《儿童硬膜外麻醉技术》课件

儿童硬膜外麻醉技术儿童硬膜外麻醉是小儿麻醉学中的重要技术，它能有效控制术中疼痛，减少全身麻醉药物用量，并可延续至术后提供良好的镇痛效果。由于儿童的解剖和生理特点与成人存在显著差异，掌握专门的儿童硬膜外麻醉技术对于保障手术安全、提高麻醉质量至关重要。目录1基础理论包括解剖学基础、生理学基础以及儿童与成人在脊柱、硬膜外腔和各系统功能上的差异，为安全有效地实施儿童硬膜外麻醉奠定理论基础。2临床应用详细介绍儿童硬膜外麻醉的适应症、禁忌症、麻醉前准备、设备药物选择、穿刺技术、效果评估和麻醉维持等实践环节。并发症与处理1.引言儿童硬膜外麻醉的重要性儿童硬膜外麻醉作为区域麻醉的重要组成部分，能够显著减少全身麻醉药物用量，降低术中应激反应，提供更稳定的血流动力学状态，减少术后镇痛药物需求，促进早期康复。历史发展儿童硬膜外麻醉技术从20世纪初开始发展，经历了从简单单次注射到连续硬膜外麻醉，再到现代的超声引导技术的演变。随着专用设备和安全措施的完善，儿童硬膜外麻醉已成为小儿外科手术中不可或缺的麻醉方法。2.解剖学基础脊髓终末新生儿脊髓终末位于L3水平，随年龄增长逐渐上移，至成人位于L1-L2水平，这影响了安全穿刺平面的选择。硬膜外腔儿童硬膜外腔相对狭小，脂肪组织较少且松散，使局麻药扩散更广，所需剂量相对减少。脊柱弯曲儿童脊柱生理弯曲不明显，腰椎前凸不显著，影响穿刺体位和技术选择。2.1脊柱发育1新生儿期脊柱呈C形弯曲，几乎没有生理弯曲。椎板和椎体尚未完全骨化，椎间隙相对宽大，便于穿刺但增加穿破硬脊膜的风险。2婴儿期随着头部抬起，颈椎开始出现前凸，约3-4个月颈椎前凸形成。椎体和椎板骨化继续进行，但骨化中心尚未完全融合。3幼儿期随着行走能力发展，腰椎前凸开始形成，约3-4岁时基本形成。脊柱正常生理弯曲逐渐建立，但仍不如成人明显。4儿童期至青春期脊柱不断生长发育，骨化逐渐完成，生理弯曲最终定型。至青春期末，脊柱解剖结构基本接近成人。2.2硬膜外腔解剖硬膜外腔结构儿童硬膜外腔位于硬脊膜与椎管壁之间，内含脂肪、结缔组织和丰富的静脉丛。与成人相比，儿童硬膜外腔相对狭小，脂肪组织较疏松且含量较少。间隙特点儿童硬膜外间隙组织较为松散，有利于药物扩散，使得局部麻醉药可以迅速向头侧和尾侧扩散，阻滞范围更广。这也导致儿童所需的局麻药剂量按体重计算比成人低。年龄差异随着年龄增长，硬膜外腔逐渐增大，脂肪组织增多并变得更加致密，静脉丛也更加发达。这些变化直接影响硬膜外麻醉的难度、剂量需求和药物分布。2.3神经分布脊神经根儿童脊神经根较细，髓鞘发育不完全，使神经对局麻药更敏感。1神经节段分布儿童脊髓节段与相应椎体的对应关系随年龄变化，影响阻滞范围。2自主神经系统交感神经系统发育不完善，硬膜外麻醉导致的心血管反应可能更明显。3髓鞘发育髓鞘在出生后逐渐发育完善，影响局麻药的作用效果和持续时间。43.生理学基础1心血管系统交感神经发育不完全，硬膜外麻醉可能导致更显著的血压下降2呼吸系统胸椎硬膜外麻醉可能影响肋间肌功能，需密切监测呼吸功能3代谢系统肝肾功能发育不完全，局麻药代谢清除速度较慢，毒性风险增加4神经系统中枢神经系统对局麻药敏感性增高，更易出现中枢毒性反应3.1心血管系统70-190心率（次/分）新生儿心率基础值高，变异性大，对硬膜外麻醉引起的交感神经阻滞反应更敏感60-105收缩压（mmHg）新生儿和婴幼儿血压较低，交感神经阻滞可能导致明显血压下降85-90心输出量（％）儿童心输出量依赖心率而非每搏输出量，硬膜外麻醉导致的心动过缓可显著影响心输出量60-80血容量（ml/kg）儿童循环血容量相对较大，但绝对量小，对出血和血管扩张耐受性差3.2呼吸系统解剖特点儿童气道狭小，胸廓柔软，横膈肌是主要呼吸肌。高位硬膜外麻醉可能阻滞肋间肌，使呼吸更依赖横膈肌，增加呼吸困难风险。生理特点儿童氧耗量高（6-8ml/kg/min），功能残气量低，呼吸储备小。呼吸抑制可迅速导致缺氧，硬膜外麻醉时需密切监测呼吸功能。肺功能儿童胸壁顺应性高，但肺顺应性低，肺泡表面张力大。麻醉中保持正常的呼吸功能对维持氧合至关重要。麻醉注意点避免使用大剂量镇静药，防止呼吸抑制；高位胸段硬膜外麻醉时应谨慎评估呼吸功能；必要时给予氧气支持。3.3代谢系统肝脏代谢新生儿和婴儿肝酶系统发育不完全，药物代谢能力有限。局部麻醉药的代谢清除率较低，半衰期延长，可能导致药物蓄积和毒性反应风险增加。肾脏排泄儿童肾小球滤过率和肾小管分泌功能尚未完全发育，药物排泄延迟。硬膜外应用的局麻药及其代谢产物的排泄可能受到影响，需调整给药间隔。蛋白结合婴幼儿血浆蛋白质含量较低，α1-酸性糖蛋白减少，导致局麻药游离浓度增高。这增加了全身吸收后的毒性风险，临床上应相应减少局麻药剂量。血脑屏障儿童血脑屏障发育不完善，渗透性增高，局麻药更易通过血脑屏障进入中枢神经系统，增加中枢神经系统毒性风险。4.适应症疼痛管理需求需要良好术中和术后镇痛的手术，如腹部、胸部和下肢大手术。硬膜外麻醉可提供持续、有效的镇痛，减少全身麻醉药物用量和术后阿片类药物需求。减少应激反应对于高风险患儿，如早产儿、新生儿或存在心肺功能不全的患儿，硬膜外麻醉可减轻手术应激反应，维持更稳定的血流动力学状态。特殊病理状态某些特殊疾病患儿，如肌肉病变、恶性高热易感性或需要早期苏醒评估神经功能的患儿，硬膜外麻醉可减少全身麻醉药物用量。术后快速康复促进术后早期活动、减少术后呼吸道并发症、加速胃肠功能恢复的手术，硬膜外麻醉是理想的辅助麻醉方式。4.1腹部手术腹部手术是儿童硬膜外麻醉的重要适应症，包括开腹手术和腹腔镜手术。对于胃肠道手术、肝胆手术、脾切除术、肾脏手术等各类腹部手术，硬膜外麻醉可有效阻断手术刺激引起的应激反应。腰段硬膜外麻醉可阻断T6-L1节段，覆盖腹部大部分手术范围。对于上腹部手术，可考虑低胸段硬膜外麻醉以获得更好的镇痛效果。硬膜外镇痛还可显著促进术后胃肠功能恢复，减少肠麻痹发生率。4.2下肢手术骨科矫形手术髋关节手术骨折固定足部手术血管手术下肢手术是儿童硬膜外麻醉的典型适应症，特别是持续时间较长的复杂手术。腰段硬膜外麻醉对于髋关节以下的手术提供了优异的麻醉和镇痛效果，阻断范围通常需要覆盖T10-S5节段。对于骨科矫形手术如髋关节成形术、足部畸形矫正和长骨骨折修复，硬膜外麻醉不仅能提供手术所需的肌肉松弛，还可减少术后疼痛，促进早期功能恢复和康复训练。硬膜外镇痛还有助于预防术后慢性疼痛的发生。4.3胸部手术胸腔镜手术胸腔镜下肺叶切除、纵隔肿瘤切除等微创手术，胸段硬膜外麻醉可显著减轻术中牵拉刺激和术后疼痛，改善术后肺功能。胸壁畸形矫正如漏斗胸、鸡胸等胸壁畸形矫正手术，硬膜外麻醉可提供优异的术中和术后镇痛，减少呼吸抑制，促进早期咳嗽和深呼吸。食管手术先天性食管闭锁、气管食管瘘修补等手术，胸段硬膜外麻醉可减少全身麻醉药物用量，降低术后呼吸道并发症风险。5.禁忌症绝对禁忌症患儿或家长拒绝穿刺部位感染未纠正的低血容量休克凝血功能障碍严重的解剖畸形影响定位相对禁忌症轻度凝血功能异常神经系统疾病穿刺部位远端感染中枢神经系统畸形严重的心脏功能不全手术时间极短5.1绝对禁忌症1患儿或家长拒绝缺乏有效沟通或知情同意是绝对禁忌症。医生应充分尊重患儿及家长的意愿，不应强行实施硬膜外麻醉。如遇到疑虑，应耐心解释，但最终决定权在患方。2穿刺部位感染穿刺部位的局部感染或脓肿会增加硬膜外腔感染和脓肿形成的风险。穿刺针经过感染区域可将病原体带入脊髓腔，导致硬膜外脓肿或脑膜炎等严重并发症。3未纠正的低血容量休克硬膜外麻醉引起的交感神经阻滞可导致血管扩张和血压下降，对已有低血容量休克的患儿，会加重血流动力学不稳定，增加组织灌注不足的风险。4严重凝血功能障碍包括血小板计数低于50×10^9/L、PT或APTT延长超过正常值上限的1.5倍、近期服用抗凝药物等，增加硬膜外血肿的风险，可导致不可逆的神经损伤。5.2相对禁忌症轻度凝血功能异常血小板计数在50-100×10^9/L之间，或凝血功能轻度异常的患儿，应根据手术紧急程度和预期获益进行个体化评估。必要时可在血小板输注后进行穿刺。神经系统疾病已存在的周围神经病变或进行性中枢神经系统疾病患儿，硬膜外麻醉可能掩盖症状或被误认为是并发症。这类患儿应谨慎评估风险与获益。穿刺部位远端感染穿刺部位远端的感染（如背部其他区域），理论上有引起播散性感染的风险，但实际风险较低。可考虑抗生素覆盖下进行。脊柱解剖异常脊柱侧弯、先天性脊柱畸形或既往脊柱手术史的患儿，硬膜外穿刺可能技术难度增加，但在有经验的麻醉医师操作下，或在超声引导下仍可尝试。6.麻醉前准备1术前访视全面评估患儿的一般状况、既往史和现病史，特别关注有无凝血功能障碍、神经系统疾病或脊柱畸形，并解释麻醉方案获取知情同意。2实验室检查根据患儿情况选择必要的检查，如凝血功能、血常规等，评估有无禁忌症。对有解剖异常的患儿，可考虑预先进行影像学检查。3设备准备根据患儿年龄和体重准备适合的穿刺针、导管和局麻药，检查所有设备的完整性和有效性，准备应急药物和设备。4患儿准备根据患儿年龄选择适当的术前用药进行镇静，确保静脉通路通畅，建立基本监护，准备合适的体位和固定方法。6.1术前访视病史采集详细询问患儿的既往史，特别关注是否有凝血功能障碍、过敏史、神经系统疾病或脊柱畸形。了解之前麻醉经历，评估家族史中是否有麻醉相关并发症。体格检查重点检查穿刺部位皮肤情况，有无感染或皮肤病变；检查脊柱有无畸形、侧弯或既往手术痕迹；评估患儿的整体状态和合作程度。沟通与解释向家长和适龄患儿解释硬膜外麻醉的目的、过程、预期效果和可能的风险。使用年龄适宜的语言和图片辅助解释，缓解患儿焦虑，取得家长的配合和同意。6.2实验室检查检查项目临床意义参考值注意事项血常规评估血小板数量≥100×10^9/L低于50×10^9/L为绝对禁忌症凝血功能评估凝血功能PT/APTT在正常范围延长超过正常值1.5倍为禁忌症肝功能评估肝脏合成功能白蛋白、凝血因子正常影响药物代谢和蛋白结合肾功能评估药物清除能力肌酐、尿素氮正常可能需调整局麻药剂量电解质评估电解质平衡钾、钠、钙在正常范围电解质紊乱可增加局麻药毒性脊柱影像学评估脊柱结构无明显异常对疑有脊柱畸形者考虑6.3知情同意1程序说明用简单明了的语言向家长和适龄患儿解释硬膜外麻醉的操作步骤、预期效果和可能的不适感。强调硬膜外麻醉作为辅助麻醉方式的优势，如减少全麻药物用量、提供术后镇痛等。2风险告知诚实告知可能的并发症及其发生率，包括常见的如穿刺疼痛、一过性低血压，到罕见但严重的如硬膜外血肿、感染、神经损伤等。解释每种并发症的表现和处理措施。3沟通技巧针对不同年龄患儿和家长选择适当的沟通方式。对年幼患儿可使用图片、玩具模型辅助说明；对年长儿可直接参与讨论。避免医学术语，使用通俗易懂的语言。4获取同意给予家长充分时间思考和提问，耐心解答疑虑。明确告知家长有权拒绝，不会影响医疗质量。签署书面知情同意书，并记录口头沟通的主要内容。7.麻醉设备和药物儿童硬膜外麻醉需要特殊设计的设备和精确计算的药物剂量。穿刺针应选择适合儿童体型的型号，通常小于成人使用的型号，以减少创伤和并发症风险。硬膜外导管需选择适当长度和柔韧度，便于精确放置和固定。局部麻醉药的选择需考虑起效时间、作用持续时间和毒性风险，常用药物包括利多卡因、布比卡因和罗哌卡因等。药物浓度和剂量需根据患儿年龄、体重和手术类型进行个体化调整，以保证安全有效。7.1穿刺针儿童硬膜外穿刺针应选择合适的型号，一般比成人小1-2号。针尖设计上，Tuohy针最为常用，其钝圆的针尖和侧孔设计有助于减少硬脊膜穿破风险。针长也应根据患儿体型选择，通常新生儿和婴儿可选择5cm长的针，年长儿可选择8cm。特殊设计的带刻度的儿科穿刺针有助于控制穿刺深度，降低并发症风险。7.2导管导管规格硬膜外导管通常选用24G至20G不等，取决于患儿年龄和体型。新生儿和婴儿通常使用24G或22G导管，年长儿可使用22G或20G导管。导管材质应柔软且有足够的强度，以减少血管损伤和导管打结的风险。插入深度导管插入长度应个体化，通常不超过3-4cm。过深插入增加单侧阻滞、血管或硬脊膜穿破风险；而太浅可能导致导管脱出。对于新生儿和婴儿，建议插入深度控制在2-3cm；年长儿可考虑3-4cm。导管固定导管固定极为重要，尤其对于活动度大的儿童。透明敷贴是首选固定方式，可观察穿刺点情况。建议在背部形成一个导管环后再向侧面或头侧固定，降低导管脱出风险。特殊固定装置如导管锁可提高安全性。7.3局部麻醉药药物名称常用浓度起效时间作用持续时间最大安全剂量利多卡因1-1.5%5-15分钟60-120分钟5mg/kg布比卡因0.125-0.25%15-30分钟120-240分钟2.5mg/kg罗哌卡因0.1-0.2%10-20分钟100-180分钟3mg/kg左布比卡因0.125-0.25%15-25分钟120-240分钟2.5mg/kg7.4辅助药物阿片类药物芬太尼（1-2μg/kg）或舒芬太尼（0.3-0.5μg/kg）常添加到局麻药中增强镇痛效果。阿片类药物通过与脊髓后角的μ受体结合发挥作用，但需注意呼吸抑制风险，尤其是在婴幼儿。α2受体激动剂氯胺酮（0.5-1mg/kg）和右美托咪定（1-2μg/kg）可作为辅助药物与局麻药联合使用，延长镇痛时间，减少局麻药用量。这些药物与阿片类药物有协同作用，但可能导致镇静和血压变化。血管收缩剂肾上腺素（2.5-5μg/ml）添加到局麻药中可减缓药物吸收，延长作用时间，降低全身毒性风险。但应注意儿童对肾上腺素敏感，可能引起心率增快和血压波动。碳酸氢钠碳酸氢钠可调节局麻药pH值，加速药物起效。一般按1:10比例添加（1ml8.4%碳酸氢钠加入10ml局麻药）。特别适用于需快速起效的急诊手术，但会降低药物稳定性。8.穿刺技术患儿体位准备根据年龄选择侧卧位或坐位，确保脊柱充分弯曲，暴露椎间隙。侧卧位时保持肩膀和髋部垂直于床面；坐位时前倾身体，展平腰背。穿刺部位选择根据手术部位确定穿刺节段，常选L3-4或L4-5椎间隙，避开脊髓终末。识别解剖标志，包括髂嵴连线（对应L4-5）和肩胛下角连线（对应T7）。消毒铺巾严格无菌操作，采用碘伏或氯己定消毒穿刺区域三次，由中心向四周扩展，铺无菌洞巾。操作者戴无菌手套，佩戴口罩和帽子。局部麻醉使用1%利多卡因对皮肤和皮下组织进行局部浸润麻醉，减少穿刺疼痛。尤其对年长儿，减轻疼痛可提高配合度，降低穿刺难度。硬膜外穿刺选择适当大小的Tuohy针，缓慢穿刺，感受组织阻力变化。经过皮肤、皮下组织、棘上/棘间韧带、黄韧带，最终到达硬膜外腔，出现阻力消失感。8.1体位侧卧位侧卧位是最常用的体位，特别适合全麻下或不合作的儿童。患儿侧卧，髋部和膝关节屈曲，头部稍向前屈，使脊柱呈"虾米状"弯曲。助手应维持患儿在这一姿势，确保肩膀和髋部保持垂直于床面。坐位坐位适合清醒或轻度镇静的年长儿，优点是正中线更容易辨认，脑脊液压力较高，有助于确认硬膜穿破。患儿坐于床缘，双脚支撑，身体略前倾，双臂抱膝或由助手扶持，脊柱充分前屈。俯卧位俯卧位较少使用，主要适用于尾椎段穿刺。患儿俯卧，腹部垫一薄垫，使腰椎稍前凸。该体位可能增加呼吸困难和腹压，影响麻醉平面，一般不作为首选。8.2穿刺部位1胸段穿刺主要用于胸部和上腹部手术2腰段穿刺最常用，适合下腹部和下肢手术3尾椎穿刺适用于会阴部手术和新生儿腰段穿刺是最常用的部位，通常选择L3-4或L4-5椎间隙。这一区域硬膜外腔相对宽敞，椎板间隙大，且位于脊髓终末以下，安全性高。定位时可通过髂嵴连线（对应L4水平）作为标志。胸段穿刺技术难度较大，安全窗较窄，主要用于胸部或上腹部手术。常选择T7-8或T8-9椎间隙，可通过肩胛下角连线（约对应T7）定位。胸段穿刺需经验丰富的麻醉医师操作，更需谨慎判断阻力变化。尾椎穿刺适用于会阴部手术，特别是新生儿和婴儿。通过尾椎裂孔接近骶管，解剖标志为尾骨尖与两侧骶角形成的三角区。尾椎穿刺相对安全，但药物分布不均匀，不易精确控制麻醉平面。8.3穿刺方法中线法中线法是最常用的硬膜外穿刺方法。操作者通过触摸定位棘突间隙，穿刺针垂直于皮肤或稍向头侧倾斜穿入。针依次穿过皮肤、皮下组织、棘上韧带、棘间韧带、黄韧带，最终到达硬膜外腔。中线法的优点是路径短，解剖标志明确，适合多数儿童，特别是肥胖患儿。缺点是需要良好的患儿配合或充分镇静，且穿刺针需精确定位于棘突间隙。旁正中线法旁正中线法起点在棘突旁约1-1.5cm处，穿刺针以约15°角朝向中线和头侧方向进针。针依次穿过皮肤、皮下组织、竖脊肌、黄韧带，最终到达硬膜外腔。这种方法绕过了棘突间韧带，特别适合棘突间隙狭窄或不能充分前屈的患儿。旁正中线法的优点是不受棘突间隙狭窄的限制，在脊柱畸形患儿中成功率较高。缺点是路径较长，硬脊膜穿破和血管穿刺风险略高，神经根损伤风险增加。8.4阻力消失法基本原理阻力消失法是识别硬膜外腔的经典方法，基于穿过具有高阻力的黄韧带后进入低阻力的硬膜外腔时，针推进阻力突然减小的感觉。这种触觉反馈是确认针尖位置的主要依据。操作技术麻醉医师一手固定穿刺针，另一手持续施加恒定压力推进针芯或注射器柱塞。当针尖穿过黄韧带进入硬膜外腔时，会感到突然的阻力消失或"脱落感"。儿童的硬膜外腔组织较松散，这种感觉可能不如成人明显。年龄差异新生儿和婴幼儿的黄韧带薄而软，阻力消失感可能不明显；且硬膜外腔狭小，阻力消失到穿破硬脊膜的距离很短。因此需要更为敏感的触觉和更加缓慢的操作，以准确定位硬膜外腔。安全注意为避免过度穿刺，应采用微进技术，每次推进不超过1mm，同时不断评估阻力变化。一旦感到阻力消失，立即停止推进，固定针位，进行负压吸引试验确认针尖位置。8.5导管置入导管深度儿童硬膜外导管插入深度通常不超过3-4cm。过深可增加单侧阻滞、进入血管或导管打结风险；过浅则可能导致导管脱出。新生儿和婴儿建议深度为2-3cm，年长儿可考虑3-4cm。导管方向导管通常沿头侧方向插入，以覆盖目标节段。腰部穿刺向头侧置入可实现腹部或胸部麻醉；而向尾侧置入则适用于骨盆和下肢手术。胸段穿刺一般推荐头侧置入。导管固定导管固定对儿童尤为重要，应采用透明敷贴，便于观察穿刺点。在背部形成一个导管环后再向侧面或头侧固定，可降低导管脱出风险。对活动度大的儿童，可考虑隧道技术增强固定。导管测试导管置入后需进行负压吸引检查，排除鲜血或脑脊液回流；随后注入试验剂量（含肾上腺素的局麻药）评估是否进入血管或蛛网膜下腔，确认安全后再给予全量药物。9.麻醉效果评估感觉阻滞评估对于清醒或轻度镇静的年长儿，可使用冰块或酒精棉球检测温度感觉，确定阻滞范围。从阻滞中心向外测试，直到患儿能清楚感知冷刺激，标记阻滞上下界限。运动阻滞评估观察肢体自主活动能力或对疼痛刺激的运动反应。对年长儿可使用改良Bromage评分评估下肢运动阻滞程度，从0（无阻滞）到3（完全阻滞）。交感神经阻滞评估观察皮温变化、出汗消失和血管扩张情况。使用温度探头监测阻滞区域皮温升高，或观察皮肤血管充盈。密切监测心率和血压变化，评估交感神经阻滞效果。9.1感觉阻滞评估冷热觉测试对于能配合的儿童（通常≥5岁），使用冰块或酒精棉球沿躯干从无阻滞区域向可能阻滞区域移动，询问何时感觉不同。这种方法简单有效，对儿童刺激小，易于接受。针刺觉测试对年长儿（≥7岁）可使用钝针轻刺皮肤，从阻滞外区域向中心移动，确定感觉消失的边界。针刺应轻柔，避免造成伤害或恐惧。这种方法较冷热觉更精确，但可能增加患儿焦虑。情绪和行为观察对婴幼儿或全麻下患儿，主要依靠情绪和行为反应评估。观察对手术刺激的血流动力学变化（心率、血压升高）、体动和面部表情变化，判断阻滞是否充分。内分泌和代谢反应在复杂手术中，可监测应激激素水平（如皮质醇、肾上腺素）和代谢指标（如血糖、乳酸）变化，评估硬膜外麻醉对应激反应的抑制效果，但临床实用性有限。9.2运动阻滞评估Bromage评分临床表现适用年龄临床意义0级能自由抬高伸直腿，完全屈膝≥3岁无运动阻滞1级能屈膝，但不能抬高伸直腿≥3岁轻度运动阻滞2级不能屈膝，但能活动足部≥3岁中度运动阻滞3级完全不能活动下肢和足部≥3岁完全运动阻滞自主活动评分观察自发活动和对刺激的反应＜3岁适用于婴幼儿肌张力评估触诊肌肉紧张度和对被动活动的抵抗全年龄段辅助评估方法10.麻醉维持持续输注通过微量注射泵持续给药，维持稳定的阻滞效果。1定时追加根据药物作用时间和手术进展，定时追加局麻药。2监测评估密切监测阻滞效果和生命体征，及时发现不足或并发症。3调整剂量根据监测结果个体化调整药物种类、浓度和剂量。410.1药物剂量布比卡因剂量(mg/kg)罗哌卡因剂量(mg/kg)儿童硬膜外麻醉的局麻药剂量需根据年龄和体重个体化调整。新生儿对局麻药更敏感，需使用较低浓度和剂量。随着年龄增长，单位体重剂量逐渐增加，但应严格控制在安全范围内。硬膜外持续输注速率通常为0.2-0.4mg/kg/h（布比卡因）或0.3-0.5mg/kg/h（罗哌卡因）。新生儿和婴儿应选择低限，青少年可接近高限。注意监测累积剂量，避免局麻药蓄积和全身毒性。10.2追加给药追加时机根据局麻药类型确定追加时机：利多卡因约60-90分钟，布比卡因约120-180分钟，罗哌卡因约100-150分钟。也可根据临床表现如疼痛评分上升、阻滞平面下降或血流动力学参数变化决定追加时机。追加剂量追加剂量通常为首次剂量的50-75%。如0.25%布比卡因的追加剂量约为0.5-0.75mg/kg。剂量应根据患儿年龄、体重和先前阻滞效果个体化调整，注意控制累积剂量在安全范围内。追加方法先测试导管通畅性，缓慢注射试验剂量（含肾上腺素的局麻药），观察5分钟无异常后分次给予全剂量。每次注射间隔3-5分钟，密切观察患儿反应和生命体征变化，发现异常立即停止。注意事项追加给药前重新评估患儿状态和导管位置；严格计算累积剂量，避免超过安全限值；确保有急救设备和药物随时可用；对长时间手术考虑降低局麻药浓度，减少运动阻滞。10.3监测1基本生命体征持续监测心率、血压、呼吸和氧饱和度。儿童对硬膜外麻醉引起的交感神经阻滞反应更敏感，可能出现血压下降和心率减慢。尤其对新生儿和婴儿，应设置合适的报警限值，密切观察血流动力学变化。2阻滞效果定期评估阻滞高度和深度，包括感觉阻滞平面和运动阻滞程度。过高的阻滞可能影响呼吸功能，尤其是胸段硬膜外麻醉；过低则不能提供充分的手术镇痛。3体温监测硬膜外麻醉可能引起体温调节紊乱，导致低体温，尤其在新生儿和婴儿中更为明显。应使用温毯和加温液体，保持手术室适宜温度，定期监测核心温度。4并发症观察密切观察可能的并发症症状，如局麻药毒性反应（嘴唇麻木、耳鸣、烦躁、惊厥）、全脊麻（呼吸抑制、意识障碍）、硬膜外血肿（进行性感觉运动障碍）等，发现异常立即处理。11.术后镇痛硬膜外持续镇痛术后继续通过硬膜外导管给予局麻药和辅助药物，是儿童术后镇痛的优选方法。通常使用低浓度的布比卡因（0.1-0.125%）或罗哌卡因（0.1-0.2%），联合小剂量阿片类药物如芬太尼（1-2μg/ml）。输注速率根据年龄调整：新生儿和婴儿0.1-0.2ml/kg/h，幼儿0.2-0.3ml/kg/h，学龄儿童0.3-0.4ml/kg/h。关注累积毒性风险，根据疼痛评分动态调整速率。评估与管理使用年龄适宜的疼痛评分工具，如FLACC量表（≤7岁）或数字评分量表（>7岁）。定期评估疼痛程度、阻滞范围和不良反应，如低血压、运动阻滞、尿潴留等。密切监测导管位置和穿刺点情况，观察有无感染或导管移位迹象。术后通常保留导管2-3天，根据手术类型和镇痛需求可适当延长或缩短。拔管前逐渐减少输注速率，避免反跳痛。11.1镇痛方案手术类型推荐方案药物配方注意事项腹部手术胸腰段硬膜外持续输注0.1%布比卡因+1μg/ml芬太尼监测肠蠕动和排尿功能胸部手术胸段硬膜外持续输注0.1%罗哌卡因+0.5μg/ml舒芬太尼密切监测呼吸功能下肢骨科手术腰段硬膜外持续输注或PCEA0.125%布比卡因+2μg/ml芬太尼避免过度运动阻滞影响康复会阴部手术低腰段或尾椎硬膜外输注0.15%罗哌卡因±阿片类药物监测排尿功能日间手术单次硬膜外注射+口服镇痛0.2%罗哌卡因单次注射确保出院前疼痛控制良好新生儿手术低浓度局麻药持续输注0.0625%布比卡因避免阿片类药物，密切监测11.2患儿自控镇痛（PCEA）适用人群PCEA主要适用于年龄≥6岁、认知能力足以理解操作的儿童，或由家长/护理人员代为操作的年幼患儿。对于需要精确镇痛控制的复杂手术（如脊柱侧弯矫正术、髋关节重建术）特别有价值。参数设置背景输注速率通常设为0.1-0.3ml/kg/h；自控按需剂量为0.05-0.1ml/kg；锁定时间为15-30分钟；4小时限量不超过总剂量的66%。参数应根据患儿年龄、体重和手术类型个体化调整。药物配方常用配方为0.0625-0.125%布比卡因或0.1-0.2%罗哌卡因，可联合1-2μg/ml芬太尼或0.3-0.5μg/ml舒芬太尼。药物浓度应权衡镇痛效果与运动阻滞风险，尽量选择低浓度高容量策略。监测与管理使用年龄适宜的疼痛评分工具定期评估，监测不良反应如恶心呕吐、嗜睡、运动阻滞等。观察自控按压次数，频繁按压可能提示镇痛不足，需调整背景输注；而极少按压可能表明背景输注已足够。12.并发症及处理穿刺困难硬膜穿破血管穿刺局麻药毒性血压下降导管问题感染神经损伤儿童硬膜外麻醉的并发症总体发生率低于成人，但由于解剖和生理特点的差异，某些并发症如硬膜穿破和血管穿刺的风险相对增高。穿刺困难是最常见的问题，尤其在婴幼儿中。及时识别和处理并发症对于确保患儿安全至关重要。大多数并发症如穿刺困难、血管穿刺和轻度血压下降是暂时性的，经适当处理后无长期后果。严重并发症如硬膜外血肿、硬膜外脓肿和永久性神经损伤极为罕见，但需警惕并做好预防措施。12.1穿刺相关并发症穿刺困难儿童，特别是婴幼儿的解剖标志不明显，加上患儿可能不配合，增加了穿刺难度。对于多次穿刺失败的情况，应考虑更换穿刺方法（如中线法转为旁正中线法）、更换操作者或考虑超声引导。避免在同一椎间隙多次穿刺，以降低损伤风险。血管穿刺儿童硬膜外腔血管丰富，血管穿刺发生率约为3-5%。表现为回抽见鲜红色血液或试验剂量后出现心率增快（>10次/分）。处理方法包括退针重新定位，或选择其他椎间隙。若大量抽吸血液，应推迟手术，密切观察有无硬膜外血肿征象。穿刺疼痛和恐惧尤其对年长儿，穿刺疼痛和恐惧可能导致不配合，影响操作。建议术前充分沟通，使用EMLA乳膏进行局部表面麻醉，必要时给予适当镇静。穿刺时动作轻柔，语言安抚，有助于减轻患儿恐惧感。12.2局麻药毒性反应1早期症状舌部麻木、口周麻木、金属味、耳鸣、视觉异常2中期症状烦躁、意识混乱、肌肉抽搐、构音障碍3晚期症状全身性惊厥、意识丧失、呼吸抑制、心律失常4心血管毒性心肌抑制、传导阻滞、血压骤降、心跳骤停儿童对局麻药毒性更敏感，尤其是新生儿和婴儿。预防措施包括严格计算药物剂量，分次缓慢注射，负压回抽试验，使用含肾上腺素的试验剂量（心率增快>10次/分提示血管内注射）。一旦出现局麻药毒性，立即停止给药，给予100%氧气，保持气道通畅。对于惊厥，可使用小剂量苯二氮卓类药物（如咪达唑仑0.1mg/kg）。严重毒性反应应使用脂肪乳剂：1.5ml/kg快速静注，随后0.25ml/kg/min持续静脉输注，同时进行心肺复苏。建立完善的应急预案，确保脂肪乳剂和复苏设备随时可用。12.3血压下降发生机制硬膜外麻醉导致交感神经阻滞，引起外周血管扩张和静脉回流减少。儿童交感神经系统尚未完全发育，血压下降主要由心排血量减少引起，而非外周血管阻力下降。危险因素高位阻滞（T5以上）、快速注药、大剂量局麻药、低血容量状态、合并使用血管扩张药物、药物分布不均等因素增加低血压风险。新生儿和婴儿风险更高。预防措施预防性液体负荷（10ml/kg晶体液）、缓慢分次注药、使用合适浓度和剂量的局麻药、避免高位阻滞、维持手术体位稳定、警惕合并用药影响。处理方法轻度血压下降（下降<20%）可观察或补充晶体液；中度血压下降给予血管活性药物如麻黄碱（0.5-1mg/kg）或肾上腺素（0.5-1μg/kg）；严重血压下降立即给予肾上腺素、抬高下肢、扩容并考虑心肺复苏。12.4全脊麻1发生原因由于意外穿破硬脊膜并将预定用于硬膜外腔的大剂量局麻药注入蛛网膜下腔造成。儿童脑脊液量相对较大（约4ml/kg，成人约2ml/kg），但由于蛛网膜下腔解剖狭小，药物迅速弥散至高位。2临床表现全脊麻的典型表现包括突发性低血压、心动过缓、呼吸抑制或停止、瞳孔散大、意识丧失和四肢完全运动阻滞。症状通常在注药后几分钟内迅速出现，是一种危及生命的紧急情况。3紧急处理立即停止手术操作，100%氧气面罩通气或气管插管机械通气；快速补液和使用血管活性药物（肾上腺素0.5-1μg/kg）治疗低血压；阿托品或异丙肾上腺素治疗心动过缓；必要时开始心肺复苏。4预后和随访全脊麻如及时发现并正确处理，一般无长期后遗症。药物效应消退后，通常可完全恢复。事后应详细记录整个过程，告知家长情况，并进行适当的心理支持和随访观察。12.5硬膜穿破发生原因儿童硬膜外腔相对狭小，硬脊膜薄而脆弱，使得穿破风险增加。新生儿和婴儿的硬膜外腔到硬脊膜的距离更短，硬膜穿破发生率为0.5-1%，高于成人。穿刺技术不熟练、反复穿刺和患儿不配合增加风险。识别方法硬膜穿破主要表现为穿刺针或导管抽吸见清亮脑脊液；试验剂量后出现完全脊麻表现（低血压、运动感觉完全阻滞）；或术后出现体位性头痛。儿童，尤其是婴幼儿可能无法描述头痛，表现为烦躁不安、拒食和易怒。即时处理一旦发现硬膜穿破，应立即拔出穿刺针，选择其他椎间隙重新穿刺，或考虑改变麻醉计划。如确需硬膜外麻醉，可考虑将导管放入蛛网膜下腔作为脊麻使用，但药物剂量需大幅减少（约为硬膜外剂量的1/10）。术后管理密切观察有无脑脊液漏相关并发症，如头痛、颈部僵硬或神经症状。对于头痛，给予卧床休息、充分补液、咖啡因和对症镇痛治疗。严重或持续头痛可考虑硬膜外血补术，但儿童中实施率低于成人。12.6硬膜外血肿1危险因素凝血功能障碍、抗凝药物使用、血管穿刺、穿刺困难反复操作、肝脏疾病影响凝血功能、先天性凝血因子缺乏等都增加硬膜外血肿风险。儿童中发生率极低（<0.01%），但后果严重。2临床表现典型症状为进行性感觉和运动障碍，超出预期的硬膜外阻滞范围和持续时间，伴有背痛和神经根性疼痛。症状可能被全麻或术后镇静掩盖，需高度警惕任何异常的神经症状。3诊断方法一旦怀疑，应立即进行磁共振成像（MRI）或计算机断层扫描（CT）检查确诊。MRI是首选检查方法，可清晰显示血肿位置、大小和对脊髓的压迫程度。早期诊断对预后至关重要。4治疗措施确诊后应立即请神经外科会诊，安排紧急手术减压。手术时机是预后的关键因素，症状出现后8小时内手术的患者预后最佳。同时给予大剂量皮质类固醇减轻水肿，密切监测神经功能恢复情况。12.7感染穿刺点感染表现为穿刺部位红肿、热痛、分泌物增多；轻度可表现为局部皮肤发红和触痛；严重可形成脓肿。治疗包括立即拔除导管，进行分泌物培养，给予抗生素治疗，必要时进行局部引流。硬膜外脓肿表现为发热、背痛、脊柱压痛，进行性神经功能障碍；血常规显示白细胞和C反应蛋白升高；MRI是诊断的金标准。治疗需紧急手术引流，联合广谱抗生素治疗，预后与早期诊断和治疗密切相关。脑膜炎通常继发于硬膜穿破，表现为高热、头痛、呕吐、颈强直和神经系统症状；脑脊液检查显示白细胞增多、蛋白升高和糖降低。治疗需立即给予静脉抗生素，同时对症支持治疗，必要时进行颅内压监测。12.8神经损伤直接创伤穿刺针或导管直接损伤神经根或脊髓，表现为穿刺时放射性疼痛、感觉异常或运动障碍。应立即停止操作，重新评估穿刺位置。1局麻药神经毒性局麻药过高浓度或意外鞘内注射可导致神经毒性，表现为持续性感觉或运动障碍。选择合适浓度和剂量的局麻药可以预防。2缺血性损伤血压过低引起脊髓血供不足，或硬膜外血肿/脓肿压迫引起继发性缺血损伤。维持适当血压和及时处理并发症是预防关键。3感染相关损伤硬膜外脓肿或脑膜炎可导致神经系统感染和炎症反应，引起继发性神经损伤。严格无菌操作和早期识别感染对预防至关重要。413.特殊情况的处理1特殊年龄组新生儿和早产儿硬膜外麻醉存在更高的技术难度和生理挑战，需由经验丰富的麻醉医师操作，并调整药物剂量和监测策略。老年儿童和青少年可能存在配合问题，需加强沟通和心理支持。2特殊疾病状态先天性心脏病、呼吸系统疾病、神经肌肉疾病和脊柱畸形的患儿需个体化评估和处理。这些疾病可能影响硬膜外麻醉的适应症、禁忌症、技术选择和药物剂量。3紧急情况对于急诊手术和创伤患儿，需权衡硬膜外麻醉的风险与获益，考虑凝血功能状态和血流动力学稳定性。对于不完全禁食的患儿，应评估误吸风险和气道保护需求。4难以管理的疼痛对于常规硬膜外镇痛效果不佳的复杂情况，如慢性疼痛患儿、阿片类药物耐受者，可考虑调整药物配方，添加辅助药物如氯胺酮、右美托咪定等，或结合其他镇痛技术。13.1新生儿和婴儿解剖特点新生儿和婴儿的脊髓终末位于L3水平（成人为L1），增加了脊髓损伤风险；硬膜外腔相对狭小，组织疏松，药物弥散更广；脂肪组织少，血管丰富，增加全身吸收和毒性风险。生理特点心血管系统储备有限，对交感神经阻滞和血管扩张更敏感；呼吸系统功能余量小，对呼吸抑制耐受性差；肝肾功能发育不完全，药物代谢清除延迟；中枢神经系统对局麻药更敏感。技术调整优选尾椎入路（尤其对≤6个月婴儿），降低脊髓损伤风险；使用更小号穿刺针（22-24G）和导管（24G）；导管插入深度限制在2-3cm；采用超声引导提高成功率和安全性。药物调整局麻药剂量降低25-30%；优选罗哌卡因等心脏毒性低的局麻药；避免或谨慎使用阿片类辅助药物；持续输注速率降低（0.1-0.2ml/kg/h）；密切监测累积剂量和毒性征象。13.2先天性心脏病患儿青紫型心脏病如法洛四联症、大动脉转位等患儿，硬膜外麻醉可能导致体循环阻力下降，加重右-左分流，增加低氧血症风险。处理原则包括避免高位阻滞，预防低血压，保持容量适当充盈，准备使用血管收缩药物维持体循环阻力。非青紫型心脏病如房间隔缺损、室间隔缺损患儿，硬膜外麻醉导致的外周血管阻力下降可减少左-右分流，改善血流动力学。但要防止过度血压下降，避免冠脉灌注不足。需密切监测血氧饱和度和血流动力学参数。单心室生理如三尖瓣闭锁、单心室患儿，阻滞性疼痛可能有利于减轻肺血管阻力，但需谨慎控制体循环阻力。这类患儿对心排血量降低极为敏感，应避免过度阻滞，维持容量状态，确保心率稳定，并随时准备使用血管活性药物。13.3神经系统疾