入院护理评估

入院护理评估演讲人：日期：生命体征评估病史与健康信息身体系统评估心理社会评估疼痛与不适评估目录CONTENTS风险评估日常生活能力环境与安全护理计划制定目录CONTENTS01生命体征评估口测、腋测、肛测等，其中腋测是常用的方法。体温的测量方法根据患者的具体情况，可每4-6小时测量一次。体温的测量频次01020304成人正常体温为36-37℃，超过37.5℃为发热。体温的正常范围对于高热患者应物理降温，并及时报告医生。异常体温的护理体温监测脉搏与呼吸频率脉搏的正常范围成人正常脉搏为60-100次/分钟。02040301脉搏与呼吸的测量方法通过触摸患者的桡动脉或颈动脉来测量脉搏，通过观察患者的胸廓起伏来计数呼吸频率。呼吸频率的正常范围成人正常呼吸频率为16-20次/分钟。异常脉搏与呼吸的处理对于脉搏过快、过缓、节律异常或呼吸频率异常的患者，应及时报告医生并处理。血压的测量方法使用血压计进行测量，通常选择上臂作为测量部位。异常血压的处理对于血压过高或过低的患者，应及时报告医生并采取相应的护理措施。血压的测量注意事项测量前应让患者安静休息，避免剧烈运动或情绪激动；测量时应保持上臂与心脏在同一水平线上；多次测量应取平均值。血压的正常范围成人正常收缩压为90-140mmHg，舒张压为60-90mmHg。血压测量02病史与健康信息包括发病时间、地点、起病缓急、病因或诱因、主要症状、伴随症状、病情演变及诊疗经过等。如患者的主诉、症状感受、生活习惯、心理状况等。如体征、实验室检查、影像学检查等结果。包括过敏史、用药史、当前用药情况及效果等。现病史采集发病情况主观资料客观资料药物治疗情况既往病史记录既往患病情况患者曾经确诊过的疾病、住院史、手术史、外伤史等。既往预防接种情况预防接种的种类、时间、反应等。既往过敏史对药物、食物、环境等过敏的情况。慢性病管理情况慢性病名称、病程、治疗方案及效果等。家族成员健康状况家族成员的疾病史、健康状况及寿命等。家族遗传病史家族中是否有遗传性疾病，如血友病、遗传性肿瘤等。家族传染病史家族中是否有传染病史，如肝炎、结核病等。家族特殊病史如家族精神病史、神经病史等。家族病史调查03身体系统评估意识状态评估清醒程度判断患者是否清醒，对周围环境、人物、时间等的定向力。语言表达评估患者的语言表达和理解能力，能否正确表达自身意愿和需求。思维能力评估患者的思维逻辑、注意力、记忆力等，有无思维混乱、反应迟钝等现象。皮肤颜色观察患者皮肤颜色是否正常，有无苍白、潮红、黄疸、色素沉着等。皮肤完整性检查01皮肤弹性评估患者皮肤弹性，有无水肿、脱水、老化等现象。02皮肤温度检查患者皮肤温度是否适宜，有无过高或过低现象。03皮肤伤口检查患者皮肤是否有伤口、破损、瘢痕等，了解其范围和程度。04活动能力评估肌肉力量评估患者肌肉力量，包括四肢、腰部等关键部位，有无肌无力、肌肉萎缩等现象。活动范围评估患者关节活动范围，有无关节僵硬、畸形等现象。行走能力评估患者行走能力，包括步态、平衡等，有无行走不稳、跌倒风险。协调能力评估患者手、眼、肢体等部位的协调能力，有无不协调现象。04心理社会评估焦虑与抑郁观察患者是否有焦虑、抑郁等情绪问题，了解其程度和持续时间。情绪状态观察情绪波动评估患者情绪是否稳定，是否存在易怒、暴躁等情绪波动。恐惧与紧张了解患者是否存在恐惧、紧张等情绪反应，以及对何种情况或场景最为敏感。认知功能评估意识状态评估患者的意识状态，包括清醒、嗜睡、意识模糊等。02040301记忆力评估患者的记忆力，包括短期记忆和长期记忆，了解其记忆能力和遗忘情况。定向力测试患者对时间、地点、人物等信息的定向能力，以判断其认知功能。注意力测试患者的注意力是否集中，能否有效进行信息处理和决策。了解患者家庭成员的支持情况，包括经济支持、精神支持和照顾等。评估患者能够利用的社会资源，如朋友、社区组织、医疗机构等。调查患者的人际关系状况，包括与亲友、同事、邻居等的交往情况。评估患者对社会环境的适应能力，包括工作、学习、社交等方面的能力。社会支持系统调查家庭支持社会资源人际关系社会适应能力05疼痛与不适评估疼痛程度量化视觉模拟评分法（VAS）通过一条直线，患者将自身疼痛程度标记在直线上，评估疼痛程度。数字评分法（NRS）面部表情疼痛量表用0-10的数字表示疼痛程度，0表示无痛，10表示最痛。通过面部表情的变化来评估疼痛程度。123疼痛部位评估患者疼痛的性质，如刺痛、钝痛、烧灼痛、压榨性疼痛等。疼痛性质疼痛持续时间了解患者疼痛的持续时间，是持续性还是阵发性，以及发作频率。明确患者疼痛的具体部位，如头痛、胸痛、腹痛等。疼痛部位与性质如冷敷、热敷、按摩、针灸等物理方法缓解疼痛。非药物镇痛通过放松、深呼吸、冥想等方法缓解疼痛。心理干预01020304使用止痛药、抗炎药等缓解疼痛。药物镇痛在疼痛出现前采取措施，如术前镇痛，以降低疼痛程度。预防性镇痛疼痛缓解措施06风险评估病史询问了解患者既往是否有跌倒病史，以及跌倒发生的原因和伤害程度。药物使用评估评估患者使用的药物是否增加跌倒风险，如镇静剂、安眠药、利尿剂等。平衡功能测试评估患者的平衡能力，如单脚站立、行走测试等。环境因素评估评估患者居住环境的安全性，如地面是否湿滑、是否有障碍物等。跌倒风险筛查压疮风险评估皮肤状况检查观察患者皮肤是否出现红肿、压痕、水疱等压疮早期症状。翻身频率评估评估患者自主翻身的能力，以及翻身频率是否足够避免压疮。压迫部位评估评估患者身体受压部位的状况，如骶尾部、髋部、肩胛部等。压疮风险因素评估评估患者是否存在导致压疮的风险因素，如营养不良、长期卧床等。膳食摄入评估评估患者饮食摄入量是否满足机体需求，包括蛋白质、热量等。体重监测定期监测患者体重，评估其营养状况是否适宜。实验室检查通过血液生化指标等实验室检查，评估患者的营养状况。营养风险筛查工具应用采用NRS2002等营养风险筛查工具，对患者进行营养风险评估。营养风险评价07日常生活能力能否自行摄取食物，包括使用餐具、咀嚼、吞咽等。能否独立完成洗脸、刷牙、梳头、剃须等日常洗漱活动。能否自行穿衣、脱衣、选择衣物等。能否自我控制排便与排尿，以及便后自我清洁。自理能力评估进食洗漱穿着排便与排尿活动与移动能力行走步态是否稳定，是否需要辅助工具。02040301上下楼梯能否独立上下楼梯，是否需要扶助。转移能否在不同位置之间自由转移，如从床到轮椅、从轮椅到厕所等。平衡能力评估患者站立和行走时的平衡能力，以及预防跌倒的措施。排泄功能评估排尿排尿频率、排尿量、排尿困难程度及尿液性质。排便排便频率、排便量、排便困难程度及粪便性质。失禁情况是否存在大小便失禁，及其程度和对生活的影响。评估方法通过询问患者、观察排便排尿过程及检查相关部位来确定排泄功能。08环境与安全床位安全设置床位稳定性确保床架稳固，床脚无松动或损坏，床轮锁紧。床垫与床单床边防护床垫软硬适中，床单平整、干燥、无皱褶，预防压疮和跌倒。安装合适的床栏或护栏，防止患者坠床。123辅助设备检查医疗设备确保医疗设备（如氧气装置、吸引装置、心电监护仪等）完好，处于备用状态。辅助用具轮椅、拐杖、助行器等辅助用具应放在患者方便取用的地方，确保其安全性。呼叫器与电话确保呼叫器与电话处于完好状态，随时可以与医护人员联系。呼叫器应设有紧急电话，如急救电话、保卫科电话等，方便随时呼救。紧急电话呼叫流程患者应了解紧急呼叫的流程，并在需要时及时呼救。患者床头应设有紧急呼叫器，并确保其能正常工作。紧急呼叫系统09护理计划制定病人身体状况评估包括生命体征、疼痛程度、身体功能等方面。病人心理状况评估识别病人的焦虑、抑郁等心理问题，以及对疾病和住院的认知。病人社会状况评估了解病人的家庭环境、社会支持、经济状况等。病人营养状况评估确定病人的饮食需求、营养状况和饮食禁忌。护理问题识别缓解病人疼痛、不适和焦虑，促进身体功能恢复。预防并发症、提高病人生活质量，促进病人自我护理能力的提升。通过预防措施减少潜在护理风险，如褥疮、感染等。提高病人及其家属对疾病、治疗、护理和康复的知识水平。护理目标设定短期目标长期目标预防性目标知识性目标家属参与鼓励家属