二零二五3月特殊疾病患者离婚医疗费用分担条款

二零二五年特殊疾病患者离婚医疗费用分担条款本合同共二部分组成，仅供学习使用，第一部分如下：鉴于甲方（姓名：_________，性别：___，出生日期：_________，住所地：_________）与乙方（姓名：_________，性别：___，出生日期：_________，住所地：_________）因婚姻关系存续期间乙方确诊患有_________（疾病名称，国际疾病分类代码：_________），现双方自愿解除婚姻关系，并就离婚后特殊疾病相关医疗费用分担事宜达成如下协议：第一条定义条款1.1特殊疾病：指经_________（三级甲等医院名称）确诊，符合《国家卫生健康委员会重大疾病诊疗规范（2024版）》定义的_________（具体疾病名称），需长期持续治疗的慢性重大疾病。1.2医疗费用：包含但不限于门诊诊疗费、住院治疗费、手术费、药品费（含进口特效药物）、康复治疗费、辅助器具购置费及必要陪护费用，以医疗机构出具的正式票据为准。第二条费用分担原则2.1双方确认婚姻关系存续期间已产生医疗费用人民币_________元，由甲方承担_________%，乙方承担_________%，具体结算方式见本协议第五条。2.2离婚后五年内（自_________年_________月_________日至_________年_________月_________日），新发生的符合本协议约定的医疗费用，甲方按每月不超过人民币_________元的标准承担连带责任。第三条费用核算标准3.1常规治疗费用按基本医疗保险目录内标准核算，超出部分由双方另行协商。3.2特殊治疗项目需事先经_________（指定医疗机构名称）出具治疗必要性证明，并经双方共同确认。3.3异地就医产生的费用按参保地医保报销比例折算后计入分担基数。第四条支付方式4.1甲方应于每月_________日前将分担款项汇入乙方指定的监管账户（开户行：_________，账号：_________）。4.2乙方需每季度提供加盖医院公章的医疗费用清单及支付凭证复印件，作为费用结算依据。4.3超过人民币_________元的大额支出需提前_________日书面通知甲方。第五条债务清偿安排（1）_________年_________月_________日前偿还人民币_________元；（2）_________年_________月_________日前偿还剩余债务。5.2逾期未清偿部分按全国银行间同业拆借中心公布的贷款市场报价利率（LPR）计息。第六条费用调整机制6.1遇国家医保政策重大调整导致自付比例变化超过_________%时，双方应重新协商分担比例。6.2因病情恶化需增加治疗项目，应经_________（指定医疗机构名称）出具医疗评估报告。6.3生活成本指数（CPI）累计涨幅超过_________%时，分担金额按统计局公布数据同比调整。第七条监督与核查7.1双方共同委托_________（会计师事务所名称）进行年度费用审计。7.2乙方应允许甲方每年_________次查阅原始医疗票据及相关病历资料。7.3发现虚假申报情形，过错方应双倍返还已收取的分担费用。第八条期限与终止8.1本协议有效期自离婚登记之日起至_________年_________月_________日止。8.2出现下列情形之一时协议终止：（1）乙方病情经_________（指定医疗机构名称）出具临床治愈证明；（2）乙方未遵医嘱接受规范治疗累计超过_________个月；（3）乙方再婚或与他人形成事实婚姻关系。第九条不可抗力条款9.1因战争、重大疫情等不可抗力导致协议无法履行，受影响方应及时书面通知对方。9.2不可抗力持续超过_________个月，任何一方可提出终止协议。第十条违约责任10.1甲方逾期支付超过_________日，应按应付金额的_________‰/日支付违约金。10.3任何一方违反协议义务，守约方有权要求继续履行并赔偿实际损失。第十一条法律适用11.1本协议适用中华人民共和国法律，特别参照《民法典》第_________条、第_________条。11.2争议解决地约定为_________（具体城市）有管辖权的人民法院。第十二条隐私保护12.1未经乙方书面同意，甲方不得向第三方披露乙方病情及治疗信息。12.2医疗数据使用范围限于本协议履行之必要目的。第十三条协议变更13.1任何条款修改需经双方签署书面补充协议。13.2补充协议与本协议具有同等法律效力。第十四条权利保留14.1任何一方未行使本协议权利不构成对该权利的放弃。14.2部分条款无效不影响其他条款的效力。第十五条通知送达甲方：_________乙方：_________15.2地址变更应于_________日内书面通知对方。第十六条附件效力16.1下列附件为本协议组成部分：（1）疾病诊断证明书（编号：_________）（2）医疗费用明细表（截止_________年_________月_________日）（3）债务清偿计划表第十七条完整协议17.1本协议取代双方之前所有口头或书面约定。17.2未尽事宜按公平原则协商解决。第十八条生效条件18.1本协议经双方签字并经_________公证处公证后生效。18.2正本一式_________份，具有同等法律效力。第十九条特别承诺19.1甲方承诺不因本协议免除法定抚养义务。19.2乙方承诺积极接受治疗并配合费用核查。第二十条附加条款20.1双方确认已完全理解协议条款的法律后果。20.2本协议签订过程已全程录音录像备查。第二部分：第三方介入后的修正第二十一条第三方定义与分类（1）账户监管方：具有金融资质的_________（银行/信托机构名称），负责医疗费用专项账户的托管与支付监督；（2）医疗审核方：_________（三级甲等医院名称）的医疗伦理委员会，负责治疗方案的合规性审查；（3）债务托管方：经双方共同选定的_________（律师事务所/金融机构名称），负责债务清偿计划的执行监督；（4）争议调解方：_________（仲裁机构/调解组织名称），负责处理协议履行中的争议事项。21.2第三方介入需经甲乙双方共同书面确认，并签署三方补充协议。第二十二条第三方介入程序（1）持有中国银保监会颁发的金融许可证；（2）在_________（城市）设有常驻服务机构；（3）与甲乙双方无关联关系。22.2医疗审核方的指定程序：（1）乙方应于治疗方案变更前_________日向甲方提交书面申请；（2）甲方有权在收到申请后_________日内另行推荐一家三级甲等医院进行复核；（3）最终审核意见以两家医院共同出具的联合报告为准。第二十三条第三方权利义务23.1账户监管方的权利义务：（1）按月向甲乙双方提供账户收支明细及余额报告；（2）对单笔超过人民币_________元的支出进行事前合规性审查；（3）发现资金异常流动时，应在_________小时内书面通知双方。23.2医疗审核方的权利义务：（1）每_________个月对乙方治疗进展进行医学评估；（2）对超出基本医保目录的药品使用出具必要性证明；（3）接受双方委托对医疗费用清单进行专业核验。23.3债务托管方的权利义务：（1）监督甲方按原协议第五条履行还款义务；（2）对逾期债务可采取包括但不限于资产冻结、债权转让等法律允许的追偿措施；（3）每季度向双方提交债务清偿进度报告。第二十四条第三方费用承担24.1账户监管费按托管金额的_________‰/年计收，由甲方承担_________%、乙方承担_________%。24.2医疗审核费每次不超过人民币_________元，从医疗费用分担款项中列支。24.3争议调解方的费用由过错方全额承担。第二十五条第三方责任限制25.1第三方仅对其故意或重大过失导致的直接损失承担赔偿责任，最高不超过其收取服务费用的_________倍。25.2因不可抗力或甲方/乙方提供虚假信息导致的损失，第三方不承担责任。第二十六条第三方更换机制26.1出现下列情形时可启动第三方更换程序：（1）账户监管方连续_________次未按期提供对账单；（2）医疗审核方与乙方存在利益冲突；（3）债务托管方丧失相关业务资质。26.2更换第三方需经双方协商一致，并提前_________日书面通知原第三方。第二十七条信息共享与保密27.1第三方有权查阅与本协议履行相关的病历、财务记录等资料，但不得复制或向无关方披露。27.2第三方工作人员需签署保密协议，保密义务期限自服务终止之日起不少于_________年。第二十八条第三方介入的效力层级28.1第三方出具的专业报告可作为费用结算、争议解决的依据，但有相反证据足以推翻的除外。28.2第三方决定与甲乙双方约定冲突时，以书面补充协议为准。第二十九条多第三方协同机制29.1设立由账户监管方、医疗审核方、债务托管方组成的联席工作组，每_________个月召开联席会议。29.2联席会议决议需经至少_________家第三方机构代表签字确认方为有效。第三十条第三方退出机制30.1第三方提前终止服务需提前_________日书面通知，并完成工作交接。30.2交接期间产生的费用按原标准继续计收，直至新第三方正式履职。第三十一条附则31.1本修正条款与原协议具有同等法律效力，冲突之处以本修正条款为准。31.2本修正条款自三方签署之日起生效。合同签署页甲方（签字）：_________签署日期：_________年_________月_________日乙方（签字）：_________签署日期：_________年_________月______