感控科管理制度

感控科管理制度一、总则（一）目的为加强医院感染管理，有效预防和控制医院感染，提高医疗质量，保障医疗安全，特制定本管理制度。（二）适用范围本制度适用于医院内各科室、部门及全体工作人员。（三）依据依据《医院感染管理办法》、《消毒管理办法》、《医疗废物管理条例》等相关法律法规及医院感染防控的行业标准制定本制度。二、组织管理（一）感控科职责1.负责制定医院感染管理工作计划并组织实施。2.负责医院感染监测、收集、分析、反馈医院感染信息，定期向医院感染管理委员会报告。3.对医院的清洁、消毒、灭菌工作进行监督、指导，定期进行消毒效果监测。4.对医院感染暴发事件进行调查、分析，提出控制措施并组织实施。5.对医务人员进行医院感染预防与控制知识培训与考核。6.对医院的医疗废物管理进行监督、指导。7.参与医院新建、改建、扩建工程的医院感染防控设施的审核与验收。（二）医院感染管理委员会1.组成由医院主要领导担任主任，各相关职能科室负责人、临床科室主任、护士长等为成员。2.职责定期召开会议，研究、协调和解决医院感染管理方面的重大问题，审定医院感染管理工作计划、制度和考核标准等。（三）科室医院感染管理小组1.组成各临床科室、医技科室成立以科主任为组长，护士长及本科室监控医师、监控护士为成员的科室医院感染管理小组。2.职责负责本科室医院感染管理的各项工作，制定并落实本科室医院感染预防与控制措施，及时发现、报告本科室医院感染病例，配合医院感染管理部门进行调查、处理。三、医院感染监测（一）病例监测1.临床科室医生、护士应及时发现医院感染病例，按照医院感染诊断标准进行诊断，并于24小时内上报医院感染管理科。2.医院感染管理科定期对医院感染病例进行汇总、分析，每月向医院感染管理委员会报告医院感染发病率、患病率等监测数据。（二）环境卫生学监测1.对手术室、重症医学科、产房、新生儿室、口腔科、内镜室等重点科室进行空气、物体表面、医务人员手等环境卫生学监测，每月至少一次。2.对使用中的消毒剂、灭菌剂进行浓度监测，每季度一次；对消毒、灭菌效果进行监测，每半年一次。3.对压力蒸汽灭菌器、环氧乙烷灭菌器等消毒灭菌设备进行工艺监测、化学监测和生物监测，工艺监测每锅次进行，化学监测每包进行，生物监测每周进行一次。（三）抗菌药物临床应用监测1.定期对医院抗菌药物使用情况进行调查，分析抗菌药物使用的合理性。2.统计抗菌药物的使用率、使用强度、抗菌药物品种及联合使用情况等，每季度向医院感染管理委员会报告。四、消毒隔离（一）基本原则1.进入人体组织、无菌器官的医疗器械、器具和物品必须达到灭菌水平。2.接触皮肤、粘膜的医疗器械、器具和物品必须达到消毒水平。3.各种用于注射、穿刺、采血等有创操作的医疗器具必须一用一灭菌。4.医疗机构使用的消毒药械、一次性医疗器械和器具应当符合国家有关规定。一次性使用的医疗器械、器具不得重复使用。（二）病房消毒隔离1.病房应保持整洁、通风良好，每日进行湿式清扫，定期进行空气消毒。2.患者的被服、衣物等应定期更换，污染时及时更换清洗消毒。3.病床、床头柜等物体表面应保持清洁，每日用清洁的湿抹布擦拭，有污染时及时消毒。4.患者的排泄物、分泌物应及时处理，按照规定进行消毒。5.不同病种的患者应分室安置，如条件不允许，应进行床边隔离。（三）手术室消毒隔离1.手术室应严格划分限制区、半限制区和非限制区，保持清洁卫生。2.手术器械、物品等应严格按照消毒灭菌规范进行处理，确保灭菌效果。3.手术人员应严格遵守无菌操作规程，穿戴手术衣、帽、口罩、手套等。4.手术室空气应定期进行消毒，手术结束后应对手术间进行清洁消毒。（四）重症医学科消毒隔离1.重症医学科应保持空气清新，温度、湿度适宜，每日进行空气消毒。2.患者使用的设备、仪器等应定期清洁消毒，防止交叉感染。3.严格执行手卫生制度，医务人员接触患者前后应洗手或使用速干手消毒剂。4.对感染患者应采取隔离措施，防止病原体传播。（五）口腔科消毒隔离1.口腔科应配备必要的消毒设备，如压力蒸汽灭菌器、化学消毒剂等。2.口腔诊疗器械应按照"清洗消毒灭菌"的程序进行处理，一人一用一消毒或灭菌。3.医务人员在进行口腔诊疗操作时应戴口罩、帽子、手套，必要时戴防护眼镜。4.口腔科诊室内应保持清洁，每日进行清洁消毒，定期进行空气消毒。（六）内镜室消毒隔离1.内镜室应建立健全内镜清洗消毒管理制度，配备专用的清洗消毒设备。2.内镜及附件应按照规定进行清洗、消毒、灭菌，每日进行终末消毒。3.医务人员在操作内镜时应严格遵守无菌操作规程，做好个人防护。4.内镜室应定期进行空气、物体表面等环境卫生学监测，确保消毒质量。五、医疗废物管理（一）分类收集1.医疗废物分为感染性废物、病理性废物、损伤性废物、药物性废物和化学性废物五类。2.各科室应按照医疗废物分类标准，对医疗废物进行分类收集，严禁将医疗废物混入生活垃圾。3.盛装医疗废物的容器应符合要求，并有明显的警示标识。（二）登记与交接1.各科室应建立医疗废物登记本，详细记录医疗废物的来源、种类、重量或数量、交接时间、最终去向等。2.医疗废物由专人负责收集、运送，与医疗废物处置单位进行交接，双方签字确认。（三）暂存与处置1.医院应设置医疗废物暂存点，医疗废物暂存时间不得超过2天。2.医疗废物暂存点应保持清洁，定期进行消毒。3.医疗废物应按照国家有关规定交由有资质的医疗废物处置单位进行无害化处理。六、医务人员职业防护（一）基本原则1.医务人员应遵守标准预防原则，采取飞沫隔离、空气隔离和接触隔离等措施，防止医院感染传播。2.根据不同的操作要求，正确选择和使用个人防护用品，如口罩、帽子、手套、护目镜、防护服等。（二）手卫生1.医务人员应严格执行手卫生制度，在接触患者前后、进行无菌操作前后、接触患者血液、体液和分泌物后、接触患者周围环境后等均应洗手或使用速干手消毒剂。2.洗手应按照六步洗手法进行，时间不少于15秒。（三）呼吸道防护1.在进行可能产生飞沫的诊疗操作时，如吸痰、气管插管、气管切开等，医务人员应戴医用防护口罩、护目镜或防护面罩。2.对确诊或疑似传染病患者进行诊疗时，应在标准预防的基础上，采取空气隔离措施，如使用负压病房、佩戴医用防护口罩等。（四）接触防护1.医务人员在接触患者血液、体液、分泌物、排泄物等时，应戴手套，必要时穿隔离衣。2.接触不同患者或同一患者不同部位时应更换手套。（五）职业暴露处理1.医务人员发生职业暴露后，应立即采取局部处理措施，如用肥皂液和流动水清洗污染的皮肤，用生理盐水冲洗粘膜等。2.及时报告科室负责人和医院感染管理科，进行暴露评估，并根据情况采取相应的预防措施，如预防性用药等。3.对职业暴露者进行跟踪随访，观察是否发生感染。七、培训与考核（一）培训计划1.医院感染管理科每年制定医院感染预防与控制培训计划，明确培训内容、培训对象、培训时间等。2.培训计划应根据医院实际情况和医务人员的需求进行制定，确保培训的针对性和实效性。（二）培训内容1.医院感染相关法律法规、规章制度。2.医院感染防控知识与技能，如消毒隔离、手卫生、职业防护、医疗废物管理等。3.医院感染监测方法与数据分析。4.医院感染暴发的调查与处置。（三）培训方式1.定期举办医院感染防控知识培训班，邀请专家进行授课。2.发放医院感染防控宣传资料，组织医务人员自学。3.开展医院感染防控案例分析讨论，提高医务人员的实际操作能力。（四）考核1.医院感染管理科定期对医务人员进行医院感染防控知识考核，考核内容应与培训内容相符合。2.考核方式可采用理论考试、技能操作考核等。3.对考核不合格的医务人员应进行补考或再次培训，直至考核合格。八、监督与检查（一）日常监督1.医院感染管理科定期对各科室医院感染管理工作进行日常监督检查，检查内容包括消毒隔离、医疗废物管理、手卫生、职业防护等。2.对检查中发现的问题及时下达整改通知书，要求科室限期整改。（二）专项检查1.根据医院感染防控工作的重点和难点，适时开展专项检查，如手术室、重症医学科、口腔科等重点科室的消毒隔离专项检查，医疗废物管理专项检查等。2.专项检查应制定详细的检查方案，明确检查标准和方法，确保检查结果的准确性和可靠性。（三）检查结果反馈与整改1.每次监督检查后，医院感染管理科应及时将检查结果反馈给被检查科室，提出整改意见和建议。2.科室应针对检查中发现的问题，制定整改措施，认真进行整改，并将整改情况及时上报医院感染管理科。3.医院感染管理科对整改情况进行跟踪复查，确保问题得到彻底解决。九、奖惩制度（一）奖励1.对在医院感染管