髂静脉支架的选择和支架定位

髂静脉支架的选择和支架定位介入治疗科曹文东1SHANXIACADEMYOFMEDICALSCIENCESSHANXIDAYIHOSPITAL髂静脉狭窄，包括Cockett综合症、PTS、肿瘤压迫等疾病。其中最主要的是Cockett综合症。髂静脉卡压综合征：髂动脉卡压髂静脉。髂静脉狭窄山西医学科学院山西大医院介入治疗科2山西医学科学院山西大医院介入治疗科SHANXIACADEMYOFMEDICALSCIENCESSHANXIDAYIHOSPITAL不对称性肿胀色素沉着静脉溃疡临床症状3山西医学科学院山西大医院介入治疗科SHANXIACADEMYOFMEDICALSCIENCESSHANXIDAYIHOSPITAL干预指征干预目的：缓解、改善下肢水肿、疼痛、静脉跛行、溃疡等症状，改善生活质量。预防下肢DVT治疗指征临床表现:C3以上，下肢肿痛、严重静脉曲张、色素沉着、溃疡

-------必备的条件影像学表现：

髂静脉狭窄>50%

侧枝血管大量开放4山西医学科学院山西大医院介入治疗科SHANXIACADEMYOFMEDICALSCIENCESSHANXIDAYIHOSPITAL治疗方法传统手术：病变段切除+原位血管移植术01介入手术：髂静脉球囊扩张+支架植入术025山西医学科学院山西大医院介入治疗科SHANXIACADEMYOFMEDICALSCIENCESSHANXIDAYIHOSPITAL治疗方法2014《慢性下肢静脉疾病诊断与治疗的中国专家共识》2014《CIRSEStandardsofPracticeGuidelinesonIliocavalStenting》非血栓性

髂压的治疗建议6山西医学科学院山西大医院介入治疗科SHANXIACADEMYOFMEDICALSCIENCESSHANXIDAYIHOSPITAL治疗方法《深静脉血栓形成的诊断与治疗指南（第2版）》《下肢深静脉血栓形成介入治疗规范的专家共识》血栓性

髂压的治疗建议7山西医学科学院山西大医院介入治疗科SHANXIACADEMYOFMEDICALSCIENCESSHANXIDAYIHOSPITAL治疗方式选择中：无论是非血栓性还是合并急性DVT的髂压，介入手术作为治疗首选，介入术中，不建议单纯球囊扩张。

动脉椎体钳夹的解剖位置，单纯球囊扩张并不能改变其特殊的解剖位置球囊扩张粘连带撕裂后的腔内悬浮，引发急性血栓

对于髂股静脉狭窄、闭塞单纯球囊扩张后，局部势必会再狭窄，故主张球扩后必需置入支架---卢瑟夫《血管外科学》第7版治疗方法8大家有疑问的，可以询问和交流可以互相讨论下，但要小声点9山西医学科学院山西大医院介入治疗科SHANXIACADEMYOFMEDICALSCIENCESSHANXIDAYIHOSPITAL支架选择10山西医学科学院山西大医院介入治疗科SHANXIACADEMYOFMEDICALSCIENCESSHANXIDAYIHOSPITAL支架选择激光雕刻型支架优势：

具有良好的定位性能和柔顺性能劣势：抗断裂能力不佳适合压迫点和开口的定位以巴德E-Luminexx为代表编织型支架优势：具有良好的柔顺性能和抗断裂性能劣势：定位不准、短缩、支撑力弱适合跨关节区以波科的Wallstent为代表11山西医学科学院山西大医院介入治疗科SHANXIACADEMYOFMEDICALSCIENCESSHANXIDAYIHOSPITAL支架定位方式单边支架植入:下腔开口的定位0.5-1cm2-3cm12山西医学科学院山西大医院介入治疗科SHANXIACADEMYOFMEDICALSCIENCESSHANXIDAYIHOSPITAL支架定位方式单边支架植入：过多突入下腔影响血流2-3cm2015年李晓强教授报道，单边支架进入IVC占7-10%，

导致对侧髂静脉血栓发生率为15%国外报道，单边支架突入下腔过多对侧血栓发生率为9%*2015中国静脉外科论坛JVascSurg:VenousandLymDis2014;2:253-913单边支架突入下腔过多可能存在其他的问题1.单边支架伸入并悬浮于下腔静脉内，受对侧血流长期冲刷，不稳固。2.单边支架贴壁不良，增加支架内血栓形成。（对吻支架，扩张相对充分，支架变形程度较少，贴壁程度更好，支架内血栓的发生减少）。

3.单边支架是否可能导致肠瘘？山西医学科学院山西大医院介入治疗科SHANXIACADEMYOFMEDICALSCIENCESSHANXIDAYIHOSPITAL支架定位方式14山西医学科学院山西大医院介入治疗科SHANXIACADEMYOFMEDICALSCIENCESSHANXIDAYIHOSPITAL支架定位方式专家共识和指南建议单边支架植入：控制突入下腔长度对于累及髂-下腔压迫，支架过病变突入下腔的长度问题，专家一致认为应根据支架的特性，保证支架对病变覆盖的情况下，控制突入下腔的长度，尽可能做到越少越好。2014CIRSEGuideline建议使用定位性能更佳的激光雕刻支架突入下腔~1cm，避免遮挡对侧的血流*2015中国静脉外科论坛AndreasH,et.alCIRSEStandardsofPracticeGuidelineonIliocavalStenting.CardiovascInterventRadiol(2014)37:889–897<1cm15山西医学科学院山西大医院介入治疗科SHANXIACADEMYOFMEDICALSCIENCESSHANXIDAYIHOSPITAL术前造影，可见左髂总静脉开口明显压迫，充盈缺损影响特征，伴随大量侧枝开放Atlas12*40mm球囊扩张球囊扩张后，弹性回缩明显E-Luminexx14*60mm支架植入后突入下腔0.5cm本中心经验：常规采用激光雕刻型支架，严格控制突入下腔0.5-1cm支架定位方式16一些特殊的压迫：髂总静脉开口处的狭窄；

双侧髂静脉均受到卡压；

下腔静脉受到卡压；

左侧髂静脉汇入下腔静脉时角度过大。山西医学科学院山西大医院介入治疗科SHANXIACADEMYOFMEDICALSCIENCESSHANXIDAYIHOSPITAL支架定位方式17山西医学科学院山西大医院介入治疗科SHANXIACADEMYOFMEDICALSCIENCESSHANXIDAYIHOSPITAL病例女性，58岁，左下肢DVT介入溶栓后发现左下肢髂静脉卡压闭塞，球扩后，由于病变位于分叉处，置入12-10E-luminexx一枚，过病变突入下腔0.5CM，并12-4球囊后扩，依然可见对对侧的遮盖18山西医学科学院山西大医院介入治疗科SHANXIACADEMYOFMEDICALSCIENCESSHANXIDAYIHOSPITALSidebyside人字形X-Cross对吻支架植入对吻支架定位方式19山西医学科学院山西大医院介入治疗科SHANXIACADEMYOFMEDICALSCIENCESSHANXIDAYIHOSPITAL对吻支架植入组合倒Y形-入开窗对吻支架定位方式20山西医学科学院山西大医院介入治疗科SHANXIACADEMYOFMEDICALSCIENCESSHANXIDAYIHOSPITAL对吻支架植入静脉压力低、流速慢避免对侧支架遮盖形成乱流，降低血栓风险对吻支架定位方式21Kissing指征：髂总静脉开口处的狭窄；

双侧髂静脉均受到卡压；

下腔静脉受到卡压；

左侧髂静脉汇入下腔静脉时角度过大。山西医学科学院山西大医院介入治疗科SHANXIACADEMYOFMEDICALSCIENCESSHANXIDAYIHOSPITAL对吻支架定位方式22对吻支架选择

不改变血流方向，很少产生“涡流”及“乱流”。

对吻方式中，我们推荐：Sidebyside。

Sidebyside人字形国外报道背靠背的“人”字形Kissing的通畅率最高，在介入干预率最低(PeterMDJVascSurg2010;51:1457-66)

山西医学科学院山西大医院介入治疗科SHANXIACADEMYOFMEDICALSCIENCESSHANXIDAYIHOSPITAL对吻支架定位方式23如何保证“人”字形Kissing：1.双侧股静脉穿刺，预置加硬导丝；2.选择激光雕刻开环支架，避免支架相互滑动3.支架平齐，不能交叉；4.支架伸入下腔静脉内小于3cm；5.同时释放。山西医学科学院山西大医院介入治疗科SHANXIACADEMYOFMEDICALSCIENCESSHANXIDAYIHOSPITAL对吻支架定位方式24山西医学科学院山西大医院介入治疗科SHANXIACADEMYOFMEDICALSCIENCESSHANXIDAYIHOSPITAL女，59岁，Cockett综合症患者。症状：左下肢肿胀伴色素沉着。造影：左腰升静脉扩张。治疗:球扩后，两侧分别植入巴德12-80支架各一枚（“对吻释放”）。病例一25男，57岁，Cockett综合征患者。症状：左下肢色素沉着并溃疡形成。造影：左髂静脉闭塞，骶前静脉丛、腰升静脉扩张。治疗：球扩后，双侧均植入巴德12-100支架一枚（“对吻释放”）72天后溃疡愈合，色素变浅。病例二26山西医学科学院山西大医院介入治疗科SHANXIACADEMYOFMEDICALSCIENCESSHANXIDAYIHOSPITAL女，42岁，Cockett综合症患者。症状：左下肢浅静脉重度曲张。造影：左腰升静脉、骶前静脉丛扩张。治疗:球扩后，左侧植入巴德12-100支架，右侧植入巴德14-80一枚（“对吻释放”）。病例三27山西医学科学院山西大医院介入治疗科SHANXIACADEMYOFMEDICALSCIENCESSHANXIDAYIHOSPITAL女性，47岁，左下肢DVT入院，介入溶栓48小时后满意，左髂总静脉起始部卡压病例428山西医学科学院山西大医院介入治疗科SHANXIACADEMYOFMEDICALSCIENCESSHANXIDAYIHOSPITAL置入14-10、12-10E-LUMINEXX对吻病例429山西医学科学院山西大医院介入治疗科SHANXIACADEMYOFMEDICALSCIENCESSHANXIDAYIHOSPITAL0度、45度、90度造影，造影剂无滞留，双侧流速一致，看不同角度支架形态病例430山西医学科学院山西大医院介入治疗科SHANXIACADEMYOFMEDICALSCIENCESSHANXIDAYIHOSPITAL下腔静脉、双髂静脉、双股静脉PTS，下肢症状重，溃疡不愈病例531山西医学科学院山西大医院介入治疗科SHANXIACADEMYOFMEDICALSCIENCESSHANXIDAYIHOSPITAL以股静脉粗大侧枝为流入道，开通双髂及下腔静脉病例532山西医学科学院山西大医院介入治疗科SHANXIACADEMYOFMEDICALSCIENCESSHANXIDAYIHOSPITAL对吻植入e.luminexx支架，血流恢复通畅术后患者症状明显改善，溃疡愈合病例533山西医学科学院山西大医院介入治疗科SHANXIACADEMYOFMEDICALSCIENCESSHANXIDAYIHOSPITAL

2012-05至2016-03，我中心121例髂静脉狭窄（包括Cockett、PTS、肿瘤压迫等），髂静脉支架植入145枚。其中“对吻支架”植入24人，共48枚。表1：部分髂静脉支架的使用统计资料34山西医学科学院山西大医院血管介入外科SHANXIACADEMYOFMEDICALSCIENCESSHANXIDAYIHOSPITAL表2：临床症状及体征资料35山西医学科学院山西大医院介入治疗科SHANXIACADEMYOFMEDICALSCIENCESSHANXIDAYIHOSPITAL治疗方法第一步第二步第三步所有患者均经足背静脉注射造影剂行下肢深静脉顺行造影造影发现左髂总静脉显示不清或大量侧支形成，加做左髂静脉造影，明确诊断；

测量髂静脉的病变的两端压力差和狭窄程度。开通狭窄或闭塞段，球囊扩张。如有弹性回缩或残留狭窄,置入支架；术后常规予抗凝、患肢穿循序减压弹力袜等治疗。髂静脉支架治疗流程第四步36SHANXIACADEMYOFMEDICALSCIENCESSHANXIDAYIHOSPITAL术前及术后测量病变两端压力差及患肢周径变化；

术前后据CEAP分类法中临床分级（C）变化和静脉临床严重程度评分VCSS（venousclinicalseverityscore）

评价术后临床效果；术后3、6、12、24个月随访，摄片观察支架形态、位置，超声检查支架内血流及通畅情况。随访方法山西医学科学院山西大医院介入治疗科37山西医学科学院山西大医院血管介入外科SHANXIACADEMYOFMEDICALSCIENCESSHANXIDAYIHOSPITAL随访38SHANXIACADEMYOFMEDICALSCIENCESSHANXIDAYIHOSPITAL采用统计软件SPSS11.0，计数资料采用配对t检验，P＜0.05有统计学意义。统计方法山西医学科学院山西大医院介入治疗科39技术成功率100%；术后30天内未出现死亡、心脑血管意外、支架移位、断裂等重大并发症；支架植入前、后压力差明显降低、大、小腿周径差显著缩小。（见表3）SHANXIACADEMYOFMEDICALSCIENCESSHANXIDAYIHOSPITAL结果山西医学科学院山西大医院介入治疗科40SHANXIACADEMYOFMEDICALSCIENCESSHANXIDAYIHOSPITAL结果表3：支架植入前后压力差、大、小腿周径差比较支架植入前后压力差、大、小腿术前后周径比较，差异有统计学意义（P＜0.001）。山西医学科学院山西大医院介入治疗科41术后症状：对于髂静脉卡压综合症的病人，判断“CEAP分类和VCSS记分”均得以降级，肢体肿胀、曲张、色素沉着、慢性溃疡等均有改善。（见表4，5）SHANXIACADEMYOFMEDICALSCIENCESSHANXIDAYIHOSPITAL结果山西医学科学院山西大医院介入治疗科42SHANXIACADEMYOFMEDICALSCIENCESSHANXIDAYIHOSPITAL结果表4：支架植入前后CEAP临床分级分值比较支架植入前后CEAP临床分级分值比较，差异有统计学意义（P＜0.001）。山西医学科学院山西大医院介入治疗科43SHANXIACADEMYOFMEDICALSCIENCESSHANXIDAYIHOSPITAL结果表5：支架植入前后VCSS评分比较支架植入前后VCSS临床分级分值比较，差异有统计学意义（P＜0.001）。山西医学科学院山西大医院介入治疗科44山西医学科学院山西大医院介入治疗科SHANXIACADEMYOFMEDICALSCIENCESSHANXIDAYIHOSPITAL髂静脉支架3个月、6个月、9个月、12个月及24个月通畅率：100%、97.89%、93.68%、89.72%、84.21%.结果髂静脉支架通畅率45山西医学科学院山西大医院介入治疗科SHANXIACADEMYOFMEDICALSCIENCESSHANXIDAYIHOSPITAL

48枚对吻支架3个月、6个月、9个月、12个月通畅率，为100%结果对吻支架通畅率46髂静脉发病率及危害SHANXIACADEMYOFMEDICALSCIENCESSHANXIDAYIHOSPITAL讨论据最近国内外的资料显示：下肢静脉性疾病中髂静脉受压综合症（IVCS）的发病率高达15%-55.6％[1,2]。

国内外专家指出：近20多年来的研究证明：髂静脉疾病，不仅发病率高，而且是继发下肢静脉曲张、深静脉瓣膜关闭不全和DVT的主要原因[3,4,5]。[1].王祥魁,高涌.左髂静脉受压综合征介入治疗的临床分析[J].中华全科医学.2010,8(3):241-243.[2].LeeKM,ParkJK,LimSH,ChoKR,KimYH,CheongSH.May-Thurnersyndromefoundincidentallyafterleftfemoralcatheterizationinapediatricpatient.PediatrBloodCancer.2010Dec1;55(6):1191-4.[3].王嘉桔、赵文光、王琦等．再论Cockett综合征及对下肢主要静脉疾病的再认识［J］.中华普通外科杂志2006，21：903－905．[4].董国祥．应重视髂静脉压迫综合征的诊断和治疗［J］．中国血管外科杂志电子版2012，4：1-4．[5].AndreasH,et.alCIRSEStandardsofPracticeGuidelineonIliocavalStenting.

CardiovascInterventRadiol(2014)37:889–897山西医学科学院山西大医院介入治疗科47髂静脉支架优势山西医学科学院山西大医院介入治疗科SHANXIACADEMYOFMEDICALSCIENCESSHANXIDAYIHOSPITAL讨论大量的文献报道：

对于髂静脉阻塞性疾病，与外科手术、单纯球囊扩张术相比，髂静脉支架植入术是一种更安全、损伤更小、效果更确切的处理方法，可以作为首选的治疗方法。[9-12]

[9]RajuS.Bestmanagementoptionsforchroniciliacveinstenosisandocclusion.JVascSurg,2013,57:113-1169

[10]NeglenP,HollisKC,OlivierJ,etal.Stentingofthevenousout-flowinchronicvenousdisease:long-termstent-relatedoutcome,clinical,andhemodynamicresult.JVascSurg,2007,46:979-990.

[11]邓美香，金泳海，倪才方等.植入支架治疗恶性肿瘤压迫致髂静脉狭窄14例［J］.介入放射学杂志，2014，23：118-121.

[12]RajuS,TackettPJr,NeglenP.Reinterventionsfornonocclusiveilio-femoralvenousstentmalfunctions.JVascSurg,2009,49:511-518.48山西医学科学院山西大医院介入治疗科SHANXIACADEMYOFMEDICALSCIENCESSHANXIDAYIHOSPITAL支架通畅率讨论国内研究：多组资料的长期随访证明，髂静脉支架植入后，远期通畅率在90%以上。[14-15]国外研究：

Mewissen等[16]：221例髂静脉卡压，99例植入支架，术后1年通畅率74%；Raffini等[17]：髂静脉支架植入l12例，2年通畅率为69%；［14］薛冠华，张纪蔚,等，髂静脉受压综合征的支架治疗［J］.中国血管外科杂志:电子版，2014，6：19-22.

[15]李晓强，桑鸿飞,戎建杰,等，介入治疗髂静脉狭窄的远期疗效观察［J］.中国血管外科杂志:2012，2：20-23.

[16]MewissenMW,SeabrookGR,