要出血事件 患者数 患者事件比例 风险比 P值

依诺肝素 磺达肝癸钠 年龄≥65yr 2,261 5.5 2.7<65yr 7,814 2.1 1.4 0.11磺达肝癸钠有利 依诺肝素有利ACS患者多有肾功能不全北京大学学报（医学版）2007;39(6):624-629肾功能正常轻度

肾功能不全中度

肾功能不全重度

肾功能不全全国39个中心3589名接受介入治疗的ACS患者的回顾性研究发现：ACS患者肾功能不全发生率高63.1%的患者存在不同程度肾功能不全肾功能正常：eGFR≥90ml/min；轻度肾功能不全：eGFR60-90ml/min；

中度肾功能不全：eGFR30-60ml/min；重度肾功能不全：eGFR<30ml/min肌酐清除率(ml/min)大出血发生率501001502000.020.040.0