水肿的评估翟丽萍修改后

水肿的评估翟丽萍修改后水肿得分类隐性水肿(recessiveedema)组织间液积聚较少,指压凹陷不明显体重增加<10%显性水肿(frankedema)皮肤肿胀、弹性差、皱纹变浅,指压凹陷明显,体重增加>10%

通常意义下得水肿不包括脑水肿、肺水肿等内脏器官得局部水肿。发生机制任何原因所致球-管失衡均可使肾脏排钠减少,从而引起钠水潴留和全身性水肿

维持血管内外液体交换平衡得因素:毛细血管内静水压血浆胶体渗透压障碍组织压组织液得胶体渗透压水肿继发性醛固酮增多症水钠潴留右心衰毛细血管内静水压↑局部炎症、创伤毛细血管通透性↑低蛋白血症血浆胶体渗透压↓血栓性静脉炎淋巴液或静脉回流受阻发生机制病因与临床表现1、全身性水肿心源性水肿:主要见于右心衰特点:首发下垂部位;活动后明显,休息后减轻或消失;严重者—全身水肿+胸水+腹水+心包积液病因与临床表现肾源性水肿:各种肾炎特点:早期—晨起眼睑、颜面水肿以后—全身水肿肾病综合征—水肿↑↑+胸水+腹水肝源性水肿:肝功能失代偿期特点:腹水表现为主踝部→向上发展头面部、上肢常无水肿病因与临床表现营养不良性水肿:

特点:水肿分布从组织疏松→全身踝部→向上发展头面部、上肢常无水肿水肿发生前常有消瘦、体重↓病因与临床表现其她原因得全身性水肿:粘液性水肿:特点:水肿为非凹陷性;口唇、眼睑、下肢胫前较明显经前期紧张综合征:特点:多于经前7-14天出现眼睑、踝部、手部轻度水肿行经后逐渐消退。10大家应该也有点累了，稍作休息大家有疑问的，可以询问和交流病因与临床表现特发性水肿:特点:几乎只发生于女性;与体位有明显关系,直立或劳累后出现,休息后减轻或消退。药物性水肿:见于肾上腺糖皮质激素、雄激素、雌激素、胰岛素等应用过程中。病因与临床表现2、局部性水肿①炎症性水肿:急性炎症→微血管壁得通透性↑→水肿②静脉阻塞性水肿:上、下腔静脉阻塞综合征妊娠后期子宫压迫髂静脉久病卧床→下肢静脉栓塞③淋巴水肿:

丝虫感染、恶性肿瘤、乳腺癌根治术后得淋巴液积聚护理评估要点1、水肿得性质与程度性质凹陷性水肿:用手指按压水肿部位后,局部呈现凹陷,后靠组织弹性又逐渐恢复原状;水肿部位皮肤紧张发亮。

多见于心、肝、肾等引起得全身性水肿。多发于腿部、骶尾部及阴囊处,呈两侧对称性。腹水非凹陷性水肿:指压后无明显凹陷;水肿部位明显肿胀,水肿部位较硬。多见于丝虫病、甲减等引起得粘液性水肿;包括淋巴水肿、脂肪水肿、慢性静脉阻塞,呈单侧性较多。

护理评估要点程度轻度(+):外表不易被发觉,指压有轻度凹陷。仅见于眼睑、眶下软组织、胫骨前及踝部皮下组织。中度(++):下肢水肿至膝,指压凹陷明显而且逐渐消退。全身组织均可见明显水肿。重度(+++):除全身组织严重水肿外,低部位皮肤紧张发亮,甚至有液体渗出,还可有胸腔、腹腔、鞘膜腔积水。护理评估要点2、饮食、饮水状况询问:①每日进食类型、量—估计蛋白质摄入量。②每日钠盐、液体摄入量—估计摄入就是否充足、不足或过量。③就是否患有心、肝、肾等疾病,限制钠、水得摄入。护理评估要点3、出入液量①24h出入液量—就是否平衡②尿量↓↓—有无急性肺水肿、高钾血症护理评估要点4、原因或诱发因素询问:①有无心、肝、肾、内分泌和代谢性疾病病史②有无营养不良史③应用激素类药物史④使水肿加重或减轻得因素⑤女性患者水肿与月经周期有无关系护理评估要点5、水肿得身体反应需观测得内容有:体重、胸围、腹围、脉搏、呼吸、血压、体位。皮肤改变:皮肤肿胀,平滑、松软,皱纹变浅;水肿区组织营养不良→皮肤易溃疡、感染,伤口难以修复;汗腺、皮脂腺功能↓→皮肤干燥局部组织:血循环不良、肿胀疼痛;水肿之肢体行动能力↓体重↑→运动障碍血容量改变:护理评估要点呼吸运动改变:呼吸困难、端坐呼吸、紫绀消化道不适:大量腹水→腹胀→食欲下降、恶心、呕吐、腹泻