妇产科护理学第二章学习资料

第二章正常妊娠妇女的护理学习目标1.掌握妊娠期母体的生理变化和胎儿附属物的形成及功能。2.掌握早期、中晚期的妊娠诊断和胎产式、胎先露及胎方位的定义。3.掌握产前检查的内容和妊娠期常见症状及其护理。4.熟悉妊娠期母体的心理变化。5.了解妊娠的发生和胎儿发育及生理特征。第一节

妊娠生理一、

受精及受精卵发育、输送与着床（一）受精精子和卵子结合形成受精卵的过程称受精。受精发生在排卵后l2小时内，整个受精过程约需24小时。（二）受精卵的发育与着床受精后24小时孕精卵开始卵裂，同时，借助输卵管蠕动和纤毛推动，受精卵向宫腔方向移动。受精后第6～7日晚期囊胚的滋养层直接与子宫内膜相接触，并逐渐埋入到子宫内膜的过程，称为受精卵着床，也称受精卵植入，约在受精后11～12日结束。（三）蜕膜的形成受精卵着床后，子宫内膜迅速发生蜕膜变，致密层蜕膜样细胞增大变成蜕膜细胞，按蜕膜与囊胚的位置关系，将蜕膜分为3部分：1.底蜕膜2.包蜕膜3.真蜕膜

二、胎儿附属物的形成及其功能

胎儿附属物是指胎儿以外的组织，包括胎盘、胎膜、脐带和羊水。（－）胎盘胎盘由羊膜、叶状绒毛膜和底蜕膜构成，是母体与胎儿间进行物质交换的重要器官。【胎盘的形成】

1.羊膜

构成胎盘的胎儿部分，是胎盘最内层。2.叶状绒毛膜

构成胎盘的胎儿部分，占胎盘主要部分。3.底蜕膜

构成胎盘的母体部分，占胎盘很小部分。【妊娠足月胎盘的大体结构】妊娠足月胎盘呈盘状，多为圆形或椭圆形蜕膜间隔形成浅沟把胎盘分成15～20个左右胎盘小叶。【胎盘功能】

胎盘功能主要有物质交换、代谢、分泌激素、防御以及合成功能，是维持子宫内胚胎和胎儿营养及氧气需求的重要器官。1.气体交换2.营养物质供应3.排除胎儿代谢产物4.防御功能5.合成功能主要激素有人绒毛膜促性腺激素、人胎盘生乳素、雌激素、孕激素等。（二）胎膜胎膜是由绒毛膜和羊膜组成。（三）脐带脐带是连接胎儿与胎盘呈条索状组织，脐带断面中央有一条管腔较大、管壁较薄的脐静脉，两侧有两条管腔较小、管壁较厚的脐动脉，是母体及胎儿气体交换、营养物质供应和代谢产物排除的重要通道。（四）羊水充满在羊膜腔内的液体称为羊水。羊水量800ml～1000ml。羊水具有以下功能，①保护胎儿。②保护母体。第二节

妊娠期母儿变化一、

妊娠期母体的变化

（一）生理变化【生殖系统的变化】1.子宫（1）宫体：子宫体积：非孕时（7～8）cm×（4～5）cm×（2～3）cm增大至妊娠足月35cm×25cm×22cm。位置：妊娠晚期的子宫位置因乙状结肠在盆腔左侧占据而右旋。容积：非孕时约10ml或更少，至妊娠足月子宫内容物约5000ml或更多。肌层：主要是子宫肌细胞肥大变宽血流量：妊娠足月时子宫血流量为450～650ml／分，增加4～6倍。（2）子宫峡部：非孕时长lcm，妊娠后变软，临产后伸展至7～10cm。（3）宫颈：宫颈粘液增多，形成粘稠的粘液栓。【生殖系统的变化】

2.卵巢妊娠期略增大，排卵和新卵泡发育均停止。3.输卵管妊娠期输卵管伸长，有时粘膜呈蜕膜样改变。4.阴道妊娠期粘膜变软，皱襞增多，伸展性增加。5.外阴妊娠期外阴部充血，皮肤增厚，伸展性增加。【乳房的变化】乳房于妊娠早期开始增大。乳晕颜色加深，其外围的皮脂腺肥大形成散在的结节状隆起，称为蒙氏结节。妊娠期间胎盘分泌大量雌激素刺激乳腺腺管发育，分泌大量孕激素刺激乳腺腺泡发育。【循环系统的变化】1.心脏多数孕妇在心尖部可闻及Ⅰ～Ⅱ级柔和吹风样收缩期杂音，产后逐渐消失。2.心搏出量和血容量增加。3.血压妊娠早期及中期血压偏低，在妊娠晚期血压轻度升高。4.静脉压孕妇长时间处于仰卧位姿势，能引起回心血量减少，心排出量随之减少，称为仰卧位低血压综合征。【血液的改变】1.血容量妊娠32～34周达高峰。2.血液成分（1）红细胞妊娠期骨髓不断产生红细胞，网织红细胞轻度增多。由于血液稀释，红细胞计减少，可出现生理性贫血。（2）白细胞从妊娠7～8周开始轻度增加，至妊娠30周达高峰。（3）凝血因子妊娠期血液处于高凝状态。（4）血浆蛋白降低。【泌尿系统的变化】由于GFR增加，肾小管对葡萄糖再吸收能力不能相应增加，约15％孕妇饭后出现糖尿，应注意与生理性糖尿相鉴别。右侧输尿管常受右旋妊娠子宫压迫和输尿管有尿液逆流现象，可致肾盂积水，孕妇易患急性肾盂肾炎，以右侧多见。【呼吸系统的变化】妊娠晚期子宫增大、膈肌活动幅度减少，胸廓活动加大，以胸式呼吸为主，气体交换保持不减。呼吸次数于妊娠期变化不大，每分钟不超过20次，但呼吸较深。【消化系统的变化】妊娠期齿龈容易充血、水肿，易致齿龈出血、牙齿松动及龋齿。妊娠期易产生胃烧灼感，上腹部饱满感，便秘，痔疮加重。肝脏未见明显增大，肝功能无明显改变。胆囊排空时间延长，胆道平滑肌松弛，胆汁稍粘稠使胆汁淤积。妊娠期间容易诱发胆石病。【皮肤的变化】妊娠黄褐斑。妊娠纹。【内分泌系统的变化】腺垂体增生肥大明显。【新陈代谢的变化】１.基础代谢率（BMR）先降后升。2.体重妊娠13周起体重平均每周增加350g，直至妊娠足月时体重平均增加12.5kg。3.碳水化合物代谢4.脂肪代谢5.蛋白质代谢6.水代谢7．矿物质代谢（二）心理社会变化孕妇常见的心理反应有：惊讶和震惊、矛盾心理、焦虑、情绪波动等。二、

胎儿的发育及生理特点

（－）胚胎、胎儿发育特征8周末：胚胎初具人形，头大占整个胎体一半。B超检查可见早期心脏形成并有搏动。12周末：胎儿身长约9cm，体重约l4g。外生器已发育，部分可辨出性别。胎儿四肢可活动。胎儿四肢可活动，肠管已有蠕动。16周末：胎儿身长约16cm，顶臀长12cm，体重约100g。从外生殖器可确定胎儿性别。皮肤菲薄呈深红色，无皮下脂肪。部分经产妇已能自觉胎动。（－）胚胎、胎儿发育特征20周末：胎儿身长约25cm，体重约300g。检查孕妇时可听到胎心音。自20周至满28周之前娩出的胎儿称有生机儿。24周末：胎儿身长约30cm，体重约630g。各脏器均已发育，皮下脂肪开始沉积，因量不多，皮肤呈皱缩状，出现眉毛和眼毛。28周末：胎儿身长约35cm，体重约1000g，皮下脂肪沉积不多，此期出生者后易患特发性呼吸窘迫综合征。若加强护理，可以存活。（－）胚胎、胎儿发育特征32周末：胎儿身长约40cm，体重约1700g。皮肤深红，面部毳毛已脱落，出现脚趾甲，生活力尚可。出生后注意护理，可以存活。36周末：胎儿身长约45cm，体重约2500g。皮下脂肪较多，指（趾）甲已超出指（趾）端。出生后能啼哭及吸允。此时出生基本可以存活。40周末：胎儿身长约50cm，体重约3400g。男性睾丸已降至阴囊内，女性大小阴唇发育良好。出生后哭声响亮，能很好存活。（二）胎儿生理特点【循环系统】

胎儿的营养供给和代谢产物排出均需由脐血管经胎盘、母体来完成。1.解剖学特点：①脐静脉一条。②脐动脉两条③动脉导管位于肺动脉及主动脉弓之间，生后闭锁为动脉韧带。④卵圆孔于生后数分钟开始关闭。2.血循环特点：①来自胎盘的血液进入胎儿体内分三支：一支直接入肝，一支与门静脉汇合人肝，此两支血液经肝静脉入下腔静脉；另一支经静脉导管直接入下腔静脉。【血液】1.红细胞血液循环约于受精后3周末建立，其红细胞生成主要来自卵黄囊。于妊娠10周肝是主要造血器官，以后骨髓、脾逐渐有造血功能。2.血红蛋白3.白细胞【呼吸系统】胎儿的呼吸功能是由母儿血液在胎盘进行气体交换完成。但胎儿出生前必需完成呼吸道（包括气管及肺泡）、肺循环及呼吸肌的发育以及中枢神经系统的协调。【消化系统】妊娠11周时小肠有蠕动，至妊娠16周胃肠功能基本建立。胎儿肝脏功能不健全。【泌尿系统】胎儿肾脏在妊娠11～14周时有排泄功能，妊娠14周的胎儿膀胱内已有尿液。【内分泌系统】胎儿甲状腺于妊娠后第6周开始发育，是胎儿期发育的第一个内分泌腺。（三）足月胎头结构1.结构足月胎头由顶骨2块、额骨2块、颞骨2块及枕骨1块组成。2.颅缝：胎头重要的颅缝有矢状缝、额缝、冠状缝、人字缝。3.囟门：大囟门、小囟门。4.径线：胎头重要的径线有①枕下前囟经：是从前囟门中央至枕骨隆突下方的距离，平均9.5cm。②枕额经③枕颏经④双顶经：是从两顶骨隆突间的距离平均9.3cm。第三节

妊娠诊断【一早期妊娠的诊断】（一）症状、体征1.停经史生育年龄有性生活史的健康妇女，平时月经周期规律，停经时间10日以上应怀疑妊娠。２.早孕反应约60％妇女在停经6周左右出现畏寒、头晕、乏力、嗜睡、流涎、食欲不振、喜食酸辣或厌油食、恶心、晨起呕吐等一系列症状，称早孕反应。（一）症状、体征３.尿频４.乳房的变化５.生殖器变化妊娠6～8周检查，可见阴道粘膜和宫颈充血呈紫蓝色。双合诊检查子宫峡部极软，感觉宫颈与宫体似不相连，称黑加征，是早期妊娠特有的变化。

（二）辅助检查1.超声检查B型超声检查是诊断早期妊娠快速、准确的方法。2.妊娠试验妊娠后7～9天可用放射免疫法测定孕妇血β-HCG诊断早孕。3.宫颈粘液检查4.基础体温（BBT）测定5.黄体酮试验二、中、晚期妊娠的诊断（一）病史与症状有早期妊娠的经过，并感到腹部逐渐增大，可感到胎动，触及胎体，听诊有胎心，容易触及。（二）体征与检查1.子宫增大

2.胎动孕妇多于妊娠18～20周开始感觉到，每小时3～5次，这是胎儿良好的表现。3.胎心音妊娠18～20周用听筒可于孕妇腹壁听到胎心音。胎心音似钟表“滴答”声，速度较快，正常时每分钟120～160次。4.胎体

（三）辅助检查1.超声检查B型超声检查能显示胎儿数目、胎产式、胎先露、胎方位、有无胎心搏动、胎盘位置及分级、羊水量、胎儿有无畸形、胎头双顶径、股骨长、了解胎儿发育情况。2.胎儿心电图三、胎产式、胎先露、胎方位

1.胎产式胎体纵轴与母体纵轴的关系称胎产式。2.胎先露最先进人骨盆人口的胎儿部分称胎先露。3.胎方位胎儿先露部的指示点与母体骨盆关系称胎方位，简称胎位。第四节

妊娠期监护一、

人工监护

1.确定孕龄2.宫底高度及腹围根据子宫底高度和腹围数值可估算胎儿大小，简单易记的估算方法为宫底高度（cm）×腹围（cm）+2003.高危妊娠评分为了早期识别高危人群，可采用高危评分法对孕妇进行动态监护。随着妊娠进展，可再重新评分。4.胎动计数监护此指标可判断胎儿在宫内的状况，正常时每分钟3～5次，12小时胎动计数大于30次。如果12小时小于10次提示胎儿缺氧。

二、

妊娠图

是反应胎儿在宫内发育及孕妇健康状况的动态曲线图。其中宫高曲线是妊娠图中最重要的曲线。三

仪器监护

1.B超监护2.胎心听诊是临床普遍采用的最简单的方法。3.电子胎心监护它不仅可以连续记录胎心率（FHR）的变化，而且可以同时观察胎动、宫缩对胎心率的影响。用电子胎心监护仪记录的胎心率有两种基本变化，胎心率基线和胎心率一过性变化。预测胎儿宫内储备能力

无应激试验（NST）：是指在无宫缩、无外界负荷刺激情况下，对胎儿进行胎心变化的观察和记录。本试验是以胎动时伴有一过性胎心率加快为基础，又称胎儿加速实验（FAT）。缩宫素激惹试验（OCT）：又称宫缩应激试验（CST），其原理为用缩宫素诱导宫缩并用胎儿监护仪记录胎心率变化。了解胎盘于宫缩时缺氧的负荷试验测定胎儿的储备能力。4.胎儿心电图监护5.羊膜镜检查四、

实验室监护

1.雌三醇测定（1）孕妇尿雌三醇（E3）测定用于判断胎盘功能。＞15为正常值，10～15为警戒值，＜10为危险值。（2）孕妇血清游离雌三醇测定2．测定孕妇血清人胎盘生乳素（HPL）值3.孕妇血清缩宫素酶值测定用于检查胎盘功能。4.阴道脱落细胞检查5.羊水检测（1）检测羊水卵磷脂/鞘磷脂（L/S）比值该值＞2，提示胎儿肺成熟。（2）检测羊水肌酐（3）检测羊水其他化学物质值

6.胎儿头皮血PH值测定正常在7.25～7.35之间，若在7.20～7.24，提示胎儿可能有轻度酸中毒；＜7.20则胎儿有严重酸中毒存在。

7.甲胎蛋白测定异常增高是胎儿患有开放性神经管缺损的重要指标。第五节

妊娠期护理管理围生医学是研究在围生期内加强围生儿及孕产妇的卫生保健，也是研究胚胎的发育、胎儿的生理病理以及新生儿和孕产妇疾病的诊断和预防的科学。我国围生医学是指从妊娠满28周(即胎儿体重≥1000g或身长≥35cm)至产后一周。一、

护理评估

（一）病史评估1.年龄年龄过小（＜18岁）或35岁以上的初孕妇应予以重视。2.职业3.丈夫健康状况4.既往史、家族史5.孕产史6.本次妊娠过程7.与本次妊娠有关的日常生活史8.推算预产期问清末次月经日期（LMP），推算预产期（EDC）。按末次月经第一日算起，月份减3或加9，日期加7。如末次月经第一日是公历2003年10月21日，预产期应为2004年7月28日。（二）身体评估

1．全身检查（1）观察孕妇营养发育状况、精神状况、步态、身高等。（2）体重妊娠晚期每周体重不应超过0.5kg，否则考虑水肿或隐性水肿。（3）生命体征2.产科检查（1）腹部检查视诊若孕妇腹部向前突出（尖腹，多见于初产妇）或向下悬垂（悬垂腹，多见于经产妇）应考虑有骨盆狭窄的可能。触诊①用测量宫高及腹围值。②四步触诊法四步触诊法检查子宫大小，胎产式、胎先露、胎方位以及胎头是否衔接。听诊胎心胎心音在靠近胎背上方的孕妇腹壁上听得最清楚，正常胎心率为120～160次/分钟。（2）骨盆测量测量骨盆有外测量和内测量两种。骨盆外测量：间接判断骨盆大小及其形状，操作简便，骨盆测量器测量以下径线：①髂棘间径（IS）②髂嵴间径（IC）③骶耻外径（BC）④结节间径（IT）或称出口横径（TO）⑤耻骨弓角度骨盆内测量：测量时孕妇取仰卧截石位。主要测量：①对角径（DC）②坐骨棘间径③坐骨切迹宽度（3）阴道检查妊娠最后一个月内及临产后应避免不必要的阴道检查。（4）绘制妊娠图3.辅助检查（三）心理社会评估（四）高危因素评二、

护理诊断

1.孕妇体液过多水肿与妊娠子宫压迫下腔静脉或水钠潴留有关舒适改变与妊娠引起的早孕反应、腰背痛有关知识缺乏缺乏妊娠期保健知识焦虑与妊娠、担心如何做好母亲有关恐惧与妊娠、恐惧分娩时的疼痛有关睡眠形态紊乱与频繁胎动、子宫增大有关性生活形态紊乱与妊娠有关二、

护理诊断

2.胎儿营养失调低于机体需要量与母体营养失调或胎盘功能障碍有关营养失调高于机体需要量与母体摄入过多或激素水平改变有关有受伤的危险与遗传、感染、中毒、胎盘功能障碍有关三

护理目标

1.孕妇获得孕期健康保健知识，并维持母婴为健康状态。2.孕妇及其家庭成员叙述学会育儿知识及技能，适应新的家庭角色。四、

护理措施

（一）一般护理（二）心